پیش بینی و پیشگیری از زایمان زودرس

.

پیش بینی و پیشگیری از زایمان زودرس


منبع: خبرنامه داخلی زنان و مامایی (The ObG Insider E-Newsletter ، 28 اپریل 2023)


خلاصه:

زایمان زودرس خود به خودی (PTB) شامل زایمان زودرس، پارگی زودرس کیسه آب و نارسایی دهانه رحم بین هفته های 20w7d تا 37w0d بارداری می باشد. 

نرخ PTB در طول 2 دهه گذشته به طور قابل توجهی افزایش یافته است. 

با توجه به یافته های مرکز مدیریت بیماریها (CDC)، نرخ PTB از سال 2007 تا 2014 کاهش یافته است، تا حدی به دلیل کاهش تعداد بارداری در نوجوانان و زنان جوان می باشد. 

با این حال، نرخ PTB برای پنجمین سال متوالی در سال 2019 افزایش یافت و تقریباً به 10٪ رسیده است. 

متأسفانه، تفاوت‌های نژادی و قومیتی در میزان PTB همچنان مشکل‌ساز است.

طبق گزارش CDC  "در سال 2019، میزان زایمان زودرس در میان زنان سیاه پوست غیر اسپانیایی تبار (14.4٪) حدود 50٪ بیشتر از نرخ زایمان زودرس در بین زنان سفید پوست غیر اسپانیایی تبار (9.3٪) یا زنان اسپانیایی تبار (10٪) بود.


پیامدهای نامطلوب نوزادان ناشی از زایمان زودرس

میزان پیامدهای نامطلوب نوزادان با افزایش سن حاملگی کاهش می یابد.

بنابراین، در حالی که پیامدهای نامطلوب در کمتر از 34 هفته (نارس اولیه و یا early preterm) بیشتر است، نرخ بالاتری از عوارض هم کوتاه مدت و بلندمدت بین 34w0d تا 36w6d (نارس دیررس) در مقابل زایمان های بالای 37 هفته مشاهده می شود.

CDC گزارش داد که در سال 2018، تولد زودرس و وزن کم هنگام تولد حدود 17 درصد از علل مرگ و میر نوزادان کمتر از یک سال را تشکیل می دهند.

پیامدهای نامطلوب مرتبط شامل:

عوارض تنفسی | مشکلات تغذیه | فلج مغزی | تاخیر رشد | اختلال بینایی و شنوایی


فاکتورهای خطر

- سابقه PTB قبلی

   - - تعداد زایمان های زودرس قبلی

   - - سن حاملگی هنگام زایمان نقش دارند

- طول دهانه رحم کوتاه (کمتر از 25 میلی متر) بین 16 تا 24 هفته

- عوامل رفتاری

   - - وزن کم مادر قبل از بارداری (BMI <18.5)

   - - سیگار کشیدن

   - - سوء مصرف مواد مخدر

   - - فاصله کوتاه بین بارداری (کمتر از 18 ماه)


توجه: سابقه جراحی دهانه رحم (به عنوان مثال، کونیزاسیون با چاقوی، برداشتن الکتروسرجری حلقه یا برداشتن با لیزر و حتی کولپوسکوپی) فرض شده است که با زایمان زودرس مرتبط است، اما داده‌ها در این زمینه متناقض هستند.


ارزیابی کلینیکی و مدیریت بیماری


1- در صورت وجود سابقه قبلی PTB خودبه‌خودی (یکبار)

- ارزیابی ریسک

- - تاریخچه دقیق پزشکی و سابقه زایمان قبلی


- مدیریت

- - داده های ناکافی برای توصیه به تزریق عضلانی   17-OHPC و یا 17- هیدروکسی پروژسترون کاپروات و با نام تجاری پروژستین

- - اندازه‌گیری‌های متوالی طول دهانه رحم آندوواژینال از 16W+0D و هر 1 تا 4 هفته یک‌بار تا 24W+0D تکرار می‌شود.

- - اگر طول دهانه رحم کمتر یا مساوی 25 میلی متر است، موارد زیر را در نظر بگیرید

    * پروژسترون واژینال (در مقابل سرکلاژ)

    * سرکلاژ دهانه رحم (در مقابل پروژسترون واژینال اگر قبلاً مصرف نکرده باشید)

   * معاینه فیزیکی در صورت اندیکاسیون سرکلاژ

- - پساری دهانه رحم: اندیکاسیون ندارد.


2- عدم سابقه قبلی برای PTB

- گروه کم خطر از نظر PTB

- - مطالعات کلی در مورد سودمندی بالینی غربالگری طول دهانه رحم "بدون حل باقی مانده است"

- - دهانه رحم باید در معاینه آناتومی سه ماهه دوم (هفته 18 تا 22) بررسیی شود | روش بررسی از روی شکم و یا اندواژینال قابل قبول است

- - اگر دهانه رحم در اسکن از روی شکم کوتاه به نظر برسد، سونوگرافی اندواژینال برای تعیین اینکه آیا پروژسترون ممکن است مفید باشد توصیه می شود.

- - سونوگرافی اندواژینال سریال در بیماران کم خطر اندیکاسیون ندارد


- گروهی که دهانه رحم کوتاهی دارند (کمتر و مساوی 25 میلی متر)

- - مصرف داخل عضلانی پروژستین و یا M 17-OHPC: بطور کامل مشخص نشده است.

- - پروژسترون واژینال: اندیکاسیون دارد | اگرچه بیشتر مطالعات از 200 میلی گرم پروژسترون روزانه از زمان شناسایی دهانه رحم کوتاهتر از 25 میلی متر در هفته های 18W+0D تا 25W+6D  شروع کرده و تا هفته های  36-37 بارداری استفاده می کردند، هیچ مطالعه دوز مناسب یا مقایسه ای وجود ندارد. کارآزمایی‌ها، و داده‌های کافی برای نشان دادن اینکه کدام فرمول و کدام دوز مؤثرتر است وجود ندارد».

- - سرکلاژ دهانه رحم

* در صورت تشخیص با سونوگرافی: در اینصورت سرکلاژ به طور کلی، کاهش قابل توجهی در PTB ایجاد نمی کند | ممکن است در دهانه رحم بسیار کوتاه (کمتر از 10 میلی متر) مفید باشد.

* در صورت تشخیص در معاینه فیزیکی: زمانی کاربرد دارد که گشاد شدن دهانه رحم هم در معاینه دیجیتال/و هم اسپکولوم در 16w0d تا 23w6d وجود دارد که در انیصورت "کاندیدا" برای سرکلاژ هستند 

- - پساری: توصیه نمی شود


- بیماری که سابقه زایمان زودرس دارد

- - ممکن است ریسک زایمان زودرس افزایش یابد.

- - شواهد ناکافی برای توصیه عمومی به این افراد برای ارزیابی سریال طول سرویکس در بارداری های بعدی وجود دارد.


نکات کلیدی

- - شواهدی به نفع استفاده از پروژسترون واژینال برای کاهش خطر زایمان زودرس مکرر در صورتی که کوتاهی دهانه رحم وجود ندارد، دیده نمی شود.

- پروژسترون واژینال در زنان بدون سابقه PTB اما با دهانه رحم کوتاه توصیه می شود. 

- غربالگری فیبرونکتین جنینی، واژینوز باکتریایی و نظارت بر انقباضات خانگی توسط بیمار توصیه نمی شود.

- فاصله بین دهانه رحم جهانی با اندواژینال نامشخص باقی می ماند | با این حال، دهانه رحم باید در طول اسکن آناتومی سه ماهه دوم مشاهده شود

- نه پروژسترون و نه سرکلاژ به طور معمول در حاملگی های چند قلو توصیه نمی شود

- محدودیت فعالیت برای کاهش خطر زایمان زودرس توصیه نمی شود

توجه: انجمن طب مادر و جنین و یا SMFM توصیه می کند که بدون در نظر گرفتن طول دهانه رحم و یا طول دهانه رحم بیشتر و مساوی 25 میلی متر ، پروژسترون واژینال طی یک تصمیم گیری مشترک در زمینه زایمان زودرس قبلی به بیمار توصیه شود، | اگر پروژسترون درمانی برای پیشگیری از PTB در بارداری قبلی استفاده شده باشد، این رویکرد باید مورد توجه قرار گیرد