مروری بر نکات جدید غربالگری دوران بارداری

الف) نکات مربوط به پروتکل های غربالگری با استفاده از سرم مادر
- سندرم پاتو باعث افزایش Inhibin A در غربالگری سه ماهه دوم می شود.
- از سودمندی های جانبی پروتکل غربالگری سه ماهه اول تشخیص موارد بالایی از تریپلوئیدی (چه به صورت فرم digynic - ست اضافه کروموزومی با منشاء مادری - و چه به صورت فرم diandric – ست اضافه کروموزومی با منشاء پدری) می باشد.
- در فرم دای ژنیک تریپلوئیدی: هم PAPP-A و هم free BhCG بشدت کاهش می یابند.
- در فرم دیاندریک تریپلویئدی: free BhCG بشدت افزایش یافته، اما PAPP-A تغییر چندانی نمی کند.
- در حاملگی متعاقب ART (چه به روش IVF و چه به روش ICSI) تفاوت معنی داری بین میزان NT در گروه فوق و گروه کنترل وجود ندارد. سطح PAPP-A کمی در این گروه کاهش می یابد ولی معنی دار نمی باشد. اما سطح free BhCG بطور معنی داری نسبت به گروه کنترل افزایش می یابد (حدود 13%).
- به دلایل فوق میزان مثبت کاذب پروتکل غربالگری سه ماهه اول در حاملگی های متعاقب ART حدود 1% بیشتر از گروه با حاملگی طبیعی می باشد.
- در بازه های زمانی مجاز برای انجام پروتکل های غربالگری جنین، قدرت تشخیص تست ها در یک فرد تغییر می کند (بدلیل دامنه تغییرات سطح مارکرها در خون طی هفته های مختلف)، بنابراین در صورت تکرار یک پروتکل غربالگری طبق آزمایشات غربالگری جنین در بهترین مراکز غربالگری در تهران در دو بازه زمانی مختلف بهتر است همیشه بدترین ریسک ملاک ارزیابی قرار گیرد.
- سطح هورمون Free BhCG در جنین های دختر مبتلا به داون تا 20.8% ، سطح هورمون PAPP-A در جنین های دختر نرمال 10% و در جنین های مبتلا به داون 13% بالاتر از جنین های پسر است و بر عکس میزان NT در جنین های دختر نرمال و مبتلا به داون حدود 4-3% کمتر از جنین های پسر می باشد (این رقم در بعضی از منابع تا 12% هم ذکر شده است). این امر منجر به کاهش 2-1 درصدی در میزان قدرت تشخیص و همینطور کاهش موارد اسکرین مثبت تست های غربالگری سه ماهه اول در جنین های دختر نسبت به جنین های پسر می شود.
- در سندرم ترنر بطور معنی دار NT افزایش و PAPP-A کاهش می یابد. اما سطح free BhCG تغییر معنی داری پیدا نمی کند. 96% موارد سندرم ترنر در غربالگری سه ماهه اول قابل تشخیص است.
- در سایر اختلالات کروموزومی وابسته به جنس نظیر سوپر زن (47,XXX)، کلاین فلتر (47,XXY و ساب تایپ های نادر آن نظیر 48,XXXY (که به آن سندرم Barr-Shaver-Carr هم می گویند)، 48,XXYY و 49,XXXXY) و سندرم جاکوب یا سندرم ابر مرد (47,XYY) فقط افزایش NT مشاهده می شود در حالیکه میزان دو مارکر بیوشیمیایی free BhCG و PAPP-A تغییر معنی داری پیدا نمی کند. بطور کلی 62% سایر اختلالات وابسته به کروموزوم های جنسی در غربالگری سه ماهه اول قابل تشخیص هستند.
ب) نکات مربوط به تست NIPT
- بطور کلی cfDNA یک قطعه bp 150 از DNA دو رشته ای است که از نوکلئوزوم ها طی فرآیند آپوپتوزیز و نکروزیز آزاد می شود.
- بعضی از ترکیبات ضد انعقادی (نظیر Enoxaparin، آسپرین و یا هپارین) با کاهش سطح Fetal Fraction باعث عدم کسب نتیجه از آزمایش ان آی پی تی می شوند (No result). هر چند مکانیسم این عمل مشخص نیست ولی چون فرآیند آپوپتوزیز در پوسته ریزی سلولهای جفت به خون مادر نقش دارد، ترکیبات ضد انعقادی از طریق کاهش فرآیند ترومبوز جفتی، کاهش هایپوکسیا و کاهش التهاب در ناحیه جفت باعث کاهش فرآیند آپوپتوزیز می شوند.
- در مواقعی که مشکوک به یک X-linked recessive disease در یک خانواده هستیم، چون احتمال وجود دختر سالم 50%و دختر ناقل (شبیه به مادر) 50% است و از طرفی در صورت پسر بودن جنین، می تواند بیماری در وی ظاهر شود (احتمال 50% پسر بیمار و 50% پسر سالم وجود دارد)، می توانیم قبل از انجام هرگونه تست تهاجمی، از NIPT (که قدرت تشخیص بالایی برای تعیین جنسیت دارد) برای تعیین جنسیت جنین استفاده کنیم.
- بر اساس مطالعات انجام شده تا سال 2018، اضافه کردن بررسی اختلالات مربوط به کروموزوم های جنسی سبب افزایش دو برابری موارد اسکرین مثبت (2.3% در مقابل 1.2%) و کاهش OAPR (63% در مقابل 85%) شده است.
- در مطالعه بزرگی که در سال 2017 ، توسط دکتر سامورا و همکارانش در ژاپن انجام شد، میزان اسکرین مثبت NIPT، 1.8% و میزان PPV در مورد تریزومی 21 معادل 96.5%، در تریزومی 18 معادل 8/82% و در تریزومی 13 معادل 63.6% گزارش گردید و در این میان دو مورد منفی کاذب نیز بدست آمد. از این رو، قدرت تشخیص تریزومی 21 معادل 99.3% گزارش گردید (زیرا 279 مورد از 281 مورد سندرم داون تشخیص داده شد). از مجموع 30613 مورد بررسی، در مورد 51 بیمار هم هیچ جوابی برای تست ان آی پی تی بدست نیامد (No result).
- کارایی تست NIPT در زمانی که سن جنینی بالا است (یعنی در مرحله Late gestation باشد که معادل سن جنینی 23 هفته و یا بیشتر است) و بیمار یک یافته اولتراسوند غیر طبیعی دارد که بشدت پزشک و بیمار را نگران کرده است بسیار بالاست (PPV معادل 100% می باشد).
- عدم گرفتن جواب در تست NIPT کمترین شیوع را در روش MPS (Massive Parallel Sequencing) به میزان 1.58% و بالاترین شیوع را هم در روش های SNP (Single-Nucleotide Polymorphism) به میزان 6.39% مشاهده می شود.
-
مدیریت زنان باردار با کاریوتایپ نرمال جنین و سطح پایین PAPP-A در خون
-
مروری بر نکات جدید در مورد سافت مارکرهای سونوگرافی دوران بارداری
-
استریول غیر کونژوگه (unconjugated Estriol or uE3) و یا مارکر مرگ جنین
-
تاثیر سن پدر بر روی افزایش ریسک سندرم داون
-
موارد افزایش AFP در بارداری (بروز شده)
-
غربالگری سه ماهه اول (بروز شده)
-
راه اندازی تست cffDNA و یا NIPT در ایران تحت لیسانس کمپانی Premaitha انگلستان (بروز شده)
-
آخرین پروتکل پیشنهادی غربالگری دوران پره ناتال برای اختلالات کروموزومی بر مبنای پروتکل Contingent NIPT (بروز شده)
-
نکات مهم گایدلاین مشترک SOGC-CCMG - شماره 348، سپتامبر 2017
-
آخرین نظریه انجمن طب مادر - جنین (SMFM) در سال 2017 در مورد سافت مارکرهای سونوگرافیک اختلالات آنوپلوئیدی
سلام من ۲۳ سالمه ازمایش غربالگری اولم عدد mom:2.61 بود و papp.a:۷.۸۱ توی قسمت ریسک سندروم دون توی نمودار هست زیرش زده ۱:4۲۴۰ و توی قسمت تریزمی نمودار زده ریسک نهایی ۱:9۹۰۰۰ و قسمت توضیحات برای سندوم داون زده خطر نسبی ولی پایین جدول مام زده بود برای سندروم داون و تریزمی negtive نگرانم مشکلی هست آیا