تشخیص آزمایشگاهی بیماریهای شایع در روماتولوژی
گردآوری شده توسط :
آخرین به روز رسانی:
1402/08/17
در این شماره از نشریه گامت ابتدا مرور کوتاهی بر مشخصات کلینیکی بیماریهای روماتیسمی صورت گرفته و سپس تست های آزمایشگاهی بر مبنای کاربرد اصلیشان در تشخیص انواع مهم بیماریهای روماتولوژی مورد بحث قرار خواهند گرفت.
مقدمه:
بیماریهای روماتولوژی ( یا به اصطلاح روماتیسمی) به التهاب مفاصل و سایر مشکلات مربوط به مفصلها، استخوانها، رباطها و عضلات گفته میشود که در آنها علاوه بر درگیری مفاصل احتمال درگیری بافت همبند در نقاط مختلف بدن نیز وجود دارد. گاهی اوقات به جای روماتیسم از اصطلاح اختلالات عضلانی-اسکلتی نیز استفاده میشود.
شایعترین تظاهرات بیماریهای روماتیسمی عبارتند از:
• درد مفاصل
• کاهش دامنهی حرکت مفاصل
• خشکی مفاصل
• التهاب (شامل تورم، قرمزی و گرمی در مفاصل یا نواحی درگیر)
• خستگی
• ضعف یا سفتی عضلات
• التهاب و درگیری پوست (1).
اتیولوژی
با آنکه هیچ مکانیسم پاتولوژیک واحدی برای ایجاد این بیماریها وجود ندارد، اما یک جنبه در همه آنها مشترک است و آن عبارتست از تولید اتوآنتیبادی علیه آنتیژن هایی که مختص به اندام خاصی نمی باشند. این اتوآنتیبادیها ممکن است علیه آنتیژنهای سالم (دست نخورده) و یا تغییر شکلیافته ی موجود در سلولهای هستهدار و یا علیه پروتئینهای سرمی تولید شده باشند. هنوز مشخص نیست آیا بیماری نتیجه وجود این اتوآنتیبادیها است و یا آنکه بدنبال تخریب بافتی و انتشار عناصر درون سلولی به محیط و یا در اثر تلفیق این دو مکانیسم بوجود می آید. با این وجود برخی عوامل مطرح در ایجاد این نوع بیماریها عبارتند از:
• ژنتیک
• فاکتورهای محیطی
• سن
• جنسیت
• سابقه آسیب به مفاصل
• عفونتهای مفاصل
• مشکلات متابولیک ( یعنی زمانی که فرآیندهای شیمیایی که به طور طبیعی در بدن رخ میدهند دچار اختلال شوند) (3(1-).
انواع بیماریهای روماتیسمی
بطور کلی بیماریهای روماتیسمی به دو گروه دستهبندی می شوند:
الف- بیماریهایی که طبیعت آنها سیستمیک و منتشر است (نظیر لوپوس اریتماتوس منتشر، سندروم شوگرن، اسکلرودرما، آرتریت روماتوئید، واسکولیت اتوایمیون، بیماری مختلط بافت همبند و انواع سندرومهای همپوشان و یا overlap syndromes).
ب- بیماری هایی که تنها یک بافت یا اندام مشخص را درگیر می کنند (نظیر بیماری تیروئید اتوایمیون، میاستنی گراوا و بیماری های پوستی خاص مانند بولوس پمفیگوئید).
شایع ترین بیماری های روماتیسمی عبارتند از:
• استئوآرتریت (Osteoarthritis)
• آرتریت روماتوئید (Arthritis Rheumatoid)
• لوپوس (lupus)
• اسپوندیلیت انکلیوزان (Ankylosing Spondylitis)
• آرتریت پسوریاتیک (Psoriatic Arthritis)
• نقرس (Gout)
• فیبرومیالژیا (Fibromyalgia)
• سندروم آنتیفسفولیپید (Antiphospholipid syndrome)
تظاهرات بالینی این بیماریها بسیار متغیر است و احتمال دارد تشدید شده و در برخی موارد با سایر بیماریهای خودایمنی تشابـــــــهاتی داشته باشند که در مورد اخیر از اصطلاح سندروم های همپوشان استفاده میشود (3-1).
فاکتورهایی که خطر ابتلا به روماتیسم (بویژه آرتریت روماتوئید و یا RA) را افزایش می دهند:
• سن: آرتریت روماتوئید شایع ترین بیماری التهابی مفاصل است که می تواند چندین مفصل را درگیر کند و شیوع آن در سنین 20 الی 50 سال 1.0-0.5 درصد می باشد. هرچند این بیماری می تواند در هر سنی شروع شود، اما احتمال ابتلاء به آن با افزایش سن بیشتر می شود و شروع آرتریت روماتوئید در میان بزرگسالان شصت ساله بیشترین فراوانی را دارد.
• جنسیت: موارد جدید RA معمولاً در زنان دو تا سه برابر بیشتر از مردان مشاهده می شود.
• ژنتیک: افرادی که با ژن های خاصی متولد می شوند بیشتر در معرض ابتلا به RA هستند، بعلاوه این ژن ها که HLA (آنتی ژن لکوسیت انسانی) ژنوتیپ کلاس II نامیده می شوند، می توانند آرتروز فرد را نیز بدتر کنند. خطر ابتلا به آرتریت روماتوئید در افراد حاوی این ژن های ویژه، بخصوص زمانی که به میزان بیشتری در معرض عوامل محیطی نظیر سیگار و یا چاقی باشند، افزایش می یابد.
• استعمال سیگار: مطالعات متعدد نشان می دهد که کشیدن سیگار خطر ابتلا به RA را در افراد افزایش می دهد و می تواند بیماری را شدیدتر کند.
• تاریخچه زایمان: زنانی که هرگز زایمان نکرده اند ممکن است در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به RA باشند.
• سبک زندگی در دوران کودکی: وجود برخی شرایط در ابتدای زندگی ممکن است خطر ابتلا به RA در بزرگسالی را افزایش دهند. به عنوان مثال؛ یک مطالعه نشان داد در کودکانی که مادرانشان سیگار میکشیده اند، شانس ابتلا به آرتریت روماتوئید در بزرگسالی دو برابر بوده است و یا کودکان متعلق یه خانوداه های کم درآمد، در بزرگسالی شانس بیشتری برای ابتلا به آرتریت روماتوئید دارند.
• چاقی: چاقی می تواند خطر ابتلا به RA را افزایش دهد. مطالعاتی که نقش چاقی را بررسی کرده اند همچنین نشان داده اند که هر چه فرد اضافه وزن بیشتری داشته باشد، شانس ابتلای وی به RA بیشتر می شود (1).
تشخیص بالینی
تشخصی بیماریهای روماتولوژی و درمان به موقع آن ها نقش مهمی در مدیریتشان دارد. مطابق نمودار زیر اولین مرحله در ارزیابی یک بیمار مشکوک به بیماریهای روماتیسمی توجه به این نکته است که آیا بیمار تورم مفصلی دارد و یا فقط درد مفاصل ؟
در ارزیابی اولیه مشکلات عضلاتی- اسکلتی به سه گروه تقسیم می شوند:
1- آرتریت التهابی: التهاب به همراه تورم دیده می شود که مثالهای معروف آن عبارتند از: آرتریت روماتوئید، آرتریت پسوریاتیک، آرتریت های همراه با بیماریهای التهابی روده IBD = inflammatory bowel disease) ).
2- آرتریت غیر التهابی: بخصوص استئوآرتریت که می تواند یک و یا چندین مفصل را درگیر کند.
3- دردهای غیر مفصلی: آرترالژیا و فیبرومیالژیا در این گروه قرار می گیرند و درد هم بصورت موضعی و هم بصورت جنرالیزه بدون درگیری مفاصل دیده می شود (2).
تشخیص آزمایشگاهی
بطور کلی تست های سرمی مورد استفاده در بررسی بیماریهای روماتولوژی در واقع برای تایید تشخیص های بالینی درخواست می شوند. توجه به این نکته مهم است که ترکیبی از تشخیص های بالینی به همراه یافته های آزمایشگاهی و رادیوگرافیک به تشخیص و افتراق بیماریهای روماتیسمی کمک شایان توجهی می کند، زیرا تشخیص آزمایشگاهی این بیماریها بدلیل تولید انواع اتوآنتیبادیها که بعضاً بصورت مشترک در بیماریهای مختلف دیده میشوند کار سادهای نیست و چه بسا عدم اطلاع یا استفاده نادرست از تستهای آزمایشگاهی باعث اشتباه در تشخیص نیز بشود. گاهی اوقات این تست ها بعد از تایید تشخیص برای بررسی پروگنوز بیماری و یا تعیین وسعت و شدت بیماری مورد استفاده قرار می گیرد.
قبل از از توضیح تست های مذکور به تعاریف زیر باید دقت بیشتری شود:
1- ویژگی و یا specificity یک تست آزمایشگاهی: بطور کلی قدرت تشخیص افراد سالم توسط یک تست را نشان می دهد، هرچه این میزان بیشتر باشد، به معنی آن است که نتیجه منفی آن برای رد بیماری با ارزش تر است.
2- حساسیت و یا sensitivity یک تست آزمایشگاهی: بطور کلی قدرت تشخیص افراد بیمار توسط آن تست را نشان می دهد و هرچه این میزان بیشتر باشد، به معنی آن است که نتیجه مثبت این تست برای تایید بیماری با ارزش تر است.
همانطور که در این الگوریتم آمده است، مشخص می شود که گرفتن شرح حال دقیق از بیمار و ثبت علایم بالینی ازچه نقش مهمی در تشخیص برخوردارند، از جمله اطلاع از پاسخ به سوالات زیر:
- آیا درد صبح ها بعد از بیدار شدن (استراحت) بهتر می شود و یا بدتر؟
- آیا حرکت منجر به تشدید درد می شود و یا بی حرکتی؟
- آیا درگیری در یک مفصل دیده می شود و یا در چندین مفصل؟
- کدام مفاصل درگیری بیشتر است (دست، پاها، مچ دست، کپل، زانوها و ...)؟
- مدت زمان طول کشیدن سفتی صبحگاهی؟
بعد از بدست آوردن اطلاعات بالینی دقیق، درخواست تست های آزمایشگاهی باید بر مبنای این اطلاعات انجام شود ولی در اکثر اوقات برای تکمیل این اطلاعات، چندین تست پایه درخواست می شوند که عبارتند از:
- CBC
- ESR
- Uric Acid
- CRP
- RF
- ANA
- Synovial fluid analysis
در صورتی که تست های فوق اختلالی را نشان بدهند، در قدم بعدی می توان از تست های دیگر نظیر موارد زیر برای تایید تشخیص و یا افتراق بیماریها از یکدیگر استفاده نمود:
- ENA و یا Antibodies to extractable nuclear antigens
- Anti-dsDNA
- Anti-CCP
- بررسی سطح سیستم کمپلمان با اندازه گیری C3 ، C4 و CH50
- HLA typing
برای درک بهتر این قسمت، یکی از الگوریتم های مهم که در تشخیص و افتراق چهار بیماری مهم روماتیسمی مورد استفاده قرار می گیرد، در ابتدا آورده شده که بر مبنای آن به نکات مهم تست های آزمایشگاهی نامبرده در این الگوریتم پرداخته می شود (3-1).
نکات مهم بعضی آزمایشات
تست CBC
نیازی به ناشتایی ندارد ولی بیمار نباید تشنه باشد و حتماً باید چند ساعت قبل از انجام آزمایش به میزان کافی آب نوشیده باشد.
در این تست پارامترهای مهمی که از نظر بیماریهای روماتولوژی مهم بوده و باید بدقت چک شوند عبارتند از:
شمارش لوکوسیت ها و بررسی لوکوپنی (کاهش لوکوسیت ها به کمتر از 4 الی 4.5 هزار در هر میکرو لیتر)، بررسی شمارش مطلق لنفوسیت ها و بررسی لنفوپنی (کاهش شمارش مطلق لنفوسیت ها به کمتر از 2500 عدد در هر میکرولیتر) و تشخیص ترمبوسایتوپنی (کاهش پلاکت ها به کمتر از 50 هزار در هر میکرولیتر) و یا ترومبوسیتوز (افزایش پلاکت ها به بیش از 450 هزار در هر میکرولیتر)، نوتروپنی (شمارش نوتروفیل ها به کمتر از 1500 عدد در هر میکرولیتر، که در سندرم Felty مشاهده می شود) انجام می شود. در ضمن یکی از یافته های شایع در بیماریهای روماتولوژیک کم خونی و یا کاهش هموگلوبین و هماتوکریت است. بطور کلی در بیماریهای التهابی کم خونی متوسط به همراه افزایش پلاکت ها (ترومبوسیتوز) مشاهده می شود (4-2).
تست ESR
برای بررسی میزان رسوب گلبولهای قرمز که وابسته به میزان پروتئین های فاز حاد از جمله سطح فیبرینوژن خون می باشد مورد استفاده قرار می گیرد. تست ESR می تواند وجود یک وضعیت التهابی را از غیر التهابی افتراق بدهد. همچنین این تست به همراه CRP در پیگیری اثربخشی درمان و مانیتورینگ افراد مبتلا به بیماریهای التهابی نظیر RA ، روماتیسم، پلی میالژیا و غیره مورد استفاده قرار می گیرد. شایان ذکر است که این تست در سایر عفونت ها، بدخیمی ها، آنمی ها و بعضی از بیماریهای مزمن نیز افزایش می یابد ولی نرمال بودن آن علامت خوبی برای رد بیماریهای روماتیسمی می باشد. بعلاوه نتیجه این تست با افزایش سن بالا می رود. از این رو در صورتی یک فرد مسن سدیمانش بالا بوده ولی هیچ یافته کلینیکی نداشته باشد نیاز به پیگیری خاصی ندارد. در آرتریت های غیر التهابی تست سدیمان و CRP نرمال است و یا افزایش اندکی دارند (4-2).
اسید اوریک
5 الی 10% افراد بدون علامت می توانند هایپراوریسمیا داشته باشند و فقط یک سوم این افراد دچار بیماری نقرس می شوند. درمان هایپراوریسمیا فقط زمانی صورت می گیرد که سطح اسید اوریک به بالای 12.8 میلی گرم بر دسی لیتر در آقایان و بالای 10 میلی گرم بر دسی لیتر در خانم ها برسد. در چنین سطوحی امکان مشاهده شکایت های کلیوی زیاد است. این تست باید برای تمام بیمارانی که یک التهاب مفصلی منفرد (منوآرترایتیس) دارند انجام شود.
بدلیل شیوع بالای هایپراوریسمیا، تشخیص نقرس فقط بر اساس حضور کریستالهای اسید اوریک و یا منوسدیم اورات در مایع مفصلی بیماران (با اسفتاده از میکروسکوپ پولاریزه) صورت می گیرد. اندازه گیری اسیداوریک در فاز حمله و حاد نقرس کمک کننده نیست زیرا 20 الی 30% بیماران در این فاز سطح اسید اوریک نرمالی دارند و درمان کاهنده اسید اوریک هم در این بیماران تا هنگام فروکش کردن فاز حمله باید به تعویق انداخته شود. تشخیص در این زمان فقط بر اساس آنالیز مایع مفصلی صورت می گیرد (4-2).
بررسی آنالیز مایع مفصلی (Synovial Fluid Analysis)
مایع مفصلی مایع چسبناکی است که مانع از سائیدگی مفاصل بر روی هم می شود و آنالیز این مایع تنها تست تشخیصی مورد استفاده در نقرس (goat) ، شبه نقرس (pseudo gout) و آرتریت سپتیک می باشد. این تست در زمان وجود درد، تورم ، قرمزی و گرمی مفاصل (در هنگام لمس) درخواست می شود تا مایع مفصلی زیر میکروسکوپ پلاریزه از نظر وجود کریستالهای منوسدیم اورات (مشخصه نقرس) و یا کلسیم پیروفسفات (مشخصه شبه نقرس) بررسی شود.
فرآیند گرفتن نمونه از مایع مفصلی را آرتروسنتزیز (arthrocentesis) می گویند و در این تست مایع سینوویال از سه جنبه بررسی می شود:
1- رنگ و ظاهر: بررسی از نظر رنگ، شفافیت و یا کدورت و میزان ویسکوزیته
2- تست های شیمیایی: اندازه گیری سطح گلوگز، توتال پروتئین و در صورت درخواست پزشک تست های شیمیایی دیگر
3- خصوصیات میکروسکوپی، کشت میکروبی و رنگ آمیزی گرم برای تشخیص آرتریت های باکتریایی (تعداد گلبولهای سفید و دیف آنها از نظر پلی مرفونوکلئر (PMNs) و یا منونوکلئر (MNs) در همان لام رنگ آمیزی شده با رنگ گرم که بصورت درصد گزارش می شوند).
مایع سینوویال در آرتریت های غیر التهابی تقریباً فاقد سلول و یا acellular بوده و یا بعبارتی تعداد گلبولهای سفید آن کمتر از 1000 در هر میلی متر مکعب است. در حالیکه در آرتریت روماتوئید و یا آرتریت های التهابی بین 5000 تا 20000 گلبول سفید در هر میلی متر مکعب مایع سینوویال دیده می شود. در آرتریت های سپیتک بیش از 50 هزار گلبول سفید در هر میلی متر مکعب دیده شده و اکثریت آنها هم ازنوع PMNs می باشند. البته ندرتاً در آرتریت های التهابی و تورم ناشی از وجود کریستال ها هم این تعداد گلبول سفید ممکن است دیده شوند. وجود خون در مایع مفصل هم ناشی از وجود تروما و یا بیماریهای خونریزی دهنده (مثل هموفیلی) می باشد. از بررسی مایع مفصلی برای تشخیص تجمع مایع در مفاصل (joint effusion) بخصوص در ناحیه زانو استفاده می شود (19، 2-4).
1- تست های تشخیصی در بیماری آرتریت روماتوئید
جهت تشخیص آرتریت روماتوئید از دو تست RF و Anti CCP استفاده می شود.
1-1- تست RF
فاکتور روماتوئید و یا RF یک اتوآنتیبادی است که علیه قسمتFc ایمونوگلوبولین IgG عمل میکند و خودش عمدتاً از کلاس IgM است، اما از کلاس IgG و IgA نیز می تواند باشد. آنتیبادی RF در غشاء زلالی یا بافت جدارهی مفصل تجمع یافته و با شروع واکنش های ایمنی منجر به التهاب و تورم در آن منطقه می شود. در حالیکه ANA بعنوان تست غربالگری اولیه برای SLE و بیماریهای مرتبط به آن در نظر گرفته می شود، تست RF نیز بعنوان تست غربالگری اولیه برای آرتریت روماتوئید بکار می رود. توصیه می شود برای افزایش حساسیت و ویژگی تست RF، این آزمایش زمانی درخواست شود که بیمار شواهدی از التهاب در چندین مفصل بخصوص مفاصل بین بندهای انگشتان (DIP or distal interphalangeal joints) را به مدت حداقل چند هفته داشته است.
در ابتدای بیماری آرتریت روماتوئید ممکن است فقط 60% بیماران تست RFمثبت داشته باشند ولی حساسیت آن در تمام دوران سیر بیماری به 75 الی 85% و ویژگی اش به 70% می رسد. بنابراین با توجه به این داده ها، نتیجه منفی آن تشخیص آرتریت روماتوئید را رد نمیکند و نتیجه مثبت آن هم به معنی اثبات بیماری نمی باشد. حدود 20% موارد آرتریت روماتوئید دارای نتیجه منفی در تست RF میباشند که اصطلاحاً به این بیماران سرونگاتیو گفته می شود. بطور کلی تیتر بالای RF در زمینه یک پلی آرتریت مزمن ویژگی بالایی برای تشخیص RA دارد.
تست RF در بیماریهای دیگری نیز ممکن است مثبت شود (به همین دلیل ویژگی پایینی دارد):
1- در 100 درصد موارد بیماری شوگرن (نوعی اختلال خودایمنی است که باعث خشکی چشم و دهان میشود)؛
2- در 100 درصد موارد سندرم Felty (یک بیماری نادر خارج مفصلی که باعلایم بالینی مشابه با RA به همراه نوتروپنی و اسپلنومگالی دیده می شود) ؛
3- در 30 درصد اسکلروز پیشرونده سیستماتیکsystematic progressive sclerosis ؛
4- در 50 درصد اندوکاردیت های عفونی infectious endocarditis؛
5- در 5 تا 10 درصد جامعه نرمال (که با افزایش سن بیشتر هم می شود)؛
6- در 60 درصد موارد بیماری بافت همبند (نظیر SLE، اسکلرودرما ، پلیمیوزیت ، )،
7- در 10 درصد موارد مالتیپل میلوما و کرایوگلوبولینمیا Crayoglobulinemia،
8- در 40 درصد موارد سل و برخی بیماریهای عفونی دیگر مانند: مالاریا، سرخچه، جذام، هپاتیت مزمن فعال به ویژه هپاتیت C، سیروز کبدی، در مونونوکلئوز عفونی،
نکته: مشاهده تیتر بالایی از ANA به همراه Anti-CCP در بیماران مبتلا یه آرتریت روماتویید نشان دهنده فعالیت شدیداً تهاجمی بیماری می باشد (5-2).
1-2- تست Anti CCP (Anti-cyclic citrullinated peptides)
تست جدیدتر Anti CCP و یا بررسی وجود آنتیبادی علیه پپتید سیترولینه با استفاده از فیلاگرین مشتق از پوست انسان یا پپتیدهای سیترولینه صناعی (فیلاگرین یک پروتئین موجود در پوست است که در استحکام و ایجاد سد مقاوم پوستی نقش مهمی دارد)، مارکری با اختصاصیت بالا برای آرتریت روماتوئید است که در کیتهای جدید حدوداً 96% ویژگی و 75% حساسیت دارد. بدین ترتیب در تشخیص زودرس بیماری، زمانی که بیماری در مراحل اولیه اولیگو و یا پلی آرتریت بوده و هنوزRF مثبت نشده است کمک میکند. در بیمارانی که RF مثبت دارند این اختصاصیت تا 98% افزایش می یابد.
علیرغم ویژگی بالای این تست برای RF در بعضی از بیماریها نظیر SLE، سایر بیماریهای اتوایمیون و بیماریهای بافت همبند و بعضی از بیماریهای غیر روماتیسمی نظیر هپاتیت C مزمن هم ممکن است مثبت شود.
بطور کلی در آرتریت روماتوئید این تست ها باید بر مبنای یک تشخیص دقیق بالینی درخواست شوند، زیرا در غیر اینصورت ممکن است نتایج مثبت کاذب پزشک را به اشتباه بیندازند (6-2).
2- تست های تشخیصی در بیماری لوپوس اریتماتوز سیستمیک
بر مبنای آخرین آپدیت انجمن روماتولوژی آمریکا (American college of rheumatology)، معیارهای آزمایشگاهی SLE طبق جدول ذیل می باشد:
قبل از پرداختن به تست های مورد استفاده توضیحات زیر ضروری است:
در نامگذاری اتوآنتیبادیها:
- گاه از خواص بیوشیمیایی آنها استفاده میشود (DNA, histones, Ribonucleoproteins; RNP).
- گاه از نام بیماری همراه با آن اتوآنتیبادی استفاده میشود (مثل آنتی بادی علیه SSA and SSB که درSjogren’s syndrome و یا PM-Scl در Polymyositis Sclerosis).
- گاهی از حروف ابتدایی نام بیمارانی که اولین بار آنتیبادی مربوطه را در آنها کشف کردهاند استفاده میشـــــود (Anti Sm, Ro, La) (7).
2-1- تست اتوآنتی بادی بر ضد ترکیبات هسته ای ANA or Anti Nuclear Antibodies
بیماری لوپوس اریتماتوز سیستمیک و یا SLE بیماریی است که خود را با درگیری همزمان چندین ارگان نشان می دهد. یکی از تستهای غربالگری اصلی آزمایشگاهی برای تشخیص بیماریهای روماتیسمی منتشر در 4 دهه گذشته، تست ANA بوده و در واقع وجود این آنتی بادی جزو مشخصات بیماری SLE می باشد.
وجود یک تست مثبت ANA یکی از یازده معیار تشخیص SLE می باشد. این اتوآنتیبادی علیه پروتئین های داخل هسته ی سلول ها ایجاد می شود. از خصوصیات آزمایش ANA آن است که پیش از بروز علائم بیماری بطور واضحی مثبت می گردد. از آنجایی که در آزمایش ANA از سوبسترای سلولی نسبتاً کاملی استفاده میشود- به گونهای که بیشتر آنتیژنهای هستهای و سیتوپلاسمی را در بر می گیرد - این تست میتواند اطلاعات مفیدی در مورد احتمال وجود انواع اتوآنتیبادیهای دیگر علیه اجزاء سلولی به پزشک بدهد. همچنین اگر تست به روش ایمونوفلورسانس انجام شده باشد (تست FANA)، الگوی گزارش شده در تست مذکور نیز میتواند پزشک را در انتخاب سایر تستها و دستور بررسی سایر اتوآنتیبادیها راهنمایی کند.
این تست حساسیت بسیار بالایی در تشخیص SLE دارد بطوریکه می توان گفت تقریباً در تمام بیماران مبتلا به SLE فعال و درمان نشده تست ANA مثبت است و در واقع نتیجه منفی تست ANA، این بیماری را رد می کند.
آزمایش ANA در بیماریهای زیر مثبت می شود:
1- SLE فعال در 98 الی 99 درصد موارد (بنابراین بطور کلی یک تست منفی ANA می تواند تشخیص SLE را رد کند)،
2- SLE غیر فعال در 95 درصد موارد
3- Drug induced SLE در 99 درصد موارد
4- بیماری Mixed connective tissue در 99 درصد موارد و در بیماری های Systemic connective tissue تیتر ANA ممکن است به بیش از 160/1 برسد.
5- Scleroderma در 95 درصد موارد
6- سندروم شوگرن در 75 رصد موارد
7- آرتریت روماتوئید در 50 درصد موارد (حدودا 5 درصد بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید آزمایش ANA مثبت اما آزمایش RF منفی دارند که در این موارد آزمایش Anti CCP توصیه می گردد زیرا ویژگی بیشتری نسبت به آزمایش RF دارد)،
8- هپاتیت مزمن اتوایمیون در 40 درصد موارد
9- بیماریهای اتوایمیون تیروئید در 20% موارد
10- در بیماری رینود Raynaud’s disease
11- برخی بیماریهای غیر خودایمنی: بیماریهای عفونی مانند جذام، عفونت با اپشتاینبار ویروس، هپاتیت ویروسی، بیماریهای بدخیم نظیر لوسمی، لنفوم، ملانوم و سایر تومورهای بافتهای توپر و بیماریهایی نظیر سیروز اولیه مجاری صفراوی از این دست بیماریها هستند که ممکن است تست ANA در آنها مثبت شود.
12- مصرف داروهایی مانند ایزونیازید، هیدرالازین، کلروپرومازین، سولفونامیدها، کاپتوپریل، گریزوفولوین، کربنات لیتیم، پراکتولول، استازولامید، پنیسیلین استرپتومایسین، فنیل بوتازون و پرپیل تیواوراسیل منجر به مثبت شدن ANA میشوند. بنابراین ذکر داروهایی که بیمار در حال مصرف میباشد در کنار دستور انجام آزمایش ANA میتواند به پزشک آزمایشگاه در تفسیر تست و یافتن منابع خطا کمک زیادی بنماید.
13- در زنان سالم 4 تا 5 درصد موارد این تست مثبت می شود (تقریبا در 5 درصد افراد طبیعی آزمایش ANA مثبت می شود که این درصد با افزایش سن نیز افزایش خواهد یافت به طوریکه در سن 70 سالگی به 20 درصد می رسد)، در حقیقت تعداد قابلتوجهی از افراد سالم نیز دارای تست ANA مثبت هستند، اما تیتر ANA در این افراد سالم و نیز در بیماریهایغیر بافت همبند در مقایسه با بیمارهای بافت همبند پایینتر است. بنابراین وجود یک آزمایش ANA مثبت به تنهایی ارزش تشخیصی نداشته و باید با سایر علائم بالینی همخوانی داشته باشد.
شدت افزایش ANA و تیترهای بالای آن با فعالیت بیماری و نیز با پیش آگهی آن هیچ ارتباطی ندارد و در نتیجه برای مانیتورینگ بیماری تکرار تست ضرورتی ندارد. تیترهای پایین این تست هم اصلاً ارزش تشخیصی ندارند.
موارد مثبت شدید ANA در روش فلورسانس تیتر بیش از 1/160 و در روش الایزا اعداد بالای 3 IU/mL یا 30 AU/mL را نشان میدهند. طی روند موفق درمان و کاهش فعالیت بیماریهای روماتیسمی تیترANA کاهش مییابد و حتی ممکن است منفی شود، ولی منفی شدن آن تضمینی برای عدم برگشت بیماری و مثبت شدن مجدد تست نمیباشد.
روشهای آزمایشگاهی موجود برای آزمایش ANA عمدتاً شامل فلورسانس غیرمستقیم IFA و ELISA میباشند.
کیت های الایزا برای تست ANA انواع مختلفی دارند: برخی کیتها برای تجسس ANA در سرم بیماران فقط 6 آنتیژن را مورد استفاده قرار داده و برخی دیگر 8 و برخی نیز 10 آنتی ژن. بدیهی است که هر چه تعداد آنتیژن بکار رفته بیشتر باشد، احتمال یافتن موارد مثبت ANA نیز افزایش مییابد. لذا پیشنهاد میشود که آزمایشگاههایی که از روش الایزا برای تجسس ANA استفاده میکنند، نام آنتیژنهای موجود در کیت را نیز در برگه گزارش مربوط به ANA هر بیمار قید کنند تا چنانچه پزشک بدنبال یافتن آنتیبادی اختصاصی خاصی میباشد که در لیست مزبور وجود ندارد آن تست را بطور جداگانه درخواست نماید.
اگر ANA به روش ایمونوفلورسانس غیرمستقیم انجام شود به آن FANA میگویند و الگوهای رنگآمیزی حاصله در تستهای مثبت FANA میتواند تا حدودی نشان دهد که کدام اتوآنتیبادیها باعث مثبت شدن تست شدهاند و لذا قدم بعدی برای انجام تستهای تأییدی و تکمیلی چه میباشد.
بعضی از الگوهای یافت شده در روش فلورسانس اختصاصی یک یا چند بیماری بوده ولی اغلب آنها غیر اختصاصی هستند.
رایجترین الگوهای یافت شده عبارتند از:
1- هوموژن یا یکنواخت (homogenous): تمام هسته بصورت یکنواخت رنگ گرفته و شایعترین فرم مورد مشاهده بشمار می رود. این الگو با لوپوس و بیماریهای بافت همبند بخصوص سندرم شوگرن در ارتباط می باشد.
2- منقوط یا دانهدانه (speckled): رنگ آمیزی هسته بصورت نقاطی ریز و یا درشت در سراسر هسته مشاهده می شود. این طرح با اسکلرودرما، لوپوس، آرتریت روماتوئید، سندروم شوگرن و سایر بیماریهای بافت همبند در ارتباط می باشد.
3- الگوی محیطی (peripheral): فقط حاشیه هسته رنگ می گیرد و از مشخصات بیماری لوپوس می باشد.
4- الگوی هستکی (nucleolar): فقط هستک های داخل هسته رنگ می گیرند (هستک ها مسئول تولید ریبوزوم ها می باشند). این الگو مربوط به اسکلرودرما و پلیمیوزیت است ولی در سندرم شوگرن و یا MCTD ها هم دیده می شود. شایان ذکر است که بیشتر موارد مثبت کاذب در تست ANA از این الگو برخوردارند.
5- سانترومری (centromere): رنگ در امتداد کروموزوم ها دیده می شود و اختصاصی سندروم CREST می باشد (Calcinosis cutis, Raynaud’s phenomenon, Esophageal dysmotility, Sclerodactyly and Telangiectasias ).
بطور کلی در یک بیمار با تست ANA منفی احتمال وجود SLE، MCTD، سندرم شوگرن و یا اسکلودرما بسیار بعید است. در صورت وجود شواهد کلینیکی به نفع بیماریهای سیستمیک اتوایمیون، تست های Anti-ds DNA، Anti-Sm، Anti-RNP، Anti-Ro، Anti-La و Anti-Scl-70 کاربرد پیدا می کنند (8-2).
2-2- تست Anti dsDNA
این تست ویژگی بالایی (حدود 95%) برای بیماری SLE دارد و مقادیر بالای Anti dsDNA بخصوص اگر همراه با تست ANA مثبت باشد برای قطعی کردن تشخیص SLE اختصاصی میباشد. اما حساسیت تست پایین بوده و این آنتی بادی فقط در 40 الی 80% موارد لوپوس مثبت می شود و تنها 60% این بیماران تیتر بالایی از Anti dsDNA را نشان میدهند. لذا منفی شدن این تست نمیتواند گواهی بر رد بیماری SLE باشد. در اغلب موارد مثبت بودن این تست در بیماران SLE با نفریت لوپوسی همراه بوده و غلظت آن با شدت فعالیت بیماری همبستگی مستقیم دارد. بنابراین از این تست می توان برای مانیتورینگ بیماری نیز استفاده نمود. نتیجه مثبت در بیماریهای روماتولوژیک دیگر، مونونوکلئوز عفونی، هپاتیت مزمن و سیروز صفراوی نیز دیده می شود.
اندازهگیری Anti dsDNA همراه با C3 اطلاعات خوبی را در مورد سیر پیشرفت بیماری بدست میدهد بگونهای که افزایش Anti dsDNA به سطح دو برابر و کاهش C3 طی یک دوره 2 تا 3 ماهه نشانه پیشرفت لوپوس در فاز حاد میباشد. آنتیبادی علیه DNA تکرشتهای یا Anti ssDNA غیر اختصاصی بوده و ارزش تشخیصی بسیار محدودی دارد (9-2).
2-3- تست ENAs Ab. و یا Antibodies to extractable nuclear antigens
این تست شامل طیف وسیعی از آزمایشاتی است که وجود آنتی بادی علیه آنتی ژنهای استخراج شده از هسته سلولها را نشان می دهد و بیشتر آنها جنبه تحقیقاتی دارند. اما تست هایی که در کلینیک مورد استفاده قرار می گیرند عبارتند از: anti-Ro, anti-La, anti-Smith, anti-RNP and in some labs, anti-Jo . البته این تست باید زمانی درخواست شود که تست ANA مثبت شده و تیتر آن 160/1 یا بالاتر است.
2-3-1- تست Anti Small Nuclear Ribonucleoprotein or Anti-snRNP
سه نوع آنتی بادی در این گروه قرار می گیرند، که عبارتند از:
- Anti U1-snRNP ،
- Anti-Sm
- Anti U3-nRNP/Fibrilarin
از این بین Anti-Sm یاAnti- Smith اختصاصی برای SLE میباشد (بخصوص همزمان با تیتر بالایی از Anti- dsDNA دیده می شوند)، گرچه فقط در 20 تا 40% این بیماران مثبت میگردند.
Anti-U1 snRNP در 30 تا 40% بیماران SLE یافت شده و با شدت بیماری و ظهور علائمی مانند میوزیت، کاهش حرکات مری، اسکلروداکتیلی، پدیده رینود، آرترالژی و آرتریت تناسب دارد. بعلاوه این آنتیبادی در بیماری مختلط بافت همبند در کسانی که علائم بیماریهای خودایمنی همپوشان را نشان میدهند، نیز دیده شده است.
آزمایش Anti-U1-snRNP فقط باید برای کسانی که ANA آنها مثبت بوده وتشخیص افتراقی بین SLE و بیماری مختلط بافت همبند مطرح است درخواست شود. در صورت مثبت شدن این تست، تشخیص به نفع بیماری مختلط بافت همبند و اگر Anti-Sm مثبت باشد به نفع بیماری SLE خواهد بود. تاریخچه کشف این اتوآنتیبادیها به سال 1972 بر میپگ
می گردد که Sharp و همکارانش در بیمارانی که آنها را تحت عنوان Mixed Collagenosis یا Mixed Connective Tissue Diseases یا MCTD یا سندروم شارپ توصیف کرده اند این آنتی بادی ها را پیدا کرده و متوجه شدند آنتیژنی که علیه آن این آنتیبادی تولید میشوند حاوی RNA و پروتئین (ریبونوکلئوپروتئین یا RNP) بوده و محل آن درون هسته سلول است. بعدها آنتیبادیهایی که از بیماران SLE جدا می شد و از نظر بیوشیميایی با همان آنتیژنها واکنش میداد را Anti-Sm نامگذاری کردند. از آنجایی که وزن مولکولی این RNAها کم بوده (بین 9 تا 70 کیلودالتون) و درون هسته قرار دارند Small Nuclear نامیده شده و چون حاوی مقداری زیادی باز اوریدین هستند، بصورت U-RNA نشان داده می شوند.
فیبریلارین پروتئین کوچکی به وزن 34kDa است که در ساختار رشتهای هستک وجود دارد و همراه با پنج پروتئین دیگر و U3-nRNA کمپلکسی را تشکیل میدهند که عملکرد آن تبدیل pre-rRNA به RNA می باشد. آنتیبادی علیه این کمپلکس در 5 تا 10% افراد مبتلا به اسکلروز منتشر پیشرونده یا همان اسکلرودرما یافت می شود (3-10).
2-3-2- تست Anti-SS-A (Ro) & Anti SS-B (La)
از تست های اختصاصی سندرم شوگرن می باشند. هر دو آنتیژن فوق از گروه آنتیژنهای قابل استخراج هستهای (ENA) میباشند.
نام این دو آنتیژن را از بیماری مربوط به آن یعنی سندروم شوگرن (Sjogren Syndrome) اخذ کردهاند از این رو بصورت آنتیژنهای A و B سندروم شوگرن مشخص می شوند و حروف Ro و La نیز مربوط به نام اولین بیمارانی است که این دو آنتیژن ابتدا در آنها یافت شده است.
Anti SS-A در 40 تا 95% موارد سندروم شوگرن و 20 تا 60%موارد SLE و 20% موارد سیروز اولیه صفراوی و همچنین در هپاتیت مزمن فعال یافت می شود. در موارد SLE وجود این اتوآنتیبادی با یکسری علائم بالینی مانند راش های پوستی حساس به نور، بیماری ریوی و لنفوپنی در این بیماران همراهی دارد.
Anti SS-B عمدتاً در زنان مبتلا به سندروم شوگرن (40 تا 95%) و SLE (10 تا 20%) یافت میشود، به گونهای که نسبت یافت شدن این آنتی بادی در زنان به مردان 29 به 1 می باشد.
ازعلائم سندروم شوگرن تخریب پیشرونده غدد اشکی و بزاقی است که منجر به خشکی مخاط و ملتحمه چشم میشود و اگر به تنهایی دیده شود، سندروم شوگرن اولیه و اگر همراه با SLE یا سایر بیماریهای خودایمنی دیده شود، سندروم شوگرن ثانویه نام دارد که البته حالت دوم شایعتر است (11-3).
4-2- تست Anti histone
آنتیهیستونها برای لوپوس ناشی از دارو تستی حساس (95%) ولی غیراختصاصی میباشند. ارزش این تست برای مواقعی است که فرد تست ANA مثبت داشته و سابقه مصرف داروهایی نیز دارد که میتوانند باعث لوپوس دارویی شوند، نظیر پروکاینامید و ایزونیازید (12-4).
2-5- تست Anti Ribosome
اگرچه این آنتیبادی فقط در 15 تا 40% موارد SLE مثبت میشود، اما برای این بیماری بسیار اختصاصی بوده و زمانی که امکان اشتباه با سایر بیماریهای اتوایمیون سیستمیک از لحاظ بالینی وجود دارد و anti-dsDNA و anti-Sm منفی است بسیار کمک کننده است. وجود این اتوآنتیبادی مشخصه پسیکوز لوپوسی (Lupus psychosis) می باشد. وجود این آنتی بادی در نژادهای مختلف، بستگی به شدت فعالیت بیماری و متد آزمایش دارد و شیوع آن متفاوت است (13-5).
2-6- تست لوپوس اریتماتوس سل و یا LE Cell
آزمایش LE Cell دیگر مثل قبلا رایج نیست. گرچه کشف اولیه آن زمینه را برای بررسی آنتیبادیهای علیه هسته باز کرد، اما مشکل آنست که فقط ۵۰٪ از افراد مبتلا به لوپوس نتیجه تست LE مثبتی دارند (13-6).
7-2- تست Anti Cyclin (PCNA) or Proliferating Cells’ Nuclear Ag.
آنتیبادی علیه این آنتی ژن PCNA فقط در 3% موارد مبتلا به SLE یافت می شود (PCNA در چرخه تکثیر هسته - شامل سنتز DNA، ترمیم و پیشرفت چرخه سلولی - بعبارتی فقط در سلولهای در حال تکثیر و یا سلولهای سرطانی یافت می شود). مطالعات اخیر نشان داده است که در برخی بیماریهای اتوایمیون دیگر، عفونتهای ویروسی و بعضی تومورها نیز دیده می شود. بعلاوه الگوی خاصی از ANA به روش ایمنوفلورسانس در مواردیکه این تست مثبت است دیده می شود که Pleomorphic speckled nucleoplasmic staining نام دارد (18).
2-8- تست Anti Phospholipid Ab
این آنتیبادی در بیماریهای دسته ترومبوفیلیایی (بیماریهای که ریسک ایجاد ترومبوز را افزایش می دهند) شامل اختلالات سیستم وریدی یا شریانی، سقط های سه ماهه اول، SLE و در کلاژنوز مثبت میشود. این آنتی بادی در SLE و بیماریهای اتو ایمیون دیگری که تظاهراتی مانند تشکیل ترومبوز در عروق وریدی عمقی (DVT)، انفارکتوس، راش های پوستی، کاهش پلاکت ها و غیره دارند در سندرم های آنتی فسفولیپید یافت می شوند.
از انجایی که مثبت شدن این آنتیبادی در بیماری لوپوس با مهار فعالیت انعقادی وابسته به پلاکت همراه است نام Lupus Anti Coagulant به این آنتیبادی داده شده است. نوع خاصی از آنتیفسفولیپید با اتصال به کاردیولیپین در داخل گردش خون یافت شده و Anti Cardiolipin نام دارد. آنتیکاردیولیپین در SLE و بیماریهای بافت همبند یافت شده و در تشخیص افتراقی بیماریهای ضد فسفولیپید یا شبه لوپوس که سبب انسداد عروقی و یا ترومبوز وریدی می شود نیز مورد استفاده قرار می گیرد.
نکته: تست مثبت آنتی کاردیولیپین جزو مواردی است که سبب کسب نتیجه مثبت کاذب از تست های غربالگری سیفلیس بر پایه آنتی بادی رآژین نظیر VDRL و RPR می شود (13-2).
3- تست های تشخیصی در systemic sclerosis
بیماری Systemic Scleroderma یا Progressive Systemic Sclerosis به دو فرم که اغلب به درستی قابل تمایز از یکدیگر نیستند، تظاهر میکند. در فرم محدود پوستی (limited cutaneous SSc) ابتدا انتهاها درگیر شده و بعد اندامهای داخلی بشدت گرفتار میشوند که شامل سندروم CREST میشود. در فرم منتشر (diffuse cutaneous SSc)، بیماری ابتدا در دستها، ساق پاها و تنه بروز میکند، بعد اندامهای داخلی بشدت گرفتار شده و در نهایت تغییرات فیبروتیک در پوست و ارگانهای داخلی ایجاد می شوند. این بیماری به سرعت پیشرفت میکند و پروگنوز بدی دارد.
طبق گایدلاین مشترک سال 2013 کالج آمریکایی روماتولوژی (American College of Rheumatology) و لیگ اروپایی ضد روماتیسم (European League against Rheumatism) سه اتوآنتی بادی ذیل برای تشخیص و طبقه بندی این بیماری مورد استفاده قرار می گیرد:
1- Anti centromere
2- Anti topoisomerase (topo I or Scl 70)
3- Anti RNA polymerase III
آنتی بادی علیه Scl 70 و RNA polymerase III بطور جنرال با نوع منتشر اسکلروز سیستمیک ارتباط دارد و آنتی سانترومر با نوع محدود پوستی مرتبط است.
3-1- تست Anti Centromer or CENP-B or Kinetochores
آنتیژن های هدف آنتیبادیهای ضد سانترومر به سه دسته Centromer Protein A,B,C تقسیم میشوند. مهمترین آن ها CENP-B است که با سرم کلیه بیمارانی که دارای Anti Centromer هستند واکنش میدهد.
این آنتیبادی در 80 تا 95% بیماران مبتلا به اسکلرودرما (نوع محدود) یافت شده و به همراه Anti-Scl مثبت قدرت تشخیص بیماری اسکلروز سیستمیک محدود به پوست را افزایش می دهد. وجود آن همراه با علائمی نظیر پدیده رینود، سندروم CREST و درگیریهای محدود پوستی می باشد. همچنین در برخی موارد سیروز اولیه صفراوی نیز این آنتیبادی دیده شده است. (16-5).
2-3- تست Anti Topoisomerase I or Anti-Scl 70
آنزیم توپوایزومراز به دو شکل توپوایزومراز I (موجود در نوکلئوپلاسم و به میزان بیشتر در هستک) و Scl 70 دیده می شود. آنتیبادی علیه این دو آنزیم حدوداً در 25 تا 75% بیــــــــــــــماران مبتلا به اسکلرودرمی یا Progressive Systemic Sclerosis بخصوص نوع منتشر یافت می شود. هرچه تیتر این آنتیبادی بیشتر باشد پروگنوز بیمار ضعیف تر است با این وجود، منفی بودن تست تشخیص این بیماری را رد نمیکند (15-16).
3-3- تست Anti RNA Polymerase-1
یک کمپلکس آنزیمی داخل هستکی است که از سه نوع آنزیم RNA polymerase I to III تشکیل شده است. این آنزیمها مسوول رونویسی ژنهای کد کننده RNA ریبوزومی 45S در داخل هستک میباشند. آنتی بادی علیه آنها بخصوص نوع I ، جزو معیارهای تشخیصی systemic sclerosis (بویژه نوع منتشر) بوده و بعلاوه بعنوان یک مارکر پروگنوستیک نیز مورد استفاده قرار می گیرد. در بیماران دارای این آنتی بادی، امکان درگیری منتشر در پوست، افزایش فشار خون ناشی از اختلالات کلیوی (sclerodermal renal crisis) بیشتر است. شیوع این آنتی بادی در مطالعات مختلف بین 11 تا 40% گزارش شده است (15-16).
4- تست های متفرقه دیگر
1-4- تست Anti PM/Scl (PM-1)
کمپلکسی است مشتمل بر 16 پلیپپتید که عمدتاً در هستک قرار گرفته و نقش آن دقیقاً روشن نشده است. آنتیبادی ضد آن را در بیماران مبتلا به سندروم همپوشان (Overlap Syndrome) میتوان یافت که در آن ترکیبی از علائم پلیمیوزیت (Polymyositis or PM)، درماتومیوزیت (dermatomyositis) و اسکلرودرمی (Scl) وجود دارد، با این وجود در چند بیمار مبتلا به علایم بیماریهای زمینه ای نیز این آنتی بادی دیده شده است (17).
4-2- تست Anti Jo-1 or Anti histisdyl-tRNA synthetase
فقط در 30% موارد پلیمیوزیت (بخصوص در پلی میوزیت اتوایمیون) یا درماتومیوزیت دیده می شود. بیشتر اوقات با فیبروز ریوی و پدیده رینود همراه است (15-5).
3-4- تست Anti Neutrophil Cytoplasmic Ab (ANCA)
گروه آنتیبادیهای ضد سیتوپلاسم نوتروفیلها یا ANCA علیه چندین آنتیژن با منشاء گرانولوسیت های سیتوپلاسمی نوتروفیلها تولید میشوند. در حال حاضر دو گروه مهم از این آنتی بادی ها وجود دارند: c-ANCA (PR-3) یعنی ANCA سیتوپلاسمی و p-ANCA (MPO) یعنی ANCA اطراف هستهای (perinuclear).
مثبت شدن تست c-ANCA به معنی وجود آنتیبادی علیه آنزیم پروتئیناز -3 است. بطور کلی این آنتی بادی ها در سندرم های واسکولیتی ((vasculitis syndromes نظیر پلی آرتریت نودوزا، سندرم کاوازاکی، پوپورای Henoch–Schönlein، آرتریت تاکایاسو دیده می شود. تست c-ANCA حساسیت و ویژگی بالایی برای تشخیص بیماری گرانولوماتوز وگنر (Wegner’s granulomatosis) داشته و در 60 الی 90% بیماران دیده می شود. اما از آنجایی که شیوع این بیماری زیاد نیست درخواست این تست نیز بندرت انجام میشود و باید فقط برای بیمارانی که قویاٌ مشکوک به این بیماری هستند درخواست شود.
مثبت شدن تست p-ANCA به معنی وجود آنتیبادی بر ضد میلوپراکسیداز است که در پلیآنژیت میکروسکوپی و گلومرولونفریت نکروزان، eosinophilic granulomatosis/polyangiitis (Churg-Strauss syndrome), و گرانولوماتوز وگنر محدود کلیوی (renal-limited vasculitis) دیده می شود، اما حساسیت تست برای نیل به تشخیص این بیماریها بسیار کم است. البته p-ANCA را در برخی بیماریهای روماتولوژیک دیگر نیز یافت کردهاند مانند کلانژیت اسکلروزان و کولیت اولسراتیو ولی در هیچکدام از آنها از حساسیت و ویژگی کافی بعنوان تست تشخیصی برخوردار نیست. به همین دلیل باید بخاطر داشت که موارد مثبت کاذب تست p-ANCA زیاد است. یادآوری میشود که تشخیص قطعی گرانولوماتوز وگنر از طریق بیوپسی بافت گرفتار (کلیه، ریه یا مجاری تنفسی فوقانی) صورت میپذیرد و تست ANCA جهت کمک بیشتر به تشخیص و یا بررسی سیر درمان و یا کشف سریع عود بیماری انجام میگیرد (5-16).
4-4- تست HLA B27
وجود آلل آنتیژن لکوسیتی B-27 معمولاً با آرتریت اسپوندیلیتی بخصوص اسپوندیلیت انکیلوزان (Ankylosing Spondylitis) ارتباط دارد. مثبت شدن این تست برای این بیماری حساسیتی معادل 95% ، برای سندروم رایتر (Reiter’s Syndrome) حساسیت 80% ، برای اسپوندیلیت پسوریاتیک 70% و برای اسپوندیلیت همراه بیماریهای التهابی روده و دستگاه گوارش حساسیتی معادل 50% دارد. اما از آنجاییکه شیوع این آنتیژن در نژاد سفید فقط 6 تا 10% است، لذا کارآیی تست بسیار محدود است (13-6).
4-5- تست Anti Myocardial Ab
این آنتیبادی در برخی بیماریهای خودایمنی همراه با آسیب میوکارد قلب یافت می شود، مانند بیماری روماتیسمی قلب، سندروم پس از جراحی توراکس و پس از جراحی قلب (2-15).
4-6- بررسی وضعیت سیستم کمپلمان با بررسی C3 ، C4 و CH50
یکی دیگر از آزمایش های بررسی بیماری های روماتیسمی که با سیستم ایمنی مرتبط است، اجزای سیستم کمپلمان می باشد. سیستم کمپلمان مجموعهای از پروتئینهای سیستم ایمنی بدن بوده و تا زمانی که به آنتیژن متصل نشدهاند غیرفعال هستند. این سیستم فاکتورهایی را برای تخریب باکتریها و مبارزه با مهاجمان ترشح میکند. پس از تشکیل کمپلکس آنتی ژن-آنتی بادی در بیماریهای اتوایمیون، کمپلمان فعال شده و متعاقباً پروتئین های این سیستم کاهش می یابند. افراد مبتلا به لوپوس معمولاً سطح کمپلمان پایینی دارند. این آزمایش میتواند علاوه بر تشخیص، برای ارزیابی فعالیت بیماری در بیماران مبتلا به لوپوس نیز استفاده شود. شایان ذکر است که این پروتئین ها در سایر اختلالاتی که منجر به واسکولیت می گردند نیز کاهش می یابند (2-15).
7-4- اندازه گیری کرایوگلوبین ها (Cryoglobulins)
کرایوگلوبین ها پروتئین هایی از خانواده ایمونوگلوبین ها هستند. این نوع پروتیین ها در دمای پایین در خون رسوب می کنند و با برگشتن دما به ۳۷ درجه سانتی گراد مجدداٌ محلول می شوند. کرایوگلوبولین ها ممکن است در بیماری های لوپوس، روماتیسم مفصلی و همچنین عفونت های کبدی نیز مشاهده شوند (15-3).
References:
1- https://www.cdc.gov/arthritis/basics/rheumatoid-arthritis.html#:~:text=Some.
2- Goldenberg DL. The primary care provider’s role in diagnosing and treating rheumatoid arthritis. Pract Pain Manag. 2017; 17(5): 21-27.
3- Gabriel SE. The epidemiology of rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2001; 27(2): 269-281.
4- Combe B, and et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2007;66(1):34-45.
5- Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y. et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med. 2007; 146(11): 797–808.
6- Liana Fraenkel, and et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the
Treatment of Rheumatoid Arthritis. American College of Rheumatology, 2021; 73 (7): 924-36.
7- Keith Elkon and Paolo Casali. Nature and functions of autoantibodies. Nat Clin Pract Rheumatol. 2008 Sep; 4(9): 491–498.
8- https://my.clevelandclinic.org/health/diagnostics/14897-antinuclear-antibody-test-in-children.
9- Brahim Admou, and et al. Anti-double stranded DNA antibodies: A rational diagnostic approach in limited-resource settings. Pract Lab Med. 2022 Aug; 31: e00285.
10- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1521694212000101. Accessed on 6/15/2017.
11- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1521694215000170?via%3Dihub. Accessed on 6/15/2017.
12- Maidhof, W. and Hilas, O. Lupus: An Overview of the Disease And Management Options. P T. 2012 April; v 37(4): 240-246, 249.
13- Zhen-rui Shi, and et al. The diagnostic benefit of antibodies against ribosomal proteins in systemic lupus erythematosus. Advances in Rheumatology, 2020; 60 (45).
14- https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-differential-diagnosis-of-systemic-sclerosis-scleroderma-in-adults. Accessed on January 25, 2016.
15- Katharina Hanke, and et al. Diagnostic value of anti-topoisomerase I antibodies in a large monocentric cohort. Arthritis Res Ther. 2009; 11(1): R28.
16- Damoiseaux J, and et al. Autoantibodies in the disease criteria for systemic sclerosis: The need for specification for optimal application. J Transl Autoimmun. 2022 Jan 4; 5: 100141. doi:10.1016/j.jtauto. 202
17- Schnitz W, and et al. Anti-PM/Scl autoantibodies in patients without clinical polymyositis or scleroderma. Rheumatol, 1996 Oct; 23(10): 1729-33.
18- Beatriz Samões, and et al. P38 Descriptive analysis of patients positive for anti-PCNA antibodies. Lupus Sci Med, 2020 March 23, 7(Issue Suppl 1): 1- A131.
19- Lab Tests Online [Internet]. Washington D.C.: American Association for Clinical Chemistry; c2001–2020. Synovial Fluid Analysis; [updated 2020 Jan 14; cited 2020 Feb 3. Available from: https://labtestsonline.org/tests/synovial-fluid-analysis
سایر مقالات
-
تشخیص افتراقی بین زگیل تناسلی و سایر بیماریهای پوستی مشابه با آن
-
کاربرد منحنی های مختلف تست تحمل گلوکز خوراکی (OGTT) برای ارزیابی سلامت متابولیک افراد
-
سندرم جنین الکلی (Fetal Alcohol Syndrome یا FAS)
-
نظریه ACOG در مورد غربالگری ناقلین بیماریهای ژنتیکی گسترش یافته (Expanded Carrier Screening)
-
پیش بینی و پیشگیری از زایمان زودرس
-
تشخیص اتفاقی بدخیمی ها با منشاء مادری در تست NIPT
-
نکات مهم آخرین بیانیه انجمن بین المللی تشخیص پیش از تولد (ISPD) در مورد استفاده از تست های غیر تهاجمی قبل از تولد (NIPT) برای تشخیص اختلالات کروموزومی جنین در حاملگی های تک قلو
-
آخرین آپدیت ACOG در مورد تست NIPT (هر آنچه که باید در مورد تست NIPT بدانیم)
-
مروری بر پارگی زودرس کیسه آب (Premature Rupture of Membranes=PROM) - آخرین آپدیت 2022
-
توصیه انجمن طب مادر و جنین آمریکا برای تشخیص و مدیریت محدودیت رشد جنین (FGR)