فرم درخواست تست سیکلوسپورین

فرم درخواست تست سیکلوسپورین 



شماره پذیرش: ............................ تاریخ ارسال: ............................



نام و نام خانوداگی بیمار: ............................ تاریخ تولد: ............................



تاریخ پیوند: ............................ نوع پیوند: ............................



مقدار مصرف دارو: mg ..................... صبح

mg .................... شب



ساعت آخرین دوز مصرف دارو در نمونه ناشتا (C0) : ......................................

ساعت خونگیری در نمونه ناشتا (C0) : .......................................................

ساعت آخرین دوز مصرف دارو در نمونه ساعت دوم (C2): ................................

ساعت خونگیری در نمونه ساعت دوم (C2): .................................................



توجه: نمونه مورد آزمایش باید خون تام باشد