.jpg)
ارتباط بین پره اکلامپسی یا مسمومیت بارداری با سطح مارکرهای اندازه گیری شده در پروتکل های غربالگری
گردآوری شده توسط :
گروه تحقیقاتی آزمایشگاه نیلو
آخرین به روز رسانی:
1400/05/22
ارتباط بین پره اکلامپسی با سطح مارکرهای اندازه گیری شده در پروتکل های غربالگری
پره اکلامپسی:
پره اکلامپسی یکی از شایعترین اختلالات دوران بارداری است که طبق داده های رفرنس های خارجی و بر حسب نوع معیارهای مورد استفاده برای تشخیص، حدود 2 تا 4 درصد بارداری ها را درگیر می کند.
پره اکلامپسی شامل فشار خون بالا و پروتئینوری است که اغلب پس از بیست هفتگی بروز می کند. در گذشته بروز ادم یکی از شاخص های تشخیصی برای پره اکلامپسی به شمار می رفت اما با توجه به شیوع فراوان ادم در بارداری ها در حال حاضر تنها فشار خون بالا و پروتئینوری به عنوان معیارهای تشخیصی به کار می روند.
اکلامپسی در یک درصد بیماران مبتلاء به پره اکلامپسی رخ می دهد و شامل تشنج و غش به علاوه شاخص های ذکر شده در بالا است. فشار خون بالا در پره اکلامپسی عبارت است از فشارخون سیستولیک بیش از 140 میلی متر جیوه و یا فشار خون دیاستولیک بیش از 90 میلی متر جیوه در زنانی که پیش از بارداری نرموتنسیو بوده اند. تشخیص این وضعیت مستلزم دو اندازه گیری چنین فشار خونی به فاصله حداقل شش ساعت از یکدیگر است.
پروتئینوری عبارت است از دفع پروتئین ادرار بیش از 300 میلی گرم طی بیست و چهار ساعت. ادرار 24 ساعته تست قطعی تشخیص پروتئینوری است. در صورتی که جمع آوری ادرار بیست و چهار ساعته ممکن نباشد، غلظت حداقل 30 میلی گرم در دسی لیتر (حداقل یک مثبت به روی نوار ادراری) در دو نمونه به فاصله حداقل شش ساعت از یکدیگر را می توان مورد استفاده قرار داد.
پره اکلامپسی را می توان به دو صورت خفیف (mild) و شدید ((severe طبقه بندی کرد. پره اکلامپسی شدید شامل موارد زیر است:
1) فشار خون سیستولیک بیش از 160 میلی متر جیوه و یا فشار خون دیاستولیک بیش از 110 میلی متر جیوه در دو اندازه گیری مجزا در حالت خوابیده به فاصله حداقل شش ساعت از یکدیگر.
2) پروتئینوری شدید شامل دفع 5 گرم یا بیشتر پروتئین در بیست و چهار ساعت.
پروتئینوری شدید گاهی توأم با اولیگوری، اختلالات بینایی، ادم ریوی یا سیانوز، درد شکمی اپیگاستریک یا درد کوآدران بالای راست، اختلال فعالیت کبدی، ترومبوسایتوپنی یا IUGR (Intra Uterine Growth Retardation) است.
در پره اکلامپسی خفیف، فشار خون بالا و پروتئینوری وجود دارد اما نه به اندازه پره اکلامپسی شدید و بیمار هیچ علامتی از اختلال فعالیت ارگانی نشان نمی دهد.
در صورتی که فشار خون بالا توأم با پروتئینوری نباشد، فشار خون بارداری (Pregnancy Induced Hypertension) مطرح خواهد بود.
غربالگری پره اکلامپسی
از سال ها پیش مطالعات متعددی بر روی ارتباط سطح مارکرهای ارزشمند اندازه گیری شده در تست کوآد مارکر (AFP، hCG،uE3 و(Inhibin A و اختلالات ناشی از بارداری انجام شده است. این مطالعات نشان داده اند که ارتباطی قابل توجه بین سطح این مارکرها و بروز پره اکلامپسی وجود دارد به گونه ای که این مارکرها علاوه بر احتمال سندرم داون می توانند احتمال بروز پره اکلامپسی را نیز پیش بینی کنند. این پیش بینی بر اساس MoM های اصلاح شده (Corrected multiple of median) این مارکرها صورت می پذیرد، بدین ترتیب که هر چه MoM های اصلاح شده hCG، Inhibin A و AFP بالاتر و MoM اصلاح شده استریول آزاد پایین تر باشد احتمال بروز پره اکلامپسی بیشتر است. بیشترین قدرت اثر این مارکرها در ابتدا مربوط به افزایش Inhibib A و سپس افزایش hCG می باشد وکمترین اثر مربوط به AFP می باشد. هنگامی که ضریب احتمال ((Likelihood ratio این مارکرها با ضریب احتمال وضعیت بالینی مادر (وزن، سن، بارداری دوقلو، نولیپار بودن، دیابت، سابقه پره اکلامپسی و ...) تلفیق شود، تا حدود 60% مادرانی که در آینده دچار پره اکلامپسی می شوند به صورت ریسک بالا (high risk) نشان داده خواهند شد.
سرانجام در اواسط سال 2004 میلادی پروفسور والد ((Wald، ابداع کننده تست های تریپل مارکر و کوآد مارکر، این روش غربالگری را به نام خود ثبت و شامل حق انحصار (patent) کرد.
درسالهای بعد این مطالعات پیگیری شد بطوریکه در سال 2008 مشخص شد که بین سطح پایین PAPP-A و پره اکلامپسی (نه با Free BhCG) همبستگی بالایی وجود دارد.
در مطالعه موریس و همکاران در سال 2008 مشخص شد که
- AFP با MoM بیشتر از 2 می تواند میزان شیوع پره اکلامپسی را 36/2 برابر افزایش دهد.
- hCG با MoM بیشتر از 2 می تواند میزان شیوع پره اکلامپسی را 45/2 برابر افزایش دهد.
- uE3 با MoM کمتر از 5/0 می تواند میزان شیوع پره اکلامپسی را 5/1 برابر افزایش دهد.
- DIA با MoM بیشتر از 8/2 می تواند میزان شیوع پره اکلامپسی را 5/19 برابر افزایش دهد.
در مطالعه دکتر کانگ و همکاران در سال 2008 مشخص شد که سه مارکر PAPP-A، DIA و hCG روی هم می توان قدرت تشخیص 40% با مثبت کاذب 5% برای تشخیص پره اکلامپسی داشته باشد. در مطالعه FASTER در سال 2005 هم مشخص شد که DIA به تنهایی قدرت تشخیص 17% و با مثبت کاذب 3% برای پره اکلامپسی دارد.
اگرچه 10% از کل موارد پره اکلامپسی در زیر 34 هفتگی رخ می دهد (early onset of preeclampsia)، اما همین موارد عامل 70% مرگ های دوران پره ناتال و 60% ناخوشی های شدید دوران نوزادی را تشکیل می دهد. بنابراین تشخیص به موقع آن که طی پروتکل های غربالگری امکان پذیر است می تواند به خوبی کنترل گردد.
اولسن و همکاران گزارش نمود که افزایش DIA، hCG و AFP می تواند 22 تا 28% موارد early onset of preeclampsia را افزایش دهد (با مثبت کاذب 5%). هرچند مطالعات متعدد نشان دهنده آن است که بهترین مارکر برای تشخیص early onset of preeclampsia کاهش PAPP-A و افزایش DIA می باشد.
امروزه با استفاده از مارکرهای PAPP-A در سه ماهه اول و مارکرهای کواد مارکر در سه ماهه دوم به اضافه مشخصات کلینیکی مادری (Maternal characteristic) مانند:
- سابقه قبلی و یا فامیلی از پره اکلامپسی
- دوقلویی
- افزایش فشار خون مزمن
می توان با قدرت تشخیص بالایی پره اکلامپسی را تشخیص داد.
و یا با استفاده از PAPP-A، فاکتور رشد جفتی (Placental growth factor = PlGF) و مشخصات کلینیکی مادری، اندکس ضربانی داپلر شریان رحمی (uterine artery Doppler pulsatility index) و میانگین فشار خون می توان بالای 90% early onset of preeclampsia را در سه ماهه اول بارداری تشخیص داد.
پره اکلامپسی:
پره اکلامپسی یکی از شایعترین اختلالات دوران بارداری است که طبق داده های رفرنس های خارجی و بر حسب نوع معیارهای مورد استفاده برای تشخیص، حدود 2 تا 4 درصد بارداری ها را درگیر می کند.
پره اکلامپسی شامل فشار خون بالا و پروتئینوری است که اغلب پس از بیست هفتگی بروز می کند. در گذشته بروز ادم یکی از شاخص های تشخیصی برای پره اکلامپسی به شمار می رفت اما با توجه به شیوع فراوان ادم در بارداری ها در حال حاضر تنها فشار خون بالا و پروتئینوری به عنوان معیارهای تشخیصی به کار می روند.
اکلامپسی در یک درصد بیماران مبتلاء به پره اکلامپسی رخ می دهد و شامل تشنج و غش به علاوه شاخص های ذکر شده در بالا است. فشار خون بالا در پره اکلامپسی عبارت است از فشارخون سیستولیک بیش از 140 میلی متر جیوه و یا فشار خون دیاستولیک بیش از 90 میلی متر جیوه در زنانی که پیش از بارداری نرموتنسیو بوده اند. تشخیص این وضعیت مستلزم دو اندازه گیری چنین فشار خونی به فاصله حداقل شش ساعت از یکدیگر است.
پروتئینوری عبارت است از دفع پروتئین ادرار بیش از 300 میلی گرم طی بیست و چهار ساعت. ادرار 24 ساعته تست قطعی تشخیص پروتئینوری است. در صورتی که جمع آوری ادرار بیست و چهار ساعته ممکن نباشد، غلظت حداقل 30 میلی گرم در دسی لیتر (حداقل یک مثبت به روی نوار ادراری) در دو نمونه به فاصله حداقل شش ساعت از یکدیگر را می توان مورد استفاده قرار داد.
پره اکلامپسی را می توان به دو صورت خفیف (mild) و شدید ((severe طبقه بندی کرد. پره اکلامپسی شدید شامل موارد زیر است:
1) فشار خون سیستولیک بیش از 160 میلی متر جیوه و یا فشار خون دیاستولیک بیش از 110 میلی متر جیوه در دو اندازه گیری مجزا در حالت خوابیده به فاصله حداقل شش ساعت از یکدیگر.
2) پروتئینوری شدید شامل دفع 5 گرم یا بیشتر پروتئین در بیست و چهار ساعت.
پروتئینوری شدید گاهی توأم با اولیگوری، اختلالات بینایی، ادم ریوی یا سیانوز، درد شکمی اپیگاستریک یا درد کوآدران بالای راست، اختلال فعالیت کبدی، ترومبوسایتوپنی یا IUGR (Intra Uterine Growth Retardation) است.
در پره اکلامپسی خفیف، فشار خون بالا و پروتئینوری وجود دارد اما نه به اندازه پره اکلامپسی شدید و بیمار هیچ علامتی از اختلال فعالیت ارگانی نشان نمی دهد.
در صورتی که فشار خون بالا توأم با پروتئینوری نباشد، فشار خون بارداری (Pregnancy Induced Hypertension) مطرح خواهد بود.
غربالگری پره اکلامپسی
از سال ها پیش مطالعات متعددی بر روی ارتباط سطح مارکرهای ارزشمند اندازه گیری شده در تست کوآد مارکر (AFP، hCG،uE3 و(Inhibin A و اختلالات ناشی از بارداری انجام شده است. این مطالعات نشان داده اند که ارتباطی قابل توجه بین سطح این مارکرها و بروز پره اکلامپسی وجود دارد به گونه ای که این مارکرها علاوه بر احتمال سندرم داون می توانند احتمال بروز پره اکلامپسی را نیز پیش بینی کنند. این پیش بینی بر اساس MoM های اصلاح شده (Corrected multiple of median) این مارکرها صورت می پذیرد، بدین ترتیب که هر چه MoM های اصلاح شده hCG، Inhibin A و AFP بالاتر و MoM اصلاح شده استریول آزاد پایین تر باشد احتمال بروز پره اکلامپسی بیشتر است. بیشترین قدرت اثر این مارکرها در ابتدا مربوط به افزایش Inhibib A و سپس افزایش hCG می باشد وکمترین اثر مربوط به AFP می باشد. هنگامی که ضریب احتمال ((Likelihood ratio این مارکرها با ضریب احتمال وضعیت بالینی مادر (وزن، سن، بارداری دوقلو، نولیپار بودن، دیابت، سابقه پره اکلامپسی و ...) تلفیق شود، تا حدود 60% مادرانی که در آینده دچار پره اکلامپسی می شوند به صورت ریسک بالا (high risk) نشان داده خواهند شد.
سرانجام در اواسط سال 2004 میلادی پروفسور والد ((Wald، ابداع کننده تست های تریپل مارکر و کوآد مارکر، این روش غربالگری را به نام خود ثبت و شامل حق انحصار (patent) کرد.
درسالهای بعد این مطالعات پیگیری شد بطوریکه در سال 2008 مشخص شد که بین سطح پایین PAPP-A و پره اکلامپسی (نه با Free BhCG) همبستگی بالایی وجود دارد.
در مطالعه موریس و همکاران در سال 2008 مشخص شد که
- AFP با MoM بیشتر از 2 می تواند میزان شیوع پره اکلامپسی را 36/2 برابر افزایش دهد.
- hCG با MoM بیشتر از 2 می تواند میزان شیوع پره اکلامپسی را 45/2 برابر افزایش دهد.
- uE3 با MoM کمتر از 5/0 می تواند میزان شیوع پره اکلامپسی را 5/1 برابر افزایش دهد.
- DIA با MoM بیشتر از 8/2 می تواند میزان شیوع پره اکلامپسی را 5/19 برابر افزایش دهد.
در مطالعه دکتر کانگ و همکاران در سال 2008 مشخص شد که سه مارکر PAPP-A، DIA و hCG روی هم می توان قدرت تشخیص 40% با مثبت کاذب 5% برای تشخیص پره اکلامپسی داشته باشد. در مطالعه FASTER در سال 2005 هم مشخص شد که DIA به تنهایی قدرت تشخیص 17% و با مثبت کاذب 3% برای پره اکلامپسی دارد.
اگرچه 10% از کل موارد پره اکلامپسی در زیر 34 هفتگی رخ می دهد (early onset of preeclampsia)، اما همین موارد عامل 70% مرگ های دوران پره ناتال و 60% ناخوشی های شدید دوران نوزادی را تشکیل می دهد. بنابراین تشخیص به موقع آن که طی پروتکل های غربالگری امکان پذیر است می تواند به خوبی کنترل گردد.
اولسن و همکاران گزارش نمود که افزایش DIA، hCG و AFP می تواند 22 تا 28% موارد early onset of preeclampsia را افزایش دهد (با مثبت کاذب 5%). هرچند مطالعات متعدد نشان دهنده آن است که بهترین مارکر برای تشخیص early onset of preeclampsia کاهش PAPP-A و افزایش DIA می باشد.
امروزه با استفاده از مارکرهای PAPP-A در سه ماهه اول و مارکرهای کواد مارکر در سه ماهه دوم به اضافه مشخصات کلینیکی مادری (Maternal characteristic) مانند:
- سابقه قبلی و یا فامیلی از پره اکلامپسی
- دوقلویی
- افزایش فشار خون مزمن
می توان با قدرت تشخیص بالایی پره اکلامپسی را تشخیص داد.
و یا با استفاده از PAPP-A، فاکتور رشد جفتی (Placental growth factor = PlGF) و مشخصات کلینیکی مادری، اندکس ضربانی داپلر شریان رحمی (uterine artery Doppler pulsatility index) و میانگین فشار خون می توان بالای 90% early onset of preeclampsia را در سه ماهه اول بارداری تشخیص داد.
سایر مقالات
-
مدیریت زنان باردار با کاریوتایپ نرمال جنین و سطح پایین PAPP-A در خون -
مروری بر نکات جدید در مورد سافت مارکرهای سونوگرافی دوران بارداری -
مروری بر نکات جدید غربالگری دوران بارداری -
استریول غیر کونژوگه (unconjugated Estriol or uE3) و یا مارکر مرگ جنین -
تاثیر سن پدر بر روی افزایش ریسک سندرم داون -
موارد افزایش AFP در بارداری (بروز شده) -
غربالگری سه ماهه اول (بروز شده) -
راه اندازی تست cffDNA و یا NIPT در ایران تحت لیسانس کمپانی Premaitha انگلستان (بروز شده) -
آخرین پروتکل پیشنهادی غربالگری دوران پره ناتال برای اختلالات کروموزومی بر مبنای پروتکل Contingent NIPT (بروز شده) -
نکات مهم گایدلاین مشترک SOGC-CCMG - شماره 348، سپتامبر 2017
سوال: سلام وخسته نباشید ریسک مسمومیت بارداری من یک به ۳۰ هست آیا خطرناک تو هفته ۱۹ بارداری هستم . ممنونم جواب بدید