نحوه پیگیری سیتولوژی منفی ترشحات واژن و سرویکس ولی فاقد سلولهای اندوسرویکس بر مبنای آخرین دستورالعمل ASCCP ورژن 209

نحوه پیگیری سیتولوژی منفی ترشحات واژن و سرویکسی توأم با مقدار ناکافی و یا فقدان سلولهای اندوسرویکس بر مبنای آخرین دستورالعمل ASCCP ورژن 2019

زمانی که نتیجه سیتولوژی منفی و میزان سلولهای اپی تلیال به میزان کافی گزارش شده است، ولی نمونه فاقد سلولهای آندوسرویکال یا متاپلاستیک است، به عنوان یک نمونه Sub-optimal گزارش می شود. شاید نمونه گیری از محل اتصال سلولهای سنگفرشی به استوانه ای (یا همان ناحیه T Zone[1] یا ناحیه اتصال اگزوسرویکس به اندوسرویکس) به خوبی انجام نشده باشد که این حالت باعث از دست دادن تعدادی از بیماران می گردد.

حداقل 10 سلول اندوسرویکس و یا سلول اسکوموس متاپلاستیک باید وجود داشته باشد که نمونه را مکفی از نظر سلولهای اندوسرویکال محسوب کنیم.

این حالت در نوجوانان و بعد از یائسگی شایعتر می باشد. 

در اهمیت کلینیکی وجود این سلولها اطلاعات ضد و نقیضی وجود دارد. 

شواهدی وجود ندارد که این یافته همراه با افزایش ریسک نئوپلاسم تشخیص داده نشده در سرویکس باشد.

بر طبق مطالعات اخیر این وضعیت در 10 تا 20 درصد موارد و بخصوص بیشتر در زنان مسن مشاهده می شود. در راهنمای قبلی در همچین مواردی به تکرار نمونه گیری سیتولوژی توصیه می شد. در زنانی که میزان این سلولها (EC/TZ) کم است و یا اصلاً وجود ندارد احتمال وجود همزمان اختلالات سیتولوژیک کمتر بوده و ریسک ایجاد CIN 3+ در طول زمان نسبت به زنانی که میزان کافی از این سلولها را دارند بالاتر نیست (البته به شرط آنکه تعداد موارد واقعی پیش سرطانی را از دست نداده باشند). این زنان معمولاً سن بالاتری داشته و از این رو ریسک پایین تری برای CIN 3+ دارند. انجام تست HPV می تواند حاشیه ای امن[2] را برای در زنان 64-30 ساله ایجاد کند. شایان ذکر است که فقدان ناحیه EC/TZ ارتباطی با افزایش میزان بروز بیماریهای سرویکس بعد از درمان CIN 2+ ندارد.

نحوه پیگیری نتایج سیتولوژی منفی توأم با میزان ناکافی و یا نبود سلولهای اندوسرویکس

"نتایج سیتولوژی منفی توأم با میزان ناکافی و یا نبود سلولهای اندوسرویکس" را باید مطابق الگورتیم ذیل پیگیری نمود.

.

.

.

.

- در زنان 21 تا 29 ساله سیتولوژی منفی با حضور مقدار کم و یا عدم وجود سلولهای ناحیهEC/TZ ، نیاز به هیچ بررسی خاصی وجود ندارد و باید غربالگری روتین برای ایشان انجام شود. انجام تست HPV (تریاژ با استفاده از HPV) نیز برای این گروه سنی غیرقابل قبول است.

- در زنان 30 سال به بالا با سیتولوژی منفی و در حضور مقدار کم و یا عدم وجود سلولهای ناحیه EC/TZ ، در صورت نبود تست HPV یا نامشخص بودن نتیجه آن، ترجیح داده می شود که تست HPV انجام شود. چنانچه نتیجه HPV منفی شد برگشت بیمار به پروسه غربالگری روتین بر پایه HPV (تست cotesting  و یا HPV alone هر 5 سال پیشنهاد می گردد.

- اگر انجام تست HPV قابل اعتماد (مورد تائید FDA) امکانپذیر نبود، تکرار سیتولوژی سه سال بعد قابل قبول است.

- اگر تست HPV مثبت بود و پارشیال ژنوتایپینگ انجام نشده باشد ، تکرار غربالگری برپایه HPV یکسال بعد توصیه می شود.

- در صورتیکه HPV مثبت و ژنوتیپ آن از نوع 16 و 18 بود کولپوسکوپی توصیه می گردد.

- اگر از نظر سایر ژنوتیپ های پرخطر مثبت شد، تکرار تست دوگانه یک سال بعد توصیه می شود.

منطق این توصیه ها:  نسبت به گایدلاین 2012 مقالات مروری نشان می دهد که ریسک بیماری ابتلا به + CIN 3 در زمانیکه سلولهای منطقه ترانسفورمیشن / اندوسرویکال وجود نداشته باشد ، خیلی پایین می باشد. بنابراین در نحوه مواجهه با چنین بیمارانی هیچگونه تغییری نسبت به گایدلاین قبلی بوجود نیامد.

توجه1:

این راهنما تاکید می کند که برای بدست آوردن نتیجه مناسب باید حتماً از روش هایی برای تست HPV استفاده شود که هم از لحاظ آنالیتیکال و هم از لحاظ کلینیکال معتبر بوده و تکرار پذیری، حساسیت کلینیکال، ویژگی و ارزش پیشگوئی کننده مثبت و منفی آنها برای اثبات وجود پره کانسر (CIN 2+)، توسط FDA تأئید شده باشد.

توجه 2:

منظور از تست HPV در این راهنما، فقط گزارش انواع پرخطر یا کانسروژنیک HPV می باشد و باید برای پیشگیری از درمان های بیش از حد و غیرقابل قبول یا overtreatment از گزارش انواع کم خطر HPV اجتناب نمود.

توجه 3:

تست HPV كه بر پایه DNA Testing می باشد در این پروتكل مورد تاكید می باشد.

توجه 4:

بر مبنای مطالعه ATHENA هم اگر استراتژی HPV alone جهت غربالگری مدنظر می باشد، فقط تست Cobas HPV و BD Oncolarity مورد تأئید می باشد.

توجه 5:

فواصل بین غربالگری ها بر مبنای نوع پروتكل متغییر بوده و شامل: سیتولوژی به تنهایی (هر سه سال یكبار)، Co-testing (هر ٥ سال یكبار) و Cobas HPV alone (هر ٥ سال یكبار) می باشد.

1: EC/TZ component

2: margin of safety