نکات مهم آخرین بیانیه انجمن بین المللی تشخیص پیش از تولد (ISPD) در مورد استفاده از تست های غیر تهاجمی قبل از تولد (NIPT) برای تشخیص اختلالات کروموزومی جنین در حاملگی های تک قلو

نکات مهم آخرین بیانیه انجمن بین المللی تشخیص پیش از تولد (ISPD) در مورد استفاده از تست های غیر تهاجمی قبل از تولد (NIPT) برای تشخیص اختلالات کروموزومی جنین در حاملگی های تک قلو

تاریخ انتشار: 19 اپریل 2023


این بیانیه جانشین بیانیه سال 2015 این انجمن در ارتباط با تست NIPT  شده است.


مقدمه:

- غربالگری اختلالات کروموزومی طی 50 سال پیشرفت خودش، امروزه بعنوان قسمت مهمی از مراقبت های روتین دوران بارداری قرار گرفته است.

- این تست ها شامل غربالگری ترکیبی سه ماهه اول، غربالگری سه ماهه دوم و تست سل فری DNA و یا NIPT می باشد.

- استفاده از تکنولوژی سکوئنیسنگ ژنومیک و روش  genome-wide NIPT  توانسته به سرعت برای تشخیص اختلالات های کروموزومی، اختلالات تکه ای کروموزوم و میکرودیلیشن ها و یا میکرودوپلیکیشن های کروموزومی مورد استفاده قرار گیرد.

- از اولین بیانیه ISPD در سال 2015 در مورد تست NIPT تاکنون تغییرات زیادی صورت گرفته است و بسیاری از کشورها امروزه این تست را به برنامه های غربالگری ملی شان افزوده اند (نظیر بلژیک، هلند، دانمارک و انگلیس)، در آمریکا هم برمبنای پذیرش بیمه های ایالتی و یا خصوصی این تست مورد استفاده قرار می گیرد. 

- این بیانیه با همکاری متخصصین پریناتولوژی، آزمایشگاه، ژنتیک پزشکی، مشاورین ژنتیک از نقاط مختلف جغرافیایی (انگلیس، اتحادیه اروپا، چین، آمریکا، مکزیک، سنگاپور و استرالیا) تهیه شده است.

- قطعات آزاد DNA و یا cfDNA که از لایه بیرونی جفت مشتق می شود از ابتدای هفته 5 قابل تشخیص بوده و با افزایش سن جنین افزایش یافته و به حدود 10 الی 12% در انتهای سه ماهه اول بارداری می رسد.

- میزان افزایش cfDNA برای هر کروموزوم وابسته به سایز کروموزوم و تعداد کروموزوم در کاریوتایپ هر فرد دارد.


سه پلتفرم مختلف برای انجام NIPT تاکنون معرفی شده است که مشخصات هرکدام در جدول ذیل آمده است.


-



-

بطور خلاصه سه پلتفرم مورد استفاده در تست NIPT به شرح ذیل می باشد:

1- در روش های Massively parallel sequencing و یا random whole genome sequencing تمام قطعات cfDNA موجود در خون مادر (چه با منشاء جنینی و چه با منمنشاء مادری) مورد سکانس قرار گرفته و در نتیجه

-- - کلیه عدم تعادلات کرموموزومی کمی با سایز بزرگتر از 7 مگا بیس مشخص می شود. یعنی قابلیت تشخیص بسیاری از میکرودیلشن ها و میکروداپلیکیشن ها بزرگتر از 7 مگا بیس وجود دارد.

- - تحت عنوان genome-wide NIPT ازش نام برده می شود.

- - می تواند عدم تعادل های کروموزومی در خود مادر و همچنین امکان وجود بدخیمی ها در مادر را تشخیص دهد.



2- در روش های Chromosome-selective NIPT using amplification of selected regions and microarray hybridization فقط یکسری مناطق ویژه در کروموزوم به نام اهداف کروموزومی انتخاب شده و یا به روش PCR تغلیظ می شود و یا به روش میکرواری هیبریدایز می شود. بنابراین:

- - اختلالاتی که خارج از این اهداف در کروموزوم وجود داشته باشد قابل شناسایی نیست

- - بعضی از تغییرات تحت کروموزومی (subchromosomal changes) به غیر از سندرم دی جورج و یا 22q11.2 deletion قابل شناسایی نیست،

- - با استفاده از روش های آماری که شامل ریسک اولیه بیمار برای احتمال وجود اختلالات آنوپلوئیدی ، تعیین ریسک انجام می شود.


3- روش های SNP-based chromosome-selective NIPT که بصورت جداگانه یکسری SNPs های منحصر به فرد انتخاب و مورد بررسی قرار می گیرد. این روش:

- - با استفاده از SNPs ها می تواند یک سری اطلاعات بیولوژیک اضافه ای که از نسبت آللی بدست می آید به ما بدهد.

- - توانایی تشخیص تریپلوئیدی ها را دارد.

- - قابلیت تشخیص زایگوسیتی در بارداری های دوقلویی را دارد که رل مهمی در مدیریت بارداری های دوقلوی دارد.

- - امکان تشخیص recurrent MMS انتخابی وجود دارد.



مشخصات عملکردی تست NIPT 

- مرور مقالات متعدد بصورت سیستماتیک رویو نشان می دهد که تست NIPT عملکرد بسیار خوبی در تشخیص اختلالات کروموزومی شایع دارد که در جدول ذیل آمده است که توسط انجمن ژنتیک پزشکی آمریکا (ACMG) بر مبنای مطالعات مبتنی بر شواهد بدست آمده است:

-



-

در مورد کروموزوم های حنسی هم مشخصات عملکردی اش در جدول ذیل آمده است:



ارزش پیشگویی کننده مثبت و یا Positive Predictive Value = PPV

شانس مبتلا شدن یک بچه را در صورتی که جواب مثبت غربالگری داشته باشد را نشان می دهد و بصورت درصد گزارش می شود.

این معیار تحت تاثیر ویژگی و مثبت کاذب ((1 - ویژگی) و شیوع زمینه ای یک بیماری است. 

میزان PPV  برای تریزومی 21 نسبتاً بالا بوده و به حدود 91.78% (بدلایل بیولوژیک و اپیدمیولوژیک) می رسد. و بدلیل شیوع پایین تر تریزومی 18 و 13 و میزان بروز بیشتر Confined Placental Mosaicism  (در این وضعیت سلولهای جفت از دو نوع سلول ائوپلوئید و آناپلوئید تشکیل شده در حالیکه جنین سالم بوده و مشکلی ندارد) کمتر بوده و به ترتیب برابر 65.77% و 37.23% می باشد.


با توجه به صحبت های بالا مشخص شده که درست است که کارآیی تست NIPT  برای تشخیص اختلالات کروموزومی شایع خوب است ولی به هیچوجه تشخیصی نمی باشد (بدلایل بیولوژیک، تکنیکی، آماری موارد مثبت کاذب دیده می شود). بنابراین بشدت انجام تست های تشخیصی بعد از مثتب شدن تست NIPT پیشنهاد می شود.

پدیده Confined Placental Mosaicism در 1-2% بارداری ها دیده می شود و عامل اصلی مثبت کاذب تست NIPT می باشد. این پدیده در تریزومی 13 و مونوزومی X  بیشتر دیده می شود و به همین دلیل توصیه به انجام آمنیوسنتز به جای chorionic villus sampling (CVS) بدنبال مثبت شدن جواب NIPT  توصیه می شود (بخصوص اگر در سونوگرافی هم هیچ آبنورمالیتی مشاهده نشود).


بیانیه مورد وفاق ISPD

تاثیر فتال فراکشن


در تست NIPT تمام قطعات cfDNA  با منشاء مادری و جنینی مورد بررسی قرار می گیرد و نسبت cfDNA جنینی به کل cfDNA  خون مادر را فتال فراکشن می گویند.

این نسبت در افراد مختلف فرق کرده و تابع متغییرهایی نظیر سن جنین، وزن مادر، نژاد مادر، کاریوتایپ جنین و وضعیت پزشکی مادر است.

فتال فراکشن یک معیار کنترل کیفی مهمی در تست NIPT  است که کارآیی تست را تحت تاثیر قرار می دهد.

هرچند هنوز اتفاق نظر مشخصی در ارتباط با سودمندی گزارش فتال فراکشن وجود ندارد.

مقادیر خیلی پایین فتال فراکشن می تواند صحت NIPT را کاهش دهد.

هرچند دقت اندازه گیری فتال فراکشن پایین بوده و تفاوت بنیادی بین جوابهای آزمایشگاه های مختلف در این مورد دیده می شود 

آستانه صحت جواب برای فتال فراکشن و یا threshold  بستگی به پلتفرم آزمایش و الگوریتم های بیوانفورماتیک هر آزمایشگاه دارد.

زمانیکه این میزان خیلی پایین باشد ما هیچ جوابی نخواهیم گرفت و در نتیجه بصورت no call  و یا failed  گزارش می شود. این جواب یک وضعیت کلینیکی بغرنجی ایجاد می کند ولی بطور روتین این وضعیت در زمانهایی که اختلال آناپلوئیدی وجود دارد و یا پتانسیل ایجاد پیامدهای نامطلوب بارداری زیاد است، بیشتر دیده می شود.

مسیرهای مختلفی برای مدیریت یک جواب no call وجود دارد که شامل:

1- تکرار تست

2- انجام تست های تشخیصی

3- انجام تست های غربالگری بصورت جانشین تست NIPT (نظیر FTS)

4- انجام آنومالی اسکن 

.




6- استقرار تست NIPT

کارآیی این تست در هر دو گروه پرخطر و کم خطر مورد ارزیابی قرار گرفته است.

اوایل فقط در گروه های پرخطر (نظیر سن بالای مادر، مادرانی با سابقه قبلی داشتن جنین و یا فرزند مبتلا به تریزومی ها، گروه های پرخطر و با خطر بینابین در تست های غربالگری روتین) توصیه می شده است.

که از مزایای این استراتژی، کاهش نیاز به انجام آمنیوسنتز و در نتیجه کاهش ریسک سقط بوده است. این استراتژی باعث تعادل قیمت بالای تست NIPT، نسبت به کل پروسه غربالگری بخصوص در بسیاری از کشورها که قادر به استفاده از این تست بعنوان غربالگری first-line نمی باشند، بود.

امروزه سیستم های مراقبت بهداشت عمومی از روش های مختلفی از تست NIPT در فرآیند غربالگری ملی شان استفاده می کنند:

1- روش contingent NIPT (یعنی انجام غربالگری سنتی در تمام بیماران و انجام تست NIPT در گروه های پرخطر و با خطر بینابین): دانمارک و انگلیس و بعضی از استانهای کانادا

2- غربالگری اولیه با NIPT: هلند و بلژیک

3- درخواست NIPT بر مبنای Case-by-case (بر اساس تصمیم گیری برای هر بیمار بصورت منفرد): آلمان

4- پرداخت توسط خود بیمار: استرالیا


استقرار مناسبترین روش در سیستم های پزشکی بستگی به سطح دسترسی به این تست و همچنین تحت تاثیر فاکتورهای متعددی (از جمله، سرانه درمانی افراد جامعه، آنالیزهای هزینه-اثربخشی، ساختار سیستم بهداشتی-درمانی، فرهنگ جامعه، مسایل اخلاق پزشکی و مسایل قانونی می باشد)

7- روش Expanded NIPT

اختلالات کروموزومی شایع عامل 71% اختلالات کروموزومی قابل تشخیص در دوران بارداری می باشد. در روش های جدید NIPT  که تحت عنوان genome-wide NIPT ازش نامبرده می شود ، می توان سایر اختلالات کروموزومی نظیر اختلالات کروموزومهای جنسی را تشخیص داد. 

گسترش این روشها منجر به ایجاد سوالات متعدد حقوقی و اخلاق پزشکی در فیلد پزشکی پراکتیکال شده است. 

چالشهای با اهمیتی در این زمینه وجود دارد که باید به آن پاسخ داد، بطور مثال: آیا می توان به همین راحتی دستور سقط در مواردی مثل سندرم کلاین فلتر (که ممکن است فقط مردان ناباروری باشند و احتمال بزهکاری اجتماعی درشان کمی بالاتر از گروهای با کاریوتایپ نرمال است) صادر نمود؟

هنوز موارد مثبت کاذب گزارش شده در این روش ها برای اختلالات کروموزومی غیر شایع زیاد است، که این مسئله در جوامع مختلف بسیار متفاوت است و تحت تاثیر پارامترهایی نظیر سن متوسط بارداری در جامعه، سن جنین در هنگام آزمایش، دلایل ارجاع جهت انجام تست NIPT، فراوانی اختلالات ساختاری و سایر ریسک فاکتورها دارد.


8- اختلاات کروموزومهای جنسی و تعیین جنسیت:

اگر بصورت گروهی این اختلالات را بخواهیم در نظر بگیریم، این اختلالات یکی از شایعترین اختلالات کروموزومی منجر به تولد زنده در نوزادان است با شیوع یک به 400.

این کروموزومها ناشی از اختلال در فرآیندهای رونویسی، جفت شدن کروموزومی و محتوای ژنی منحصر بفرد این کروموزوم ها صورت می گیرد. اکثر این بیماران بدون تشخیص می مانند و خصوصیات فنوتیپی منحصر به فرد خود را نداشته (برخلاف اختلالات کروموزوم های اتوزومال).

مطالعات متعدد قدرت تشخیص اختلالات کروموزومهای جنسی طی دوران نوزادی را بصورت ذیل گزارش می کنند:

- سندرم ترنر    70%

- کلاین فلتر      23%

- ابر زن   7%

- سندرم جاکوبز (47,XYY)    9%



نکات مهم در مشاوره قبل از تست NIPT:

- برای بیمار باید ماهیت تست غربالگری و اختلاف آن با تست های تشخیصی توضیح داده شود، و تاکید شود که بیشتر بچه ها نرمال بدنیا می آیند

- جمع آوری اطلاعات در مورد امکان وجود یک بچه مشکل دار در اون خانواده، بدقت انجام شود.

- فرد باید مجاز به پذیرش و یا عدم پذیرش تست باشد

- توصیه لازم به بیمار در صورت مثبت بودن تست NIPT  برای انجام آمنیوسنتز

- در مورد اختلالات کروموزوم های جنسی و روش expanded NIPT  بصورت یک مبحث جداگانه بحث شود.

- به بیمار توضیح داده شود که هم قطعات DNA  جنین و هم مادر چک می شود و ممکن است یک یافته اتفاقی در کروموزوم های مادری از جمله وجود سلولهای سرطانی (با شیوع 1:10000) به بیمار توضیح داده شود.

- در مورد قدرت تشخیص تست و موارد مثبت و منفی کاذب تست صحبت شود.

- توضیح داده شود که برای هر اختلال کروموزومی و یا اختلالات ژنتیکی قابل استفاده نمی باشد.

- امکان عدم پاسخ "no call"  برای بیمار توضیح داده شود.

- بطور تیپیک در 10 هفتگی قابل انجام است.

- مسایل مربوط به پوشش بیمه ای تست، زمان آماده شدن تست، انواع مختلف نتیجه تست و مراحل بعدی پیگیری تست در صورت مثبت بودن به بیمار باید گفته شود.


- 

- در حالیکه ارزش پیشگویی کننده مثبت اختلالات کروموزومی وابسته به جنس کمتر از تریزومی های اتوزوم شایع است ، سونوگرافی رل مهمی در تعیین شانس ابتلا به سندرم ترنر دارد. سندرم ترنر تنها اختلال کروموزومی وابسته به جنس است که با خصوصیات فنوتیپی خاص در دوران پریناتال همراه است (افزایش NT به همراه و یا فقدان سیستیک هایگروما).

- در صورت همراهی یک تست NIPT مثبت برای سندرم ترنر به همراه یافته های سونوگرافیک باشد، ارزش پیشگویی مثبت به 85% می رسد.

- بنابراین یک مشاوره تخصصی برای اختلالات کروموزومی وابسته به جنس قبل از انجام تست ضروری است.

- موارد اخلاقی استفاده از تعیین جنسیت برای مصارف غیرپزشکی باید در نظر گرفته شود. 

- هنوز هم غربالگری اختلالات کروموزومی وابسته به جنس بدلیل آنکه فنوتیپ بچه های بدنیا آمده از این اختلالات طیف بسیار گسترده ای دارد، هنوز جزو چالش های زیادی می باشد، که آیا توصیه به غربالگری با توجه به ارزش پیشگویی کننده مثبت پایین تست NIPT در این زمینه انجام شود و یا خیر.

- توصیه به انجام آن بستگی زیادی به سیاستهای بهداشتی یک کشور دارد. بنابراین باید در ملاحظات هر کشوری این مسئله بهش اندیشیده شود.


-

9- غربالگری تریزومی های اتوزومی نادر

با استفاده از تکنیکهای Massively parallel sequencing که قادر به genome-wide sequencing می باشد می تواند تمامی اختلالات کروموزوم ها در هر کروموزومی را تشخیص دهد. تریزومی های نادر به سایر تریزومی ها به غیر از تریزومی 21، 18 و 13 گفته می شود. 

تریزومی کامل این اتوزوم ها به ندرت در جنین های زنده پس از سه ماهه اول مشاهده می شود. در واقع، 97٪ از تمام این موارد شناسایی شده در CVS به نظر می رسد محدود به جفت هستند و در جنین وجود ندارند.

- پدیده موزائیسم های محدود به جفت (confined placental mosaicism) مهمترین عامل بیولوژیکی مثبت کاذب شدن تست NIPT است.

- مقالات اخیر نشان داده که بطور کلی موارد ارزش پیشگویی کننده مثبت در تریزومی های اتوزومال نادر  "rare autosomal trisomies" حدود 11.46% است. در این متاآنالیز صحبتی از نزخ های حساسیت و ویژگی بدلیل ناکافی بودن داده ها ارائه نشده است.


- از آنجائیکه احتمال CPM  بخصوص در زمانیکه سونوگرافی نرمال است، آمنیوسنتز روش انتخابی ارزیابی جنین برای ابتلا به اختلالات کروموزومی نادر است، اگر آمنیوسنتز نرمال است، ریسک Uniparental Disomy (زمانی اتفاق می‌افتد که فردی دو نسخه از یک کروموزوم یا بخشی از یک کروموزوم را از یکی از والدین دریافت کند و هیچ نسخه‌ای از والدین دیگر دریافت نکند)، ممکن است احتمالش هنوز در imprinted chromosomes وجود داشته باشد. 

- کروموزوم های اتوزوم تحت عنوان imprinted chromosomes   شامل کرموزوم های  6، 7، 11، 14، 15 و 20 می باشد. وجود نواحی imprinted region در این کروموزوم ها سبب تمایز بیان ژن با منشاء والدین می شود.

- در واقع این ناحیه یک فرآیند اپی ژنتیکی که شامل متیلاسیون DNA و متیلاسیون هیستون بدون تغییر توالی ژنتیکی ایجاد می کند. این علائم اپی ژنتیک در رده زایا (سلول های اسپرم یا تخمک) والدین ایجاد می شود ("حک شده") و از طریق تقسیم سلولی میتوزی در سلول های جسمی یک ارگانیسم حفظ می شود. 

- ریسک کلی UPD بر مبنای داده های آمنیوسنتز و CVS در حاملگی های که بصورت CPM است حدود 2.1% می باشد.

- مشخص شده که وجود CPM حتی با وجود یک کاریوتایپ ائوپلوئید جنینی نرمال ، منجر به افزایش adverse obstetric outcomes می شود. 

- تریزومی 16 با محدودیت رشد جنینی اولیه (early onset fetal growth restriction) و بنابراین مراقبت از جنین در صورتی که یک جواب های ریسک NIPT برای تریزومی 16 گزارش شده ولی آمنیوسنتز نرمال است، توصیه می شود که شامل انجام سونوهای سریالی می باشد.

- چنین موردی در صورت وجود جواب مثبت NIPT برای SCA و RATS هم دیده می شود.

بنابراین این بیماران باید در ادامه بارداری تحت مراقبت های بیشتری از این نظر قرار بگیرند.

 

10- اختلالات تحت کروموزومی یا SUBCHROMOSOMAL IMBALANCES

همانند RATs تست هایNIPT بر مبنای genome-wide sequencing می تواند باعث تشخیص اختلالات تحت کروموزومی نظیر انواع دوپلیکیشن ها، دیلیشن ها، و ترانسلوکیشن های غیر تعادلی شود که در منابع مختلف تحت عنوان segmental imbalances, structural aberrations, and CNVs نامیده می شوند.

البته توانایی تشخیص NIPT در اینجا بستگی به سایز قطعه ای که دچار عدم تعادل کروموزومی شده، میزان فتال فراکشن، عمق سکانس مورد استفاده در پلتفرم، بررسی های برپایه SNP و یا تارگت شده در پلتفرم های مختلف دارد.

- در دو کشور بلژیک و هلند یک غربالگری بر پایه جمعیت با استفاده از population-based screening with genome-wide NIPT  استقرار یافته که شامل این اختلالات هم می باشد.

- شیوع این اختلالات در بلژیک 0.07% و در هلند 0.16% گزارش شده است با ارزش پیشگویی کننده مثبت 47% و 32% که معادل PPV تست NIPT برای تریزومی 13 است و در نتیجه گزارش و مشاوره ژنتیک دقیق بعد از انجام تست ضروری می باشد.

- هلند توصیه کرده است که بصورت روتین این اختلالات در تست NIPT گزارش و پیگیری شود. البته بسیار به پلتفرم مورد استفاده ارتباط پیدا می کند که باید دقت بیشتری در این زمینه صورت بگیرد.

- باید تمام کلینیسن ها متوجه باشند که استفاده از genome-wide NIPT for subchromosomal imbalances نباید به این مفهوم باشد که توانایی غربالگری برای تمام pathogenic CNV ها وجود دارد. چرا که بیش از نیمی از این اختلالات سایز کمتر از 7 مگابیس دارند که زیر خط تشخیص بسیاری از پلتفرم های رایج genome-wide NIPT for subchromosomal imbalances می باشد.

- بنابراین استفاده از این روش برای تشخیص این اختلالات هنوز مورد بحث می باشد،چرا که باعث افزایش موارد مثبت کاذب تست های NIPT، نگرانی شدید والدین، و افزایش بالقوه ریسک انجام تست های تشخیصی می شود.

- البته در موارد مثل carriers of balanced reciprocal translocations کاربرد بالینی دارد.




11- میکرو دیلیشن ها و میکرو دوپلیکیشن ها

سندرم های میکرودیلیشن و میکرودوپلیکیشن ها (MMS) ناشی از وجود CNVs ساب کروزومال کوچک (بطور تیپیک کمتر از 5 مگابیس) است. بدلیل سایز کوچک آنها، تست NIPT در بیشتر پلتفرم ها حساسیت لازم برای تشخیص آنها را ندارد.  

سه سندرم بیشتر شایع میکرودیلیشن که امکان تشخیص در دوران پریناتال وجود دارد، عبارتند از: 

1- سندرم دی جورج و یا 22q11.2 deletion syndrome (DiGeorge syndrome)

2- سندرم ولف-هیرشورن و یا 4p16.3 deletion (Wolf-Hirschhorn syndrome) 

3- سندرم فریاد گربه و یا کرای دو چت و یا 5p15.33 deletion syndrome (Cri-du-Chat syndrome)

بطور کلی سندرم های MMS توسط روش های سنتی غربالگری قابل تشخیص نبوده و وابسته به سن مادر هم نمی باشد.

امروزه پلتفرم های از NIPT مطرح شده است که علاوه بر این سه بیماری قابلیت ارزیابی Prader–Willi/Angelman (15q del) و  1p36 deletion را هم در کنار بررسی تریزومی های اتوزومال شایع و SCA دارد.

به دلیل نادر بودن این شرایط، داده‌های منتشر شده در مورد اعتبار فنی و بالینی این سندرم‌ها خیلی کم است.

  در یک بررسی سیستماتیک NIPT برای MMS، دکتر فامیلیاری و همکاران دریافتند که هیچ یک از هفت مطالعه شامل تایید ژنتیکی را در مواردی که تحت آزمایش‌های تشخیصی قبل از تولد قرار نگرفته‌اند یا در مواردی که احتمال نتیجه NIPT کم است، انجام نشده است.

بنابراین، آنها قادر به محاسبه حساسیت یا ویژگی غربالگری MMS نبودند.

تنها یک مطالعه آینده نگر از غربالگری سندرم حذف 22q11.2 با آزمایش تاییدی پس از زایمان از همه موارد شامل، از جمله مواردی با نتایج شانس کم منتشر شده است.

این مطالعه با یک پیامد ژنتیکی در 18289 بارداری (87.6٪ از گروه ثبت نام شده) شیوع میکرودیلیشن  22q11.2 در این مطالعه 1  در 1524، نرخ مثبت غربالگری 0.2٪، حساسیت 75٪ و ویژگی 98.84% گزارش شده است. ارزش پیشگویی کننده مثبت آن هم 23.7% می باشد.

فواصل اطمینان گسترده گزارش شده در این مطالعه نشان دهنده تعداد کم موارد مبتلا است (12=n). علاوه بر این، فرکانس نسبتاً بالای حذف 22q11.2 در این گروه مطالعه (1 در 1524) ممکن است منعکس کننده شیوع در جمعیت عمومی نباشد و احتمالاً بهترین سناریو برای PPV را نشان می دهد.

علیرغم نادر بودن فردی MMS (به غیر از سندرم حذف 22q11.2)، یک مطالعه هزینه-فایده در ایالات متحده نشان داد که غربالگری اضافی برای پنج ریزحذف کلاسیک در مقایسه با ارائه NIPT برای آنیوپلوئیدی به تنهایی، کارایی را بهبود می بخشد و هزینه ها را کاهش می دهد.

  در سال 2022، تنها بر اساس این دو مطالعه، ACMG پیشنهاد کرده است که به همه بیماران NIPT برای غربالگری سندرم حذف 22q11.2 پیشنهاد شود.

  با این حال، تجزیه و تحلیل هزینه و فایده لزوماً به سایر سیستم های مراقبت بهداشتی در خارج از ایالات متحده ترجمه نمی شود.

سایر ملاحظات، مانند افزایش اضطراب و میزان تست های تهاجمی، باید عمیق تر مورد توجه قرار گیرند.

همچنین مهم است بدانیم که پلتفرم های تکنولوژیکی مورد استفاده در غربالگری MMS متفاوت است، از جمله تجزیه و تحلیل چند شکلی تک نوکلئوتیدی، توالی یابی تصادفی موازی انبوه، و هیبریداسیون ریزآرایه.

  بنابراین تعمیم ویژگی های عملکرد از یک روش به روش دیگر امکان پذیر نیست.

.






12- نقش سونوگرافی در تست NIPT

مطالعات متعدد اهمیت بالینی سونوگرافی قبل از خون‌گیری برای NIPT برای تعیین دقیق سن جنین و تشخیص ناهنجاری‌های عمده مشخص کرده اند.

  در یک مطالعه که در یک جمعیت با شیوع بالا انجام شد، 16.1 درصد از بیماران باردار در زمان خون‌گیری NIPT یافته‌های سونوگرافی داشتند که می‌توانست نظر مشاوره ارائه‌دهنده را تغییر دهد، مانند ناهنجاری ساختاری جنین، تاریخ‌گذاری نادرست، حاملگی چندقلویی یا زنده نبودن جنین.

جوامع دیگر قبلاً به سؤال اولتراسوند قبل از غربالگری cfDNA پرداخته اند و به طور مشابه سونوگرافی در اوایل سه ماهه اول را برای تعیین تاریخ، تشخیص حاملگی چند قلو و تأیید زنده بودن قبل از NIPT توصیه کرده اند. 

سونوگرافی هفته 11 تا 13، که در ابتدا به عنوان جزئی از غربالگری ترکیبی سه ماهه اول برای تریزومی های 21، 13 و 18 اجرا می شد، اکنون ارزش مستقلی برای شناسایی زودهنگام ناهنجاری های ساختاری جنین دارد، صرف نظر از انتخاب شخصی برای انتخاب تست غربالگری اولیه.

در هلند، جایی که NIPT جایگزین غربالگری ترکیبی سه ماهه اول در مقیاس ملی شده است، اکثر ناهنجاری های جنینی در حال حاضر تا سه ماهه دوم یا سوم تشخیص داده نمی شوند.

  انتظار می رود با افزایش قدرت رزولیشن دستگاههای سونوگرافی ، میزان تشخیص برخی از ناهنجاری های بزرگ مانند آنسفالی و اگزومفالوس در هفته های 11 تا 13 به 100٪ نزدیک شود.

با این حال، ارزیابی های پیشرفته تر آناتومی سه ماهه اول نیاز به تخصص دارد که به طور یکسان در خارج از مراکز تخصصی در دسترس نیست.

به همه بیمارانی که با ناهنجاری جنینی تشخیص داده می‌شوند، بدون در نظر گرفتن نتیجه کم حطر قبلی تست NIPT، باید آزمایش‌های تشخیصی نظیر آمنیوستز به همراه کروموزومال میکرواری پیشنهاد شود.

خطر باقیمانده یک CNV مهم بالینی در حضور یک ناهنجاری ساختاری جنین با سن حاملگی و یافته های سونوگرافی متفاوت است.

یک سناریوی بالینی خاص که در مسیر غربالگری اولیه با NIPT به وجود آمده است، آن است که زمانی که سطح NT افزایش یافته ولی نتیجه NIPT در محدوده کم خطر است. احتمال بروز اختلالاتی ، از جمله ناهنجاری های کروموزومی آتیپیک، اختلالات تک ژنی و ناهنجاری های ساختاری محتمل است.

بنابراین زمانی که NT ≥ 3.5 میلی متر در هفته های 11-13 بارداری دارند،  آزمایشات تشخیصی باید به بیماران باردار توصیه شود (صرف نظر از نتیجه NIPT قبلی یا مورد نظر).

  آستانه‌های NT پایین‌تری برای ارائه تست‌های تشخیصی پیشنهاد شده‌اند، اما در مقالات منتشر شده توافق کمی در مورد اینکه چه استانداردهایی باید اتخاذ شوند وجود دارد.

به طور مشابه، مدیریت ادم نوکال قبل از 11 هفته و 0 روز هنوز نامشخص است.

13- مشاوره قبل و بعد از انجام تست NIPT

انجمن بین المللی تشخیص قبل از تولد از اصول استقلال، برابری و انتخاب آگاهانه داوطلبانه در تمام آزمایشات قبل از تولد حمایت می کند.

پزشکان باید اطمینان حاصل کنند که مشاوره قبل از آزمون استقلال بیمار را ارتقا می‌دهد و در عین حال یک محیط حمایتی برای بحث و تصمیم‌گیری مشترک در راستای ارزش‌های بیمار فراهم می‌کند.

مشاوره پس از آزمون برای کسانی که نتایج کم خطر دارند، باید شامل این نکته باشد که NIPT همه شرایط ژنتیکی را حذف نمی کند و ممکن است نتایج منفی کاذب رخ دهد.

همچنین باید به افرادی که نتیجه ریسک شان بالا است، اطلاع داده شود که FPR ممکن است وجود داشته باشد، و آزمایش های تشخیصی قبل از تصمیم گیری های مدیریتی توصیه می شود، به خصوص اگر ختم بارداری در نظر گرفته شود.

هنگامی که یک نتیجه با ریسک بالا با یک بیمار مورد بحث قرار می گیرد، پزشکان باید اطمینان حاصل کنند که شرحی آگاهانه از وضعیت مشکوک ارائه می دهند، از جمله بحث در مورد دامنه تغییرات فنوتیپی که می تواند جواب را تحت تاثیر قرار دهد.

علاوه بر این، آنها باید مطالب آموزشی را ارائه دهند که توسط سازمان‌های حمایتی تهیه شده است و ارجاع به یک متخصص مراقبت‌های بهداشتی با تخصص در آن شرایط را در نظر بگیرند.

در مواردی که NIPT یافته های تصادفی مرتبط با سلامت مادر  کشف شود، ارجاع به متخصص ژنتیک برای اطمینان از مدیریت مناسب آن والدین و سایر اعضای خانواده مرتبط توصیه می شود.

پیچیدگی فزاینده غربالگری قبل از تولد و بار کاری مشاوره ژنتیکی مرتبط در بسیاری از موارد مشاهده شده است، به ویژه در جایی که گزینه های گسترده NIPT در دسترس است.

برای کمک به پاسخگویی به تقاضای رو به رشد برای خدمات مشاوره ژنتیکی قبل از تولد، تحقیقات بیشتر در مورد تکنیک‌های ارائه مشاوره ژنتیکی جایگزین مانند سلامت از راه دور، ویدیوهای آموزشی مبتنی بر وب و کمک‌های تصمیم‌گیری رایانه‌ای مورد نیاز است.

14- ملاحظات اخلاقی

بسیاری از مسائل اخلاقی مرتبط با NIPT برای غربالگری اختلالات آنیوپلوئیدی وجود دارد، که باید به آن دقت نمود.

با این حال، بحث مفصل در مورد مسائل اخلاقی خارج از محدوده این مقاله است.

برخی از آنها به طور کلی برای غربالگری قبل از تولد مشترک هستند، مانند حق انتخاب آگاهانه و در نظر گرفتن این مورد که پتانسیل افزایش انگ زدن افراد مبتلا به شرایط کروموزومی وجود دارد.

سایر مسائل اخلاقی بیشتر به NIPT اختصاص دارد، مانند گسترش دامنه غربالگری آنیوپلوئیدی، نابرابری دسترسی به دلیل هزینه نسبتاً بالا، افزایش پیچیدگی مشاوره قبل از آزمون با منابع اطلاعاتی محدود، و در برخی موارد، تأثیرات محیط تجاری رقابتی و انواع پلتفرم های انجام تست.

یک چارچوب اخلاقی توسعه یافته در هلند چهار محدودیت را برای دامنه NIPT پیشنهاد می کند: «NIPT باید فقط نتایج آزمایشی ایجاد کند که به تصمیم گیری باروری مرتبط باشد، انتخاب آگاهانه باید از طریق مشاوره پیش از آزمون کافی امکان پذیر باشد، حقوق کودکان آینده باید مورد احترام قرار گیرند و دسترسی برابر باید تضمین شود.»

  اجرای مسئولانه NIPT مستلزم آن است که همه خدمات برای حمایت از تصمیم گیری بیمار و مراقبت بالینی قبل و بعد از پیشنهاد غربالگری پیش از تولد در دسترس باشد.

.

15- آینده تست NIPT

درک ما از فقطعات آزاد نوکلئیک اسیدهای بدون سلول در گردش خون (cell free DNA) هنوز در مراحل اولیه است. دانش نوظهور در مورد cfDNA پلاسما، RNA بدون سلول، اپی ژنتیک، مولکولهای مشخص مختص بافت، و "fragmentomics" نشانه ای از  پیچیدگی این موارد را در زیست شناسی جدید آشکار می کند.

احتمالاً از cfDNA برای غربالگری عفونت های پری ناتال، مانند سیتومگالوویروس و بررسی اختلالات تک ژنی بتوان استفاده نمود.

16- بحث نهایی

این بیانیه بیانگر نظر اجماع هیئت مدیره ISPD فعلی بر اساس وضعیت فعلی دانش و عملکرد بالینی است که در مورد NIPT وجود دارد.

تست غیر تهاجمی قبل از تولد (NIPT) یک تست غربالگری بسیار حساس و اختصاصی برای تریزومی های 13، 18 و 21 است که می تواند به عنوان آزمایش غربالگری خط اول برای همه افراد باردار و یا به عنوان یک آزمایش احتمالی در افرادی که احتمال آنوپلویدی جنینی بالاتری دارند، اجرا شود.

در غربالگری قبلی وجود یک جواب در محدوده پر خطر برای این تست، باید بحث در مورد یک آزمایش تهاجمی را برای تایید مطرح کند، زیرا NIPT برای آنیوپلوئیدی تشخیصی نیست.

  به همه بیمارانی که با ناهنجاری جنینی تشخیص داده می‌شوند، بدون در نظر گرفتن نتیجه کم خطر قبلی NIPT، باید آزمایش‌های تشخیصی به همراه تست کروموزومال میکرو اری (CMA) ارائه شود.

مشاوره تخصصی قبل و بعد از آزمون الزامی است. این منبع فشرده است و روش‌های جدید برای ارائه اطلاعات پیش‌آزمون و همچنین سرمایه‌گذاری بیشتر در آموزش ژنتیک و نیروی کار باید مورد تحقیق و بررسی بیشتر از این سند قرار گیرد.

اطلاعات پیش آزمون باید متناسب با پلتفرم مورد استفاده باشد و متخصصان مراقبت های بهداشتی باید از آنچه از طریق فناوری های مختلف ارائه می شود آگاه باشند.

کاربرد بالینی NIPT برای تشخیص بازآرایی‌های زیر کروموزومی، از جمله سندرم‌های میکرو دیلیشن و یا میکرو داپلیکیشن، اختلالات کروموزومی نادر، و سایر پیامدهای نامطلوب بارداری هنوز در حال نوآوری است و قبل از اجرای گسترده بالینی به تحقیقات بیشتری نیاز دارد.