7- چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان - قسمت هفتم (بررسی آزمایشگاهی ذخیره تخمدان)

‏2-‏  بررسی آزمایشگاهی ذخیره تخمدان ‏

نرخ بالای سقط در زنان مسن تر نشانه ای از آن است که با افزایش سن کیفیت تخمک ها کاهش می یابد. همینطور مشخص شده که نرخ بالایی از سقط در زنان مسنی که تخمک اهدا کرده اند (به زنان جوان) نشان دهنده آن است که فاکتورهای وابسته به سن از طریق کیفیت تخمک منجر به سقط می شود.

با افزایش سن ، میزان بروز اختلالات کروموزومی که منجر سقط جنین می شود نیز عامل دیگری است که نشان از کاهش کیفیت تخمک با افزایش سن دارد.

تعداد دقیق اووسیت قابل دستیابی در تخمدان با اصطلاح ذخیره تخمدان مشخص می شود. 

تعداد فولیکولهای ابتدایی و یا primordial  در بدو تولد حدود یک میلیون بوده و در هنگام بلوغ به حدود 300 هزار می رسد. 

در سنین 37 الی 38 سالگی به چیزی حدود 25 هزار می رسد. بعد از این سن سرعت کاهش فولیکولها بیشتر می شود.

گفته می شود که مدت زمان کاهش ناگهانی فولیکولها تا زمان یائسگی یک عدد ثابت (13 سال) می باشد.

شروع بی نظمی در سیکل قاعدگی هم 6 سال قبل از یائسگی شروع می شود.

کاهش ذخیره تخمدان میتواند ‏به صورت کاهش کیفیت یا کمیت تخمکها و یا پتانسیل باروری نمایان گردد و هنوز هیچ تست استانداردی به تنهایی ‏جهت این ارزیابی تایید نشده است، چرا که بطور مستقیم تعداد کل اووسیت های واقعی و قابل دسترس قابل اندازه گیری ‏نمی باشد.

 تعیین ذخیره تخمدان در ارزیابی و درمان ناباروری و همینطور تعیین زنان با پاسخ ضعیف (‏under-‎resppond‏) و یا پاسخ بیش از حد (‏over-resppond‏) داروهای تحریک کننده تخمک گذاری در پروتکل های کمک ‏باروری (‏ART‏) رل مهمی دارد.‏


چه کسانی کاندید بررسی ذخیره تخمک در تخمدان ها می باشند؟

بطور کلی زنانی کاندید انجام تست های بررسی ذخیره تخمک هستند که در گروه پر خطر برای کاهش رزرو ذخیره تخمدان باشند، این افراد عبارتند از:

         - زنان 35 ساله و 35 به بالا،

         - زنانی که یک تخمدان بیشتر ندارند،

         - زنان سیگاری،

         - دارای سابقه ‏خانوادگی یائسگی زودرس (نارسایی تخمدان)،  

         - زنان مبتلا به یائسگی زودرس (نارسایی تخمدان)، 

         - زنان دارای سابقه آندومتریوز ‏شدید، شیمی درمانی، پرتو درمانی یا جراحی قبلی بر روی تخمدان، 

         - زنان مبتلا به بیماریهای اتوایمیون، عفونت لگن، 

         - زنانی که یک unexplained infertility دارند،

         - زنانی که از رژیم های ‏گیاهخواری استفاده می کنند،

            توجه: در مدل های حیوانی ثابت شده بود که رژیم های غذایی کم پروتئین تاثیر معکوسی بر روی میزان نرخ لقاح ، تعداد فولیکولهای تخمدان و رزرو تخمک تخمدان ها می گذارد.

این وضعیت در وگانها (وگان رژیمی است که محصولات حیوانی را نه مصرف و نه خرید می کند، حتی لبنیات و تخم مرغ مصرف نمی کنند)، بیشتر از وجترین ها دیده می شود.

وجترین ها و یا گیاه خواران هر چیزی که مستقیماً با کشتار حیوانات ارتباط دارد، مصرف و یا خرید نمی‌ شود. تمام گوشت ها و محصولات جانبی ذبح حیوانات نیز از این دسته اند. به عنوان مثال: ژلاتین، که از پوست جوش، تاندون‌ها یا رباط ‌های گاو بدست‌ می آید. 

         - و زنانی که پاسخ ضعیفی به داروهای تحریک کننده تخمدان می دهند، 

شایان ذکر است در اکثر زنان مبتلا به کاهش رزرو تخمدانی، ریسک فاکتورهای فوق وجود ندارد ولی در بررسی های آزمایشگاهی و سونوگرافیک متوجه کاهش رزرو تخمدانی می شوند.

توجه شود که شواهد زیادی وجود دارد که انجام این تست ها در گروههای کم خطر منجر به افزایش مثبت کاذب این تست ها می شود (بعبارتی یعنی فرد سالم است ولی این تست ها ذخیره تخمدان را کم نشان می دهند)،

بنابراین از انجام این تست ها در گروه های کم خطر باید خودداری نمود.

خلاصه این گروه ها در جدول 1 و 2 ذیل آمده است.

.


 .

در ارزیابی ذخیره تخمک دو نوع بایومارکر مورد استفاده قرار می گیرد:‏

‏1-‏  بایومارکرهایی که مستقیم از خود فولیکولهای در حال رشد تولید شده و در نتیجه میزان آنها در خون نشانه ای ‏از تعداد و کیفیت تخمک ها می باشد نظیر تست ‏AMH، ‏inhibin B‏.‏

‏2-‏  بایومارکرهایی که بطور غیر مستقیم تحت تاثیر عملکرد فولیکولها تغییر می یابد و سطح آنها در خون می تواند ‏بازتابی از تعداد و کیفیت تخمک ها می باشد نظیر ‏FSH، استرادیول.‏

.




.

تاریخچه معرفی این تست ها و استفاده روتین از آنها به منظور بررسی ذخیره تخمدان بصورت خلاصه در تصویر ذیل آمده است:





تست FSH

‏-‏  اندازه گیری سطح ‏FSH‏ در روز سوم سیکل بعنوان معیاری با قیمت مناسب، آسانی انجام تست و قدرت ‏تشخیص مناسب بطور وسیع مورد استفاده قرار می گیرد. 

روز سوم به این جهت است که استرادیول در پایین ‏ترین سطح خودش قرار گرفته و در نتیجه ‏FSH‏ طی یک فیدبک منفی در بالاترین سطح خودش قرار می ‏گیرد. 

هر زمانی که پاسخ تخمدان کاهش یابد سطح ‏FSH‏ افزایش می یابد و بطور کلی سطوح پایین ‌‎ 10 ‎mIU/mL‏ نشان دهنده ذخیره تخمک مناسب می باشد و مقادیر بالای ‌‎15 mIU/mL‌‏ میزان بارداری موفق ‏کاهش می یابد.

مقادیر بین 10 تا 15  mIU/mL هم یک ذخیره بوردرلاینی از تخمک را نشان می دهد.

 توجه شود که میزان این عدد وابسته به متد آزمایشگاهی و استفاده از استانداردهای مرجع متفاوت، می باشد ولی در گزارشات مختلف بین ‌‏10 تا 25 هم ذکر شده است. 

با افزایش سن سطح ‏FSH‏ افزایش (بخصوص در مرحله اولیه فاز فولیکولار یا ‏early follicular phase‏ که از زمان شروع قاعدگی تا زمان به پیک رسیدن ‏FSH‏ می باشد) می یابد که ‏این تغییرات به همراه کاهش ‏Inhibin B‏ مشاهده می شود.

در واقع با کاهش ذخیره فولیکولهای پریموردیال (ابتدایی) و میزان تولید Inhinn B کاهش یافته و اثر مهاری روی ترشح FSH برداشته می شود.

 به پیک رسیدن ‏FSH‏ هم در این زنان در مرحله ‏اولیه فاز فولیکولار زودتر است (به احتمال زیاد روز دوم). احتمالاً این افزایش ‏FSH‏ برای بسیج و حفظ ‏فانکشن نرمال فولیکول غالب است.‌‎ 

‎فقط باید دقت شود که میزان ‏FSH‏ در ماههای مختلف در یک فرد یکسان ‏با هم متفاوت می باشد.

تست FSH با کات آف  10  mIU/mL  دارای ویژگی حدود 80 تا 90% و حساسیت حدود 10 تا 30% برای پیش بینی پاسخ ضعیف تخمدان به تجویز گونادوتروپین ها در سیکل های IVF دارد.

بطور کلی سطح پایه FSH یک شاخص تاخیری برای رزرو تخمدان می باشد. بطور کلی FSH بیشتر بازتابی از تعداد اووسیت است در حالیکه سن بازتابی از کیفیت اووسیت می باشد.

ویژگی تست بین 50 تا 100% و حساسیت آن بین 3 تا 65% گزارش شده است، که این درصدهای مختلف به علت استفاده از کات آف های مختلف می باشد.

بطور کلی یک تست FSH غیر طبیعی در یک خانم زیر 40 سال ، پیش بینی کننده پاسخ ضفیف تخمدان به داروهای محرک تخمک گذاری نبوده و یا کاهش شانس باروری را نشان نمی دهد و توصیه به تکرار تست در سیکل های بعدی می شود.

‏ نکته: اگر تست ‏FSH‏ به روش ‏closed‏ انجام می شود اثر بیوتین باید مدنظر قرار گیرد. 

در صورتی که ‏آنتی بادی مورد استفاده در تست از نوع موشی باشد به دلیل وجود تیتر بالایی از آنتی بادی های هتروفیل (آنتی ‏بادی بر علیه آنتی ژنهای حیوانی که در این جا بطور خاص از ‏anti-mouse Ab.‌‏ نام می بریم) در ‏بیماران ایرانی، می تواند در تست تداخل ایجاد کند و در صورت لزوم از لوله های مخصوصی که سبب حذف ‏این آنتی بادی از نمونه سرم بیمار می شود استفاده نمود. 

نیاز به ناشتایی ندارد و نمونه تا 48 ساعت در یخچال ‏و تا 6 ماه در فریزر منفی 20 درجه پایدار می باشد.

 تداخل داروهای افزایش دهنده ‏FSH‏ نظیر سایمتیدین، ‏کلومیفن و لوودوپا و داروهای کاهنده ‏FSH‏ نظیر فنوتیازین ها و ‏OCPs‏ باید مدنظر قرار گیرد. 

عوامل مهار ‏کننده ترشح ‏FSH‏ (و ‏LH‏) هورمون رشد، استرادیول و تستوسترون می باشد.‏


 تست ‏Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT) or Clomid Challenge ‎Test 

‏-‏  انجام تست ‏Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT) or Clomid Challenge ‎Test‏ هم یکی از معیارهای خوب اندازه گیری ذخیره تخمک به روش تحریکی می باشد. 

این تست بیشتر در بیمارانی که مشکوک به کاهش ذخیره تخمک هستند ولی FSH نرمالی دارند مورد استفاده قرار می گیرد.

اساس این تست بر ‏این مبنا می باشد که اگر ذخیره تخمک یک فرد کافی باشد بدنبال استفاده از کلومیفن سیترات (بعنوان یک ‏ترکیب ضد استروژنی خوراکی شناخته می شود که با اثر برروی آدنوهیپوفیز ترشح ‏FSH‏ و ‏LH‏ را افزایش ‏داده و آن هم به نوبه خودش با تحریک فولیکولهای آنترال روند بلوغ و تخمک گذاری را افزایش می دهد) ، با ‏تولید مقدار کافی از استرادیول و ‏inhibin‏ توسط فولیکولهای حساس به ‏FSH‏ باعث مهار ترشح ‏FSH‏ از ‏آدنوهیپوفیز می شود.

 در این تست ابتدا سطح ‏FSH, LH‏ و استرادیول در روز سوم سیکل اندازه گیری شده و ‏سپس از روز 5 تا 9 سیکل به مدت 5 روز داروی کلومیفن سیترات به میزان 100 میلی گرم در روز داده می ‏شود. 

مجدد در روز دهم سطح ‏FSH‏ اندازه گیری می شود. زنان تا سنین 41 سالگی باید  ‏FSH‏ در هر دو ‏روز سوم و دهم سیکل باید زیر  ‌‎15 mIU/mL‌‏ باشد که نشانه ای از رزرو خوب تخمدانی می باشد. (بعضی از منابع از عدد 10 mIU/mL استفاده می کنند).

زنان ‌‏42 ساله و بالاتر این رقم باید بین ‌‎12- 15 mIU/mL‌‏ باشد. 

البته تست نرمال به معنی داشتن قدرت باروری ‏نیست بلکه جواب غیرطبیعی این تست ارزشمند است و نتایج بالای ‌‎20 mIU/mL‌‏ نشانه آن است که احتمال ‏بارداری طبیعی با تخمک های خود فرد بعید می باشد. 

تست ‏CCCT‏ حساسیت بیشتری نسبت به تست ‏FSH‏ ‏و استرادیول به تنهایی دارد. 

افزایش ‏FSH‏ در روز دهم نسبت به روز سوم هم به عنوان معیاری جهت کاهش ‏ذخیره تخمدان محسوب می شود.‏

-‏  طی پروسه انجام تست ‏Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT) or Clomid ‎Challenge Test‏ می توان نسبت ‏FSH:LH ratio‏ را هم اندازه گیری نمود. 

بطور نرمال این نسبت حول ‏و حوش یک (کمی بیشتر از یک) طی سیکل قاعدگی می باشد (به غیر از زمان تخمک گذاری که این نسبت ‏کمتر از یک شده و به حدود 0.5 هم می رسد. 

افزایش این نسبت به عنوان معیاری جهت کاهش ذخیره تخمک ‏می باشد.

دیده شده که یک جواب غیر طبیعی تست CCCT با کاهش خیلی زیاد احتمال بارداری همراه است.

در سنین نزدیک به یائسگی هم ابتدا ‏FSH‏ شروع به ‏افزایش می کند بدون آنکه ‏LH‏ تغییری پیدا کند، بنابراین افزایش این نسبت به عنوان یک معیار خوب سن ‏تخمدان می باشد.‏


Estradiol

‏-‏  اندازه گیری سطح استرادیول در روز سوم سیکل بعنوان یک معیار نچندان خوب برای ذخیره تخمدان می ‏باشد. 

این تست بیشتر به منظور تفسیر درست تر FSH مورد استفاده قرار می گیرد، چرا که افزایش استرادیول در ابتدای سیکل می تواند باعث مهار ترشح FSH و ماسکه کردن افزایش آن (ناشی از کاهش ذخیره تخمک) شود.

بطور نرمال استرادیول در روز سوم در پایین ترین میزان خودش (‏nadir level‏) بوده و در نتیجه ‏بصورت فیدبک منفی باعث می شود که ‏FSH‏ یک پیکی داشته باشد. 

سطوح بالای استرادیول در روز سوم ‏می تواند باعث کاهش ‏FSH‏ شده در نتیجه یکی از علامت های مهم ذخیره تخمک را از بین برده و باعث ‏گمراه شدن پزشک شود (باعث کاهش موارد منفی کاذب تست ‏FSH‏ می شود). 

این تست بتنهایی ارزش ‏پیشگویی کننده ضعیفی برای پیامد ‏IVF‏ (‏IVF outcome‏) دارد. 

سطح استرادیول هرگز نباید به تنهایی ‏بعنوان یک بایومارکر تشخیص ذخیره تخمدان استفاده شود. 

افزایش استرادیول در ابتدای سیکل نشانه ای از ‏نامناسب بودن رشد فولیکولی در مراحل انتهایی تکامل فولیکولها می باشد. 

بطور کل دو دلیل اصلی افزایش ‏استرادیول عبارتند از:

    - افزایش سرعت فولیکوژنزیز (به جای 375 روز ، زمان تکامل فولیکولها کمتر شده و در نتیجه در آن واحد فولیکولهای بیشتری برای تولید استرادیول وجود دارد)،

    - افزایش ناسالم ذخیره تخمک (بطور ‏مثال در بیماری ‏PCOS‏). ‏

افزایش استرادیول به بیش از 80   pg/ml ، با کاهش موفقیت در بارداری متعاقب سیکل های IVF می شود و همینطور نرخ کنسل شدن سیکل IVF افزایش می یابد.

‏•‏  نکته: اگر تست استرادیول به روش ‏closed‏ انجام می شود اثر بیوتین باید مدنظر قرار گیرد و حداقل تا 8 ‏ساعت مکمل های حاوی بیوتین مصرف نشود. 

در صورتی که آنتی بادی مورد استفاده در تست از نوع موشی ‏باشد به دلیل وجود تیتر بالایی از آنتی بادی های هتروفیل (آنتی بادی بر علیه آنتی ژنهای حیوانی که در این جا ‏بطور خاصل از ‏anti-mouse Ab. ‌‏ نام می بریم) در بیماران ایرانی، می تواند در تست تداخل ایجاد کند و ‏در صورت لزوم از لوله های مخصوصی که سبب حذف این آنتی بادی از نمونه سرم بیمار می شود استفاده ‏نمود.

 ترجیحاً بیمار ناشتا باشد و نمونه تا 48 ساعت در یخچال و تا 6 ماه در فریزر منفی 20 درجه پایدار ‏می باشد.

 هر عاملی که باعث افزایش شدید ‏SHBG‏ ها شود‎ ‌‏(بعنوان ناقل آندروژن ها – ‏DHT، تستوسترون ‏و آندروستندیون - و استروژنها – استردایول و استرون -) باعث افزایش استرادیول می شود نظیر ‏هایپرتیروئیدیسم، سیروز کبدی و مصرف ‏OCPs‏ و داروهای ضد صرع.

 هر عاملی که باعث کاهش شدید ‏SHBG‏ شود هم باعث کاهش استرادیول می شود نظیر هایپوتیروئیدیسم، ‏PCO، چاقی.‏


تست ‏GAST‏ (Gonadotropin-releasing Hormone Agonist Stimulation Test):

‏-‏  تست ‏GAST‏ (‏Gonadotropin-releasing Hormone Agonist‏) هم بعنوان یکی از تست های ‏تحریکی ارزیابی ذخیره تخمدان استفاده می شود. 

در این تست ابتدا سطح استرادیول در روز دوم و یا سوم ‏سیکل اندازه گیری می شود و سپس یک ‏Gonadotropin-releasing Hormone Agonist ‌‏ زیر ‏جلدی نظیر ‏Leuprolide acetate‏ (در ایران از دو برند معروف ‏Triptorelin‏ نظیر ‏Microrelin‏ و ‌‎ ‎Diphereline‏ استفاده می شود) با دوز 1 میلی گرم به بیمار تزریق می شود.

 تزریق این ماده سبب افزایش ‏شدید، موقتی و فوری ‏FSH‏ و ‏LH‏ از آدنوهیپوفیز شده و در نتیجه تا 24 ساعت افزایش استرادیول مشاهده ‏می شود.

 همین افزایش پایدار و شدید استرادیول بازتابی از بسیج فولیکولها در مرحله اول فاز فولیکولار و در ‏نتیجه بازتابی از ذخیره خوب تخمدان می باشد.‏

در دو مطالعه بزرگ مشخص شده که این تست همبستگی بالایی با پاسخ تخمدان در سیکل های IVF دارد. 


(Exogenous FSH Ovarian Reserve Test (EFORT


در این روش سطح FSH، استرادیول و Inhibin B قبل و 24 ساعت بعد از تزریق 300 IU از recombinant FSH در روز سوم سیکل ، اندازه گیری می شود.

تزریق FSH در صورت وجود ذخیره خوب فولیکولی منجر به افزایش تولید استرادیول و Inhibin B شده و حداقل افزایش 30 pg/mL استرادیول بعنوان معیاری برای وجود ذخیره کافی از فولیکولها می باشد.

مطالعه دیگری نشان داده است که این تست بعنوان یک معیار خیلی خوب برای نشان داده پاسخ تخمدان به تحریک تخمک گذاری در سیکل های IVF می باشد.

فقط دقت کنیم که تست های GAST و EFORT تست های پیچیده، گران و زمانبری (time consuming) می باشند و ارزش پیشگویی کننده بیشتری نسبت به تست های مرسوم دیگر ندارند.

بنابراین به طور روتین توصیه نمی شوند.



Inhibin B

‏-‏  از آنجائیکه ‏Inhibin B‏ از فولیکولهای پره آنترال و آنترال کوچک ترشح می شود و تنظیم کننده ترشح ‏FSH‏ می باشد ‏بنابراین سطح آن در زمانی که ذخیره تخمک کاهش می یابد، کاهش یافته و بعنوان یک تست مکمل ارزیابی ‏ذخیره تخمک می توان از آن استفاده نمود. 

بطور کلی مولکولهای Inhibin ترکیبات پپتیدی دای مریکی می باشد که از دو زنجیره تشکیل شده اند:


 inhibin A     از دو زیر واحد آلفا و بتا-A  

inhibin B      از دو زیر واحد آلفا و بتا-B

کاهش آن در زنان مسن ارتباطی با کاهش ‏Inhibin A‏ مترشحه از ‏کورپوس لوتئوم در فاز لوتئال ندارد. 

کات آفی که برای این تست استفاده می شود طبق مطالعات مختلف بین 40 تا 141 پیکوگرم بر میلی لیتر متغییر می باشد.

در مرحله اولیه فاز فولیکولار ابتدا این مارکر کاهش می یابد و سپس ‏FSH‏ افزایش می یابد.

این مارکر زودتر از FSH در زنان مسن کاهش یافته و بیانگر کاهش سطح فولیکولهای ذخیره می باشد.

 هرچند ‏variation‏ این تست از یک سیکل به سیکل دیگر زیاد بوده و حساسیت و ویژگی کمی برای پیش بینی ذخیره تخمک داشته و در نتیجه استفاده ‏از آنرا محدود می کند.‏




شمارش فولیکولهای آنترال و یا Antral Follicle Count or AFC

‏-‏  استفاده از سونوگرافی واژینال برای شمارش تعداد فولیکل های آنترال (‏small antral follicles‏ قطری بین 2 ‏تا 6 میلی متر داشته و ‏large antral follicles‏ قطری بین 4 تا 10 میلی متر دارد) در ابتدای سیکل و اندازه ‏گیری حجم تخمدان هم برای تعیین ذخیره تخمک و همچنین وضعیت یائسگی کمک کننده می باشد.

 تعداد این ‏فولیکولها نباید کمتر از 4 عدد باشد. 

هرچند این معیار در زنان با قدرت باروری ضعیف (‏sub-fertile‏) در ‏سیکل های مختلف دچار تغییرات می شود که درمقایسه زنان نابارور تغییرات بیشتری در معیارهای ‏سونوگرافیک در سیکل های مختلف دارند. 

شمارش ‏AFC‏ بعنوان یک معیار خیلی خوب برای ارزیابی پاسخ ‏تخمدان به داروهای تحریک کننده تخمک گذاری مورد استفاده قرار می گیرد.‏

‏-‏  ارزیابی ذخیره تخمدانی توسط ترکیب هورمون های سرمی‎ FSH ‎و‎ AMH ‎و سونوگرافی لگن حساسیت بالایی دارد. ‏

که در تصویر ذیل مقایسه ای بین این سه روش شده است:





حساسیت تست‎ AMH ‎بسیار بالا است و حتی از این تست به تنهائی میتوان برای غربالگری اولیه ذخیره ‏تخمدانی استفاده کرد‎.‎ که در مورد این هورمون به تنهایی در مقاله دیگری که در ادامه همین مقاله است بحث می کنیم.

مقالات مرتبط با 7- چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان - قسمت هفتم (بررسی آزمایشگاهی ذخیره تخمدان)

تست آنتی مولرین هورمون بعنوان بایومارکر بررسی ذخیره تخمک
AMH هورمونی است که توسط فولیکول های در حال رشد (حاوی تخمک) تولید می شود، از این رو شاخصی از تعداد و کیفیت تخمک های...
6- چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان - قسمت ششم (بررسی آزمایشگاه...
معیار مناسب برای تخمک گذاری (حتی در افرادیکه قاعدگی مرتب دارند)، اندازه گیری سطح ‏FSH‏ و ‏پروژسترون در میانه فاز لوتئال (‏mid lute...
8- چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان - قسمت هشتم (هورمون آنتی مو...
هورمون مهار کننده ی مولرین در بافت بیضه‌ی مردان و تخمدان زنان تولید می شود و میزان آن برحسب سن و جنس ‏متغیر است. ‏...

پرسش و پاسخ