مروری بر بیماری هپاتیت اتوایمیون و یا Autoimmune Hepatitis

مروری بر بیماری هپاتیت اتوایمیون و یا Autoimmune Hepatitis 

هپاتیت اتوایمیون یكی از علل كمتر شایع هپاتیت مزمن (التهاب طولانی مدت كبد) بوده و غیر مسری   (non-contagious) است. 

در بیماری هپاتیت اتوایمیون، سیستم ایمنی بدن به سلول‌های كبد حمله كرده و سبب التهاب سلول‌های كبدی و در صورت عدم کنترل و درمان، به تدریج باعث مشكلات جدی در كبد می‌شود.


انواع هپاتیت های اتوایمیون

- تایپ 1 AIH: فرم کلاسیک بوده و در بزرگسالی مشاهده می شود.

- تایپ 2 AIH: فرم شدیدتر و کنترل اش سخت تر است و بیشتر در کودکان دیده می شود.

- واریانت AIH

.


.


شیوع

هپاتیت اتوایمیون شیوع نسبتا كمی دارد، بطوری كه از هر ده هزار نفر یك نفر به این بیماری مبتلا می‌شود.

از هر 10  بیمار، 7 نفر زن هستند. 

شیوع بیماری در زنان 4 برابر مردان دیده می‌شود؛ اما این بیماری را در تمام افراد و همه سنین می‌توان دید.

امكان ابتلا به یك و یا چند بیماری اتوایمیون دیگر، نظیر دیابت تیپ 1، یا تیروئیدیت هاشیموتو و بیماری سلیاک، در افرادی كه هپاتیت اتوایمیون دارند، نسبت به افراد عادی بیشتر است.

بنابراین در 25 الی 50% موارد با سایر بیماریهای اتوایمیون همراه می باشد.


علت بیماری

علت آن تاکنون ناشناخته است ولی ترکیبی از عوامل محیطی، ژنتیکی و ایمنولوژیک در ایجاد آن نقش دارد.

بنابراین زمینه ارثی  به همراه عوامل شروع کننده (محیطی و ایمنولوژیک) در این بیماری نقش دارد. 

به عبارت دیگر در فردی كه زمینه ارثی مساعد دارد، باید یك عامل شروع‌كننده (ویروس‌ها، مواد شیمیایی یا سایر عوامل) وجود داشته باشد تا بیماری بروز پیدا كند. 

این تئوری می‌تواند به این سوال كه چرا اغلب افراد از بدو تولد بیماری را نشان نمی‌دهند، پاسخ دهد.

.


.

گاهی اوقات می تواند عامل شروع کننده ناشی از تاثیرات دارویی باشد که در مصرف نیتروفورانتوئین، ماینوسایکلین و هیدرالازین دیده می شود.

بعضی از عفونت های ویرال مثلا هپاتیت های (A, B, C and D) ، سایتومگالوویروس و HSV هم در تحریک سیستم ایمنی بر علیه سلولهای کبدی موثر است.

.


.

تشخیص افتراقی:

این بیماری علایم بالینی مشابه با یک سری اختلالات دارد که باید در هنگام تشخیص به آن دقت نمود.

1- کمبود آلفا-1-آنتی تریپسین: همزمان هم کبد و هم ریه ها درگیر هستند.

2- هپاتیت الکلی: 

3- هموکروماتوزیز: ناشی از رسوب آهن در کبد می باشد. در اینجا پوست به حالت برنز در می آید.

4- بیماری کبد چرب غیر الکلی (Nonalcoholic fatty liver disease - NASH): معمولاً در اثر عفونت های کبدی و ایجاد زخم در آن ایجاد می شود.

 5- کلانژیت صفراوی اولیه

6- کلانژیت اسکلروزینگ اولیه

7- هپاتیت ویرال

8- بیماری ویلسون: ناشی از رسوب سرب


تشخیص

تشخیص اولیه ابتدا بر مبنای بررسی های بالینی و آزمایشات عملکرد کبدی می باشد.

تست های فوق شامل :

بررسی AST, ALT, ALP, GGT, Albumin, prothrombin time (PT), Total and conjugated bilirubin,

و همینطور بررسی اتوایمیون مارکرها:

- تست antinuclear antibody (ANA), 

- تست anti smooth muscle antibody (ASMA), که بدنبال وجود آنتی بادی بر علیه عضلات صاف، بویژه در کبد می گردیم. البته این آنتی بادی در بعضی از بیماریهای روماتیسمی هم یافت می شود.

- تست liver kidney microsomal antibody (LKM), این آنتی بادی بیشتر در تیپ 2 بیماری (یعنی در کودکان) دیده می شود.

- و  immunoglobulin G (IgG). 

- اندازه گیری گاما گلوبولین کل

توجه شود که بسیاری از بیماریهای اتوایمیون می تواند باعث افزایش ANA و IgG شود و در نتیجه این تست ها اختصاصی این بیماری نمی باشد.

تست ANA که به روش ایمنوفلورسانت انجام شود، بعنوان استاندارد طلایی تشخیص بیماریهای اتوایمیون استفاده می شود چرا که حساسیت خیلی بالایی دارد.

تست های   ASMA و LKM اختصاصیت بیشتری برای AIH داشته (بخصوص زمانی که با افزایش آنزیمهای کبدی همراه باشند).

سایر تست ها باید برای افتراق AIH از سایر بیماریهای مشابه انجام شود

بطور مثال کنترل هپاتیت های ویرال (A, B, C. D, and E)، سرولوپلاسمین (برای کنترل بیماری ویلسون)، CBC و پانل آنمی (از جمله سطح آهن، ترانسفرین، فریتین) برای هموکروماتوزیز، آلفا-1-آنتی تریپسین و اندازه گیری سطح الکل.

بیوپسی کبد، برای تشخیص AIH و همینطور تعیین stage بیماری (با توجه به حضور فیبروز در کبد).

گاهی اوقات قبل از انجام بیوپسی می توان از فیبرواسکن استفاده کرد که محتوای فیبروز و چربی موجود در کبد را به ما نشان می دهد، هرچند که بیوپسی بهترین تست ممکن در این زمینه می باشد.

.


.


علائم بیماری

در بیشتر موارد علایم بالینی هپاتیت اتوایمیون، طی هفته‌ها یا ماه‌ها بتدریج ظاهر می‌شود. 

در آغاز بیماری، بسیاری از افراد بدون علامت بالینی هستند. 

شایع‌ترین علایم اولیه، احساس خستگی بیش از حد، احساس ناخوشی و همچنین درد عضلات و مفاصل است كه معمولاً در صبح‌ها بیشتر است. 

هنگامی كه التهاب كبدی وخیم تر می شود، امكان دارد یرقان (زردی) بروز کند.

 یرقان (زردی) به معنای زرد شدن پوست و مخاط‌های شخص است. 

معمولاً هنگامی كه سفیدی چشم‌های‌ فرد مبتلا به سمت زردی می‌رود، متوجه این امر می‌شود. 

این به علت افزایش ساخته شدن ماده شیمیایی بیلی‌روبین در كبد و یا اختلال و كاهش در رفع آن است  كه در نهایت سبب بالا رفتن غلظت آن در خون می‌شود.

هنگامی كه یرقان (زردی) به علت هپاتیت ایجاد می‌شود، ادرار زرد پررنگ شده، مدفوع احتمالا کمرنگ و حتی بی‌رنگ  خاكستری رنگ  و احساس خارش و كاهش اشتها در شخص ایجاد می‌شود. 

سایر علایم بالینی شامل بزرگی كبد (هپاتو مگالی)، ضایعات پوستی، درد مفاصل، درد شكمی، عروق نابجای پوستی (آنژیومای عنكبوتی)، تهوع و استفراغ هستند. 

بدون درمان، التهاب مزمن سبب آسیب كبدی شده و می‌تواند به سمت سیروز پیش برود.


سیروز کبدی به وضعیتی گفته می‌شود كه كبد در اثر صدمه ناشی از هپاتیت اتوایمیون سفت شده و سطح كبد كه به طور طبیعی صاف است، ناصاف و دانه دانه می‌شود كه می‌تواند سبب بروز مشكلات جدی كبدی شده و در موارد شدید به نارسایی كبد بینجامد. 

در بعضی از موارد، علایم بالینی به سرعت در عرض چند روز پیشرفت كرده و سبب هپاتیت حاد می‌شوند.

علایم بیماری حاد، شامل تب، درد شكمی، یرقان (زردی)، تهوع و احساس ناخوشی و بیماری در شخص است. 

گاهی هپاتیت حاد سیر کندی پیدا كرده و به هپاتیت مزمن تبدیل می‌شود. 

ولی گاهی اوقات خیلی سریع به سمت نارسایی كبدی پیش می‌رود. 

علایم بالینی افرادی كه در مراحل پیشرفته بیماری (نارسایی كبد) هستند، شامل جمع شدن مایع در شكم (آسیت)، اختلال هوشیاری و خونریزی‌های گوارشی است.

در بین بیمارانی كه بدون درمان رها می‌شوند. 

زمان لازم برای پیشرفت بیماری به سوی سیروز از شخصی به شخص دیگر متفاوت است. 

با درمان، معمولا التهاب كنترل شده و اغلب بیماران آینده خوبی دارند. 

علایم بالینی هپاتیت اتوایمیون از خفیف تا شدید متغیر هستند. 

از آنجایی كه هپاتیت ویروسی و هپاتیت دارویی علایم بالینی مشابهی با هپاتیت اتوایمیون دارند، تنها از روی علایم بالینی نمی‌توان بیماری را تشخیص داد و نیاز به انجام تست‌های تكمیلی است.

هپاتیت اتوایمیون یك بیماری عفونی نیست، بنابراین از شخصی به شخص دیگر به هیچ طریق قابل انتقال نیست. 

البته به علت زمینه ژنتیكی، ابتلا به این بیماری در بعضی از خانواده‌ها بیشتر است.


درمان بیماری

 تقریبا همیشه هپاتیت اتوایمیون نیاز به درمان دارد. 

مطالعات نشان می‌دهند كه اگر درمان هر چه زودتر شروع شود، سبب بهبود علایم بالینی و توقف آسیب‌های وارده به كبد شده و حتی گاهی اوقات به بهبود صدمات ایجاد شده می‌انجامد. 

درمان شامل داروهایی است كه سبب كاهش التهاب و سركوب كردن سیستم ایمنی بیش‌فعال می‌شوند.

 معمولا بیماران بعد از حدود 3 سال از شروع درمان به مرحله فروكش بیماری وارد می‌شوند. 

بعضی از افراد در نهایت می‌توانند درمان را متوقف كنند، اگرچه امكان عود مجدد بیماری نیز می‌رود. 

امكان دارد درمان با دوز كم در طول سال‌ها (حتی تمام عمر)، بارها شروع و قطع شود.

بعضی از افراد كه فرم خفیف بیماری را دارند ممكن است نیازی به گرفتن دارو نداشته باشند. 

تصمیم‌گیری برای این که كدام بیمار باید درمان شود و كدام بیمار می‌تواند درمان را متوقف سازد، بر عهده پزشك معالج بوده و به صورت جداگانه و از فردی به فرد دیگر فرق می‌‌كند. 

افرادی كه درمان دارویی آنها متوقف شده، باید به طور مرتب توسط پزشك خود معاینه و آزمایش شوند، تا در صورت بروز هرگونه علایم جدید، درمان دوباره شروع شود و پیشرفت بیماری متوقف گردد.

به عنوان یك قانون كلی، درمان قطع نمی‌شود، مگر آنكه بیماری به مرحله فروكش رفته و یا درمان شكست بخورد و یا عوارض جانبی شدید در اثر درمان در شخص ظاهر شود. 

مرحله فروكش بیماری یعنی دیگر شخص علایم بالینی نداشته باشد و تست‌های كبدی نیز در حد طبیعی باشد و در بیوپسی جدید بافت كبدی رو به بهبود باشد. 

معمولا قبل از آنكه درمان را قطع كنند، یك بیوپسی مجدد از كبد گرفته تا مطمئن شوند كه التهاب بافت كبدی بهتر شده است.


اگر نیاز به شروع درمان نبود: پیگیری‌های مرتب در افرادی كه نیاز به شروع درمان نداشته باشند، توصیه می‌شود. 

پیگیری‌ها شامل معاینه بالینی و تست‌های خونی، هر چند ماه یك بار است و معمولا حداقل هر 2 سال یك‌بار بیوپسی كبد توصیه می‌شود.

 با درمان مناسب، می‌توان سیستم ایمنی بیش‌فعال را سركوب و در نتیجه بیماری اتوایمیون كبدی را كنترل کرد. 

فرد بیمار هرگز نباید داروهای خود را به طور خودسرانه قطع کند.  بعد از قطع داروها توسط پزشك، هر چند ماه یك‌بار باید توسط پزشك معاینه شده و آزمایش خون انجام دهد. 

مصرف مرتب داروها و ویزیت به موقع پزشك این امكان را می‌‌دهد كه كبد تا حد امكان در وضعیت خوبی باقی بماند.


رژیم غذایی

 با توجه به این که كبد هر چیزی كه ما می‌‌خوریم و می‌نوشیم را تغییر داده و سم‌زدایی می‌كند، مراعات نوعی رژیم غذایی متعادل ضروری است. 

معمولا رژیمی توصیه می‌شود كه حاوی چربی و نمک کم باشد و به مقدار كافی پروتئین داشته باشد.

رژیم فاقد غذاهای صنعتی (مثل سوسیس، كالباس و كنسروها) همراه با مصرف زیاد میوه‌ها، سبزیجات و پروتئین‌های مشتق از مرغ، ماهی و منابع گیاهی سودمند و پرهیز از چاق شدن و انجام فعالیت فیزیكی كافی لازم است. 

چاق شدن بخصوص افزایش دور شكم خطر كبد چرب را افزایش می‌دهد كه خود می‌تواند عوارض بیماری هپاتیت اتوایمیون را بیشتر كند. 

فعالیت بدنی باید حداقل دو ساعت پس از صرف غذا انجام گیرد.