3- گزارش یک کیس در پانل (Expanded Carrier Screening (ECS-280:

سن مراجعين:

خانم : 29 ساله و   آقا: 33 ساله

نوع ازدواج:  خویشاوندی (دختر عمو و پسر عمو)

زمان مراجعه: قبل از بارداري

سابقه بيماري در خانواده: مورد خاصي وجود ندارد.

قبل از اقدام به بارداری به مشاور ژنتیک مراجعه کرده و توسط مشاور پس از رسم شجره نامه پانل  Expanded Carrier Screening به روش NGS برای 280 بیماری نهفته ژنتیکی برای این زوج  درخواست می شود.

نتیجه: با حساسیت و ویژگی 97% موتاسیون پاتوژنیک مشترک در زوجین بصورت هتروزیگوت به شرح ذیل یافت شد:

‏One common variant defined as c.374G>A (located in chr 21(Ex5)) in CBS/CBSL gene with pathogenic effect was detected in the couple.

البته  آفا دارای یک موتاسیون پاتوژنیک /شبه پاتوژن دیگر به شرح ذیل بوده:

One variant defined as c.688G>َ (located in chr 12(Ex6)) in PAH gene with pathogenic/likely pathogenic effect was detected in the couple.

توضیح:

محصول ژن CBS/CBSL منجر به تولید آنزیمی به نام سیستاتیون بتا سنتاز می شود که در تبدیل هموسیستئین به سیستاتیونین (اولین مرحله در مسیر ترانس سولفوراسیون) نقش دارد.  

موتاسیون در این ژن منجر به ایجاد بیماری هموسیستئینوریا می شود.

بيماري هموسيستينوري يك بيماري متابوليك است كه عقب ماندگي ذهني، آتروفي عصب بينايي، سكته زودرس به دنبال افزایش استعداد به ترومبوز، در رفتگي لنز و تشنج از علائم باليني آن مي باشد.

رنگ عنبیه، پوست و موی بیمار ممکن است روشن تر از سایر اعضاء خانواده باشد. 

با وجودیکه عقب ماندگی ذهنی در بیماران شایع است، اما یافته ثابتی نیست و این موضوع احتمالاً نتیجه وجود یا عدم وجود بیماری ترومبوتیک یا عروقی در سیستم عصبی می‌باشد. 

در ۲۰٪ بیماران تشنج رخ می‌دهد. 

بسیاری از بیماران سکته مغزی یا فلج یک طرفه گذرا یا پایدار در اندامها دارند.  

در تعداد کمی از موارد دیستونی نیز گزارش گردیده است. 

بیماری عروقی در این نقص شامل گرفتاری خود عروق و افزایش تمایل به انعقاد خون می‌باشد. 

سکته قلبی، انسداد شرائین یا وریدهای محیطی، آمبولی ریه و در یک سوم بیماران، بیماری عروقی مغزی دیده می‌شود.

در صورت عدم انجام اين تست قبل از ازدواج يا قبل از بارداري به هيچ عنوان در حين بارداري اين بيماري قابل تشخيص نبود. نزدیک بینی، آتروفی عصب بینایی، آب مروارید یا کنده شدن شبکیه سایر اختلالات چشمی هستند. 

اما واريانت هاي غير مشترك در زوجين مشكلي ايجاد نخواهد كرد ولي توصيه به بررسي در بستگان انها ميشود.

با توجه به واريانت مشترك پاتوژنيك در ژن CBS/CBSL و احتمال ٢٥ درصدي ابتلا به هموسیستئینوریا  در  هر بارداري، می توان دو پیشنهاد برای بیمار انجام داد:

1-  می توان پیشنهاد بارداری به روش IVF و سپس انجام PGD را داد و طی آن فقط جنین سالم را منتقل نمود (هزینه بیشتر). 

2- اجازه بارداری به روش طبیعی می شود ولی باید تشخیص پیش از تولد (PreNatal Diagnosis = PND) برایش انجام شود (هزینه کمتر). 

بنابراین توصيه اكيد  جهت انجام cvs يا آمنيوسنتز و تشخيص پيش از تولد به جهت تعيين وضعيت جنين به جهت موتاسيون فوق مي شود.

اين بيماري مجوز سقط قانوني دارد.

این پیشنهاد با وجودیکه هزینه پایین تری دارد ولی از آنجائیکه اگر جنین مشکل دار باشد باید سقط شود برای بعضی از خانمها که یک احساس عاطفی با جنین برایشان ایجاد شده است یک تجربه بسیار سخت محسوب می شود.

نکته 1:
در این پانل بیماریهایی مورد ارزیابی قرار می گیرند که:
‏
-  فرکانس ناقلی آن حدود 1:100 و یا بیشتر باشد.‏

-  یک فنوتیپ مشخص و تعریف شده ای داشته باشد.‏

-  اثرات مضری (‏detrimental‏) بر روی کیفیت زندگی داشته باشند.‏

-  سبب ایجاد نقص های ادراکی  (‏cognitive‏) و یا جسمی نظیر عقب ماندگی های ذهنی، اختلالات شنوایی، اختلالات بینایی ، اختلالات پوستی ، اختلالات متابولیک و ... شوند.‏

-  نیاز به مداخلات پزشکی و یا جراحی داشته باشند.‏

-  شروع بیماری از ابتدای زندگی باشد.‏

-  شرایط غربالگری باید طوری باشد که بیماری در دوران پری ناتال تشخیص داده شده و فرصت مداخلات در ‏این دوران جهت بهبود پیامد بارداری و تغییر در مدیرت زایمان به منظور اپتمیمم کردن پیامد نوزاد و آموزش به ‏والدین برای مراقبت های ویژه مورد نیاز پس از تولد داشته باشد.‏

نکته 2:
در گذشته ‏ACOG‏ از پانل های ویژه قومی (‏ethnic-specific‏) حمایت کرده و توصیه به انجام آن برای قبل از بارداری و ‏طی دوران بارداری می نمود، البته با انجام مشاوره با بیمار و توضیح محدودیت ها(‏limitations‏)، مزایا (‏benefits‏) و ‏جانشین ها (‏alternatives‏) های تست.‌‎ ‌‏ 

اما در گایدلاین مارچ 2017، ‏ACOG‏ بر روي توضيح راجع به آزمايش و پيشنهاد به انجام آزمايش به تمامی زوج ها تاكيد شده است.
اما حداقل اين ازمايش بايد در ازدواج هاي هم خویش ‌‏(‏consanguinity‏) به جهت ریسک افزایش یافته شان برای اختلالات مغلوبی که می تواند ‏فرزندشان را مبتلا كند، توضیح داده شود و برای انجام ‏carrier screening‏ تشویق شوند.‏

نکته 3:
بر مبنای این توصیه این پانل ویژه برای ژن های نهفته شایع (بیماریهای لاعلاج و یا درمانهای بسیار پر هزینه و برگشت ناپذیر) در ایران طراحی و  راه اندازی شده است و از ویژگی های آن انجام همزمان در زوجین و تاریخ جوابدهی 2 ماهه می باشد. بنابراین توصیه می شود این تست قبل از بارداری انجام شود.

در نهایت مهمترین نکته آن است که بیماریهایی که در این پانل یافت می شوند (بیماریهای ناشی از ازدواج های خویشاوندی) به هیچ عنوان با آزمایشات غربالگری دوران بارداری روتین و آنومالی اسکن قابل بررسی نمی باشند.