2- گزارش یک کیس در پانل (Expanded Carrier Screening (ECS-280:

سن مراجعين:

خانم : 19 ساله و   آقا: 22 ساله

نوع ازدواج:  خویشاوندی (پسر دایی و دختر عمه)

زمان مراجعه: قبل از بارداري

سابقه بيماري در خانواده: مورد خاصي وجود ندارد.

قبل از اقدام به بارداری به مشاور ژنتیک مراجعه کرده و توسط مشاور پس از رسم شجره نامه پانل  Expanded Carrier Screening به روش NGS برای 280 بیماری نهفته ژنتیکی برای این زوج  درخواست می شود.

نتیجه: با حساسیت و ویژگی 97% موتاسیون پاتوژنیک مشترک در زوجین بصورت هتروزیگوت به شرح ذیل یافت شد:

‏One common variant defined as c.1198delT (located in chr 7:107330615) in SLC26A4 gene with pathogenic effect was detected in the couple.

البته  آفا دارای یک موتاسیون پاتوژنیک  دیگر به شرح ذیل بوده:

One variant defined as c.3454G>C (located in chr 7:117254753) in CFTR gene with pathogenic/likely pathogenic effect was detected in the couple.



توضیح:
ژن SCL26A4 در سنتز پروتئین پندرین (pendrin) که رل اساسی در انتقال مواد با بار منفی (نظیر یون کلر، ید، بی کربنات از غشاء های سلولی) دارد، نقش دارد. این پروتئین در ارگانهای مختلف (بویژه گوش داخلی و غده تیروئید) تولید شده و نقص در این آنزیم می تواندPendred Syndrome را ایجاد نماید.  

این پروتئین در تیروئید در نقل و انتقال ید (که برای سنتز T3 و T4  بسیار ضروری است) و در گوش داخلی در نقل انتقال کلر و بی کربنات و ایجاد تعادل یونی (که رل اساسی در تعیین شکل استخوانها بویژه بخش حلزونی گوش دارد) نقش مهمی دارد.

این پروتئین در کلیه، کبد و لایه داخلی مسیرهای هوایی در ریه نیز وجود دارد.

نوزاد مبتلا می تواند با علائمی نظیر ناشنوایی در بدو تولد، کم کاری مادرزادی تیروئید (گواتر مادرزادی)، کم شنوایی که با افزایش سن به ناشنوایی تبدیل می شود (یعنی هر دو فرم ناشنوایی Prelingual و Postlingual در این بیماران ممکن است دیده شود) و تیروئیدیت هاشیموتو مواجه می باشد.

درحقيقت Pendred Syndrome يك ناشنوايي سندروميك بعلاوه هيپوتيروييدي مي باشد. 

اما واريانت هاي غير مشترك در زوجين مشكلي ايجاد نخواهد كرد ولي توصيه به بررسي در بستگان انها ميشود.

با توجه به واريانت مشترك پاتوژنيك در ژن SLC26A4 و احتمال ٢٥ درصدي ابتلا به سندرم پندرد در  هر بارداري، می توان دو پیشنهاد برای بیمار انجام داد:

1-  می توان پیشنهاد بارداری به روش IVF و سپس انجام PGD را داد و طی آن فقط جنین سالم را منتقل نمود (هزینه بیشتر). 

2- اجازه بارداری به روش طبیعی می شود ولی باید تشخیص پیش از تولد (PreNatal Diagnosis = PND) برایش انجام شود (هزینه کمتر). 

بنابراین توصيه اكيد  جهت انجام cvs يا آمنيوسنتز و تشخيص پيش از تولد به جهت تعيين وضعيت جنين به جهت موتاسيون فوق مي شود.

اين بيماري مجوز سقط قانوني دارد.

این پیشنهاد با وجودیکه هزینه پایین تری دارد ولی از آنجائیکه اگر جنین مشکل دار باشد باید سقط شود برای بعضی از خانمها که یک احساس عاطفی با جنین برایشان ایجاد شده است یک تجربه بسیار سخت محسوب می شود.

نکته 1:
در این پانل بیماریهایی مورد ارزیابی قرار می گیرند که:
‏
-  فرکانس ناقلی آن حدود 1:100 و یا بیشتر باشد.‏

-  یک فنوتیپ مشخص و تعریف شده ای داشته باشد.‏

-  اثرات مضری (‏detrimental‏) بر روی کیفیت زندگی داشته باشند.‏

-  سبب ایجاد نقص های ادراکی  (‏cognitive‏) و یا جسمی نظیر عقب ماندگی های ذهنی، اختلالات شنوایی، اختلالات بینایی ، اختلالات پوستی ، اختلالات متابولیک و ... شوند.‏

-  نیاز به مداخلات پزشکی و یا جراحی داشته باشند.‏

-  شروع بیماری از ابتدای زندگی باشد.‏

-  شرایط غربالگری باید طوری باشد که بیماری در دوران پری ناتال تشخیص داده شده و فرصت مداخلات در ‏این دوران جهت بهبود پیامد بارداری و تغییر در مدیرت زایمان به منظور اپتمیمم کردن پیامد نوزاد و آموزش به ‏والدین برای مراقبت های ویژه مورد نیاز پس از تولد داشته باشد.‏

نکته 2:
در گذشته ‏ACOG‏ از پانل های ویژه قومی (‏ethnic-specific‏) حمایت کرده و توصیه به انجام آن برای قبل از بارداری و ‏طی دوران بارداری می نمود، البته با انجام مشاوره با بیمار و توضیح محدودیت ها(‏limitations‏)، مزایا (‏benefits‏) و ‏جانشین ها (‏alternatives‏) های تست.‌‎ ‌‏ 

اما در گایدلاین مارچ 2017، ‏ACOG‏ به تمامی زوج های هم خویش ‌‏(‏consanguinity‏) باید جهت مشاوره ژنتیک و بررسی ریسک افزایش یافته شان برای اختلالات مغلوبی که می تواند ‏فرزندشان را تحت تاثیر قرار دهد توضیح داده شده و برای انجام ‏carrier screening‏ تشویق شوند.‏

نکته 3:
بر مبنای این توصیه این پانل ویژه برای ژن های نهفته شایع (بیماریهای لاعلاج و یا درمانهای بسیار پر هزینه و برگشت ناپذیر) در ایران طراحی و  راه اندازی شده است و از ویژگی های آن انجام همزمان در زوجین و تاریخ جوابدهی 2 ماهه می باشد. بنابراین توصیه می شود این تست قبل از بارداری انجام شود.

در نهایت مهمترین نکته آن است که بیماریهایی که در این پانل یافت می شوند (بیماریهای ناشی از ازدواج های خویشاوندی) به هیچ عنوان با آزمایشات غربالگری دوران بارداری روتین و آنومالی اسکن قابل بررسی نمی باشند.