نکاتی در ارتباط با تست HbA1c و یا هموگلوبین گلیکوزیله

تست HbA1c  یا هموگلوبین گلیکوزیله یکی از اصلی‌ترین آزمایش‌ها برای پایش قند خون در طولانی‌مدت است. این تست با اندازه‌گیری مقدار گلوکز متصل به هموگلوبین در گلبول‌های قرمز، میانگین سطح قند خون طی ۲ تا ۳ ماه گذشته را نشان می‌دهد.
بالا بودن HbA1c می‌تواند نشان‌دهنده دیابت یا پیش‌دیابت باشد و در افراد مبتلا به دیابت برای پایش کنترل قند خون به‌کار می‌رود.
در کنترل متابولیکی و در بیماریزایی (پاتوژنز) عوارض دیابت، گلیکوزیله شدن پروتئین های بدن، نقش مهمی دارد و در نتیجه با کنترل سطح هموگلوبین گلیکوزیله، می توان این عوارض را کنترل و حتی از پیشرفت بسیاری از عوارض درازمدت بیماری، چه ضایعات ماکروواسکولار و چه ضایعات میکروواسکولار، پیشگیری نمود.
مثالی از گلیکوزیله شدن پروتئین های بدن عبارتند از: گلیکوزیله شدن مولکول LDL که سبب  افزایش سطح سرمی LDL و افزایش میزان رسوب آن روی جدار عروق می شود. همینطور گلیکوزیله شدن پروتئین کریستالین در عدسی چشم، باعث تجمع و در نهایت رسوب و کدورت عدسی چشم می شود که به آب مروارید قندی و یا sugar cataract معروف هست.
بین گلیکوزیله شدن پروتئین ها آلی بافتی و GHb همبستگی بالایی وجود دارد.

تعریف

• گلوکز موجود در پلاسما به آسانی وارد گلبولهای قرمز شده و می‌تواند به هموگلوبین، پروتئینی که در گلبول‌های قرمز باعث حمل اکسیژن می شود، متصل شود. 
• این فرایند که «گلیکاسیون» نام دارد، یک فرآیند غیرآنزیمی، کند، برگشت‌ناپذیر و متناسب با غلظت گلوکز خون در فاصله 120 روز عمر گلبول قرمز (life span) به هموگلوبین متصل می شود.
• HbA1c  نشان می‌دهد چند درصد از هموگلوبین با قند ترکیب شده است.
• با توجه به نیمه عمر واقعی گلبولهای قرمز (6-7 هفته) و نیمه عمر تئوریک آن (8-9 هفته)، بنابراین HbA1c نشانه ای از متوسط قند خون طی 6 الی 9 هفته گذشته می باشد.
• بنابراین تست نشانه ای از  میانگین قند خون طی ۲ تا ۳ ماه گذشته می باشد.

انواع مختلف هموگلوبین گلیکوزیله

هموگلوبین گلیکوزیله توتال (Total Glycated Hemoglobin) خودش چند نوع مختلف دارد که بر اساس نوع هموگلوبینی که گلوکز به آن متصل شده و محل اتصال، دسته‌بندی می‌شود. این هموگلوبین شارژ الکتریکی متفاوتی از هموگلوبین غیرقندی دارد.

انواع اصلی هموگلوبین گلیکوزیله

1. HbA1a

o شامل زیرگروه‌های HbA1a1  و HbA1a2  است.
o ترکیب:HbA1a1  هموگلوبین A  +  گلوکز-۶-فسفات
o ترکیب HbA1a2: هموگلوبین A + فروکتوز-۱,۶- بیس‌فسفات یا قند فسفری مشابه
o محل اتصال: به اسید آمینه والین در اتتهای زنجیره بتا هموگلوبین از طریق گلوکز فسفریله.
o مقدارش کم است و ارزش بالینی زیادی برای پایش قند خون ندارد.

2. HbA1b

o  ترکیب:  هموگلوبین A  + قند الکلی مانند مانیتول یا مشتقات قندی دیگر
o محل اتصال: به اسید آمینه والین در اتتهای زنجیره بتا هموگلوبین از طریق قند الکلی.
o سهم کمی در کل هموگلوبین گلیکوزیله دارد.

3. HbA1c

o مهم‌ترین و شایع‌ترین فرم هموگلوبین گلیکوزیله.
o ترکیب:  هموگلوبین A  +  گلوکز  (C₆H₁₂O₆)
o محل اتصال: به اسید آمینه والین در اتتهای زنجیره بتا هموگلوبین از طریق گلوکز.
o اهمیت بالینی: معیار اصلی برای تشخیص و پایش دیابت.

4. HbA2  و HbF  (فرم‌های طبیعی دیگر هموگلوبین)

o این‌ها هم ممکن است به میزان خیلی کم گلیکوزیله شوند، ولی در پایش دیابت نقشی ندارند.

محدوده نرمال

• غیر دیابتی‌ها:  کمتر از 5.7٪
• پره‌دیابت:  5.7 تا 6.4٪
• دیابت:   6.5٪ یا بیشتر (البته نیاز به تایید با تست های تشخیصی دیگر دارد)
• در افراد دیابتی معمولاً هدف درمان:
o بیشتر بزرگسالان: زیر 7٪
o سالمندان یا بیماران با بیماری‌های همراه: 7.5–8٪ (برای کاهش خطر افت قند)

تفاوت قند خون با هموگلوبین گلیکوزیله

تفاوت قند خون و هموگلوبین گلیکوزیله (HbA1c) را می‌توان هم از نظر ماهیت و هم از نظر کاربرد این‌طور خلاصه کرد:

4-1- از نظر ماهیت اندازه گیری

4-2- از نظر کاربرد کلینیکی

اهمیت اندازه گیری هموگلوبین گلیکوزیله

• این آزمایش ابزاری کلیدی برای تشخیص دیابت و پیش‌دیابت، و همچنین پایش مدیریت دیابت است.
• برخلاف تست قند خون لحظه‌ای (با دستگاه انگشتی)، که فقط یک تصویر لحظه‌ای از سطح قند می‌دهد، HbA1c  نمایی بلندمدت از کنترل قند خون ارائه می‌دهد.
• کنترل مناسب HbA1c نقش مهمی در کاهش خطر عوارض طولانی‌مدت دیابت مانند بیماری قلبی، کلیوی (نفروپاتی دیابتی)، رتینوپاتی و آسیب عصبی (نوروپاتی) دارد.

کاربرد

• تشخیص: سطح HbA1c می‌تواند مشخص کند که فرد دچار پیش‌دیابت یا دیابت است.
• غربالگری جمعیت های پرخطر: مثلاً افراد چاق، دارای سابقه خانوادگی دیابت، سندرم تخمدان پلی‌کیستیک، فشار خون بالا، یا سابقه دیابت بارداری.
• پایش: برای بررسی وضعیت کنترل قند خون در بیماران دیابتی و اصلاح برنامه درمانی استفاده می‌شود.
• بررسی تطابق نتایج قند خون روزانه بیمار با کنترل واقعی
مثلاً اگر بیمار گزارش قندهای خوب می‌دهد ولی HbA1c بالاست، احتمال خطا یا ناهماهنگی در اندازه‌گیری خانگی وجود دارد.

فرم های مختلف گزارش هموگلوبین گلیکوزیله

فرم‌های گزارش هموگلوبین گلیکوزیله (HbA1c) می‌توانند در آزمایشگاه‌ها به چند شکل مختلف ارائه شوند، بسته به استاندارد و سیستم اندازه‌گیری مورد استفاده قرار می گیرند. مهم‌ترین‌ها عبارتند از:

۱-۱-  بر حسب درصد  (%)

• شایع‌ترین روش گزارش در ایران و بسیاری از کشورها.
• نشان‌دهنده درصد هموگلوبین که به گلوکز متصل شده است.
• مثال:

• HbA1c = 6.5%   ← معیار تشخیص دیابت
• HbA1c = 7.2%   ← کنترل متوسط تا ضعیف قند خون

۲-۱-  بر حسب mmol/mol  (واحد IFCC)

• مورد استفاده در استانداردهای بین‌المللی جدید (International Federation of Clinical Chemistry).
• بیانگر تعداد میلی‌مول هموگلوبین گلیکوزیله در هر مول هموگلوبین.
• مثال : HbA1c = 48 mmol/mol ≈ 6.5%

۳-۱-  همراه با میانگین قند خون تخمینی  (estimated of Average Glucose = eAG)

• برخی آزمایشگاه‌ها علاوه برHbA1c، میانگین قند خون تقریبی را هم گزارش می‌کنند.
• eAG  به mg/dL  یا mmol/L نوشته می‌شود.
• مثال eAG ≈ 154 mg/dL←  HbA1c = 7%  

مزایا

• نیاز به ناشتا بودن ندارد.
• دید بلندمدت از کنترل قند می‌دهد، نه فقط یک لحظه خاص.
• برای ارزیابی اثربخشی درمان دیابت بسیار مفید است.

اندازه گیری هموگلوبین گلیکوزیله و یا HbA1c 

تفاوت اصلی این دو:

البته بسیاری از دانشمندان عقیده دارند، بدلیل آنکه هموگلوبین گلیکوزیله فرآیند گلیکوزیلاسیون تمام پروتئین ها را تحت پوشش قرار می دهد و از آنجائیکه روند گلیکوزیلاسیون نقش مهمی در عوارض دراز مدت دیابت دارد، بنابراین کنترل کردن سطح هموگلوبین گلیکوزیله توتال نقش مهم تری در کنترل دراز مدت دیابت دارد.

نکات عملی قبل از تست

• ناشتا بودن لازم نیست.
• اگر اخیراً خونریزی یا انتقال خون داشته‌اید، به آزمایشگاه اطلاع دهید.
• بهتر است همیشه در یک آزمایشگاه ثابت و با یک روش ثابت پیگیری کنید تا نوسان ناشی از تفاوت تجهیزات کمتر شود.

تفسیر بالینی

• پایش HbA1c به پزشکان کمک می‌کند تا اثربخشی برنامه‌های درمانی دیابت را ارزیابی کرده، در صورت نیاز تغییراتی در درمان ایجاد کنند و همچنین خطر بروز عوارض ناشی از دیابت را پیش‌بینی و مدیریت کنند.
• حدود هر 1٪ افزایش در سطح HbA1c  ≈  باعث افزایش میانگین قند خون به میزان ~ 28–29 mg/dL
مثلاً  سطح  HbA1c = 8٪  باشد ←  میانگین قند ≈ 183 mg/dL.
• برای بررسی تغییرات، معمولاً هر ۳ ماه یک بار تست تکرار می‌شود.

محدودیت‌ها و تداخل‌ها

مداخله‌کننده‌ها یا عوامل مؤثر بر نتیجه هموگلوبین گلیکوزیله (HbA1c) به سه دسته اصلی تقسیم می‌شوند:

۱-۱- عوامل وابسته به گلبول قرمز

چون HbA1c به طول عمر گلبول‌های قرمز وابسته است، هر شرایطی که این طول عمر را کوتاه یا بلند کند، نتیجه را تغییر می‌دهد:
• کم‌خونی‌های همولیتیک یا خونریزی شدید ←  کوتاه شدن عمر RBC  ←  در نتیجه افزایش کاذب HbA1c 
• خونریزی‌های حاد یا مزمن ←   تولید RBC جدید  افزایش یافته ←   در نتیجه کاهش کاذب HbA1c 
• کم‌خونی فقر آهن ←   افزایش عمر RBC  ←  در نتیجه افزایش کاذب HbA1c 
• ترانسفیوژن خون (انتقال خون) ←   مخلوط شدن  RBCهای جدید و قدیمی ←  در نتیجه نتایج تست غیرقابل اعتماد می شود.
• اسپلنکتومی ←  طول عمر بیشتر RBC  ←   در نتیجه افزایش کاذب HbA1c 
• هموگلوبینوپاتی ها (مانند: تالاسمی، هموگلوبین S، C، D  و E) ←  می‌توانند دقت این تست را تحت تأثیر قرار دهند (طبق گزارش مؤسسه ملی سلامت آمریکا - NIH). البته به متد آزمایش بستگی دارد و این تداخل در روش هایی که براساس شارژ الکتریکی هموگلوبین عمل می کنند دیده می شود.

۲-۱- عوامل آزمایشگاهی و بیوشیمیایی

• اختلالات کلیوی مزمن (اورمی) ←  در بیماران اورمیک، سطح هموگلوبین کاربامیله افزایش می یابد، در نتیجه در روش هایی که براساس شارژ الکتریکی هموگلوبین عمل می کنند، می تواند در تست هموگلوبین گلیکوزیله تداخل ایجاد کند و باعث افزایش کاذب هموگلوبین گلیکوزیله شود.
• هیپرتری‌گلیسریدمی شدید ←  تداخل نوری در روش‌های فتومتریک یا نوری
• هیپربیلی‌روبینمی شدید ←  کاهش کاذب در روش‌های نوری
• وجود مقادیر بالای الکل، ویتامین C یا E  ←  بسته به روش آزمایش، می‌توانند باعث کاهش یا افزایش کاذب شوند
• افزایش گلوکز شدید کوتاه‌مدت ←  اثر کمی بر HbA1c دارد (چون این تست میانگین طولانی‌مدت را نشان می‌دهد)
• نژاد و پیشینه قومی ←  می‌تواند عامل مؤثری باشد، چون برخی انواع هموگلوبین در گروه‌های خاص رایج‌تر هستند.

۳-۱- شرایط فیزیولوژیک

• بارداری ←  کوتاه شدن عمر RBC و افزایش گردش خون←   سبب کاهش کاذب HbA1c 

 نکته کلیدی:  اگر پزشک به تناقض بین HbA1c و قند خون روزانه یا FBS/OGTT مشکوک شود، باید به این عوامل مداخله‌گر توجه کند و گاهی از اندازه‌گیری قند فروکتوزامین یا Glycated Albumin  به جای HbA1c استفاده می‌شود.