مروری بر چند نکته تشخیص های آزمایشگاهی برای افتراق بیماریهای گوارشی

مروری بر چند نکته تشخیص های آزمایشگاهی برای افتراق بیماریهای گوارشی

یکی از مشکلاتی که در حوزه بیماریهای گوارشی وجود دارد، افتراق بیماریهای التهابی روده (inflammatory bowel disease) از سندرم روده تحریک پذیر (Irritable Bowel Syndrome=IBS) می باشد.

بیماری IBD  گروهی از بیماریهای گوارشی را شامل می شود که سبب ایجاد یک سری التهابات پاتولوژیک در روده ها می شود که می تواند به داخل حفره روده ها هم این التهاب کشیده شود.

بیماری IBD حداقل 2 میلیون نفر را در اروپا درگیر کرده و علائم کلینیکی آن بسیار شبیه IBS می باشد، نظیر علائم طولانی مدتی از قبیل کرامپ شکمی (پیچش)، درد شکمی، آروغ زدن، نفخ معده، اسهال، یبوست و یا هر دو باهم بصورت متناوب.

در IBS  ما تغییراتی در بافت روده ها مشاهده نمی کنیم و همینطور ریسک سرطان کولورکتال افزایش نمی یابد (برعکس IBD). در واقع IBS یک بیماری فانکشنال دستگاه گوارش می باشد.


انواع IBS

نوعی از این بیماری که در آن اسهال علامت غالب باشد IBS-D و نوعی که یبوست علامت غالب را تشکیل دهد IBS-C، نامیده و به نوعی که این دو علامت متناوباً ظاهر شوند IBS-A می‌گویند. آی‌بی‌اس ممکن است پس از یک عفونت به وجود آید که آن را IBS پس از عفونت، یا IBS-PI نامند.


انواع IBD

- دو بیماری عمده که اغلب تحت عنوان بیماریهای التهابی روده تشخیص داده می شوند کولیت اولسروز و بیماری کرون هستند.

- مردها و زن‌ها به میزان یکسان به بیماری التهابی روده مبتلا می شوند.

- علائم شایع کولیت اولسروز که در دیوارۀ داخلی رودۀ بزرگ (کولون) یا مقعد (رکتوم) رخ می دهد. اسهال، پیچ (کرامپ) شکمی و خونریزی مقعدی هستند.

- بیماران مبتلا به بیماری کرون (فرآیند التهابی و زخمی که در لایه های عمیق تر دیوارۀ روده بروز می کند) درد شکم اغلب در پائین و سمت راست شکم، اسهال، کاهش وزن و گاهی خونریزی را تجربه می کنند.

- هم بیماری کرون و هم کولیت اولسروز بیماریهایی هستند که گاهی بهبود می یابند و گاهی مجدداً عود می‌کنند.

اولین مرحله افتراق IBD از IBS استفاده از تست زیر می باشد:

 تست کالپروکتین در مدفوع (Calprotectin in stool)

مقدمه

آزمایش Calprotectin یک تست جدید برای تشخیص IBD می باشد و تقریبأ جایگزینی برای تست های تهاجمی مثل Colonoscopy و یا اسکن white cell نشاندار شده با رادیواکتیو می باشد.

شایعترین بیماریهایی که باعث افزایش Calprotectin می شود عبارتند از:

1- بیماری کرون (Crohn’s Disease)

2- کولیت اولسراتیو (Ulcerative Colitis)

3- کانسر روده

توجه شود که در سندرم روده تحریک پذیر سطح Calprotectin نرمال است.

ویژگی ها

کاربرد Calprotectin برای موارد ذیل می باشد:

1- افتراق بیماریهای ارگانیک روده ای از بیماریهای عملکردی روده ای (مثل IBD) و در نتیجه پرهیز از استفاده تست های تهاجمی مثل کولونوسکوپی

2- ارزیابی اثر بخشی درمان در IBD

3- تشخیص عود مجدد بیماری یا شعله ور شدن (Flare) بیماری IBD

4- یک تست تشخیصی جانبی برای بیمارانی که ترس از سوزن و یا آندوسکوپی دارند.

موارد مثبت کاذب کالپروکتین:

در موارد ذیل، نظیر:

- عفونت ها

- بدخیمی ها

- مصرف داروهای NSAIDs

- حساسیت آلرژی 

- بیماری سلیاک (Coeliac)

- سیروز کبدی



- تست لاکتوفرین مدفوع

لاکتوفرین یک پروتئین متصل شونده به آهن است که در داخل نوتروفیل ها یافت می شود. میزان لاکتوفرینی که از سلولهای نوتروفیل آزاد می شود، با شدت بیماریهای التهابی در دستگاه گوارش رابطه مستقیم دارد.

این پروتئین تا چندین روز در مدفوع در حرارت اتاق پایدار بوده و برای نگهداری طولانی تر می توان مدفوع را در یخچال نگهداری نمود.

این تست هم یک افتراق دهنده خوبی بین IBD از IBS می باشد.

همچنین بین سطح آن و یافته های اندوسکوپیک و شدت بیماری رابطه مستقیم دارد و برای مانیتورینگ روند درمان و همینطور برگشت IBD بسیار کمک کننده می باشد.

لاکتوفرین بخصوص در بیمارانی که علائم اختصاصی GI ندارند ، فقط اسهال و درد شکمی مزمن دارند و علائمی از کاهش وزن و خونزیزی دستگاه گوارش دیده نمی شود، بسیار کمک کننده می باشد.


.


.

افتراق بیماریهای مختلف IBD 

افتراق بیماری کرون از کولیت اولسراتیو بر مبنای یافته های بالینی، توزیع آناتومیکال و یافته های پاتولوژی سوار می شود.

استاندارد طلایی برای تشخیص IBD و تعیین محل و شدت بیماری ایلئوکولونوسکوپی ileocolonoscopy می باشد. 

اما می توان برای افتراق بیماری کرون از کولیت اولسراتیو از تست های ذیل استفاده نمود.

- تست سرولوژیک ASCAs و یا Anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies استفاده می شود و این تست حتی برای تعیین فنوتیپ بیماری کرون مورد استفاده قرار می گیرد.

هرچند در مطالعات مختلف مشخص شده که این تست می تواند در 19% موارد کولیت اولسراتیو، 30% کولیت های نامعین و 8% افراد سالم نیز مثبت می شود.

- تست pANCA و یا Perinuclear Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibody

بطور کلی ANCA و یا  antineutrophil cytoplasmic    antibodies  جزو اتو ایمیون آنتی بادیهای هستند که بدن بر علیه نوتروفیل ها تولید می کند که خودش به دو زیر گروه 

- تست pANCA که آنتی بادی بر علیه پروتئین میلوپراکسیداز و یا MPO (موجود در گرانولهای نوتروفیل) را تعیین می کند. به آن آنتی بادی Anti-MPO هم می گویند.

- تست cANCA و یا Cytoplasmic Antineutrophil Cytoplasmic Antibody که آنتی بادی بر علیه پروتئین پروتیئناز 3 و یا  PR3  (موجود در سیتوپلاسم نوتروفیل) را تعیین می کند. به آن آنتی بادی Anti-PR3 هم می گویند.

البته دقت شود که این دو تست در تشخیص انواع واسکولیت های اتوایمیون هم مورد استفاده قرار می گیرند.


نکته1: بیماری اگر تست ASCA مثبت و pANCA منفی داشته باشد، مشکوک به بیماری کرون می شود و اگر ASCA منفی و pANCA مثبت باشد مشکوک به کولیت اولسراتیو می شویم.

نکته 2: از آنجائیکه علل ایجاد بیماری کرون را مالتی فاکتوریال (از یک جنبه ژنتیکی تا اختلال اتوایمیون) می دانند، ولی یکی از عللی که خیلی برجسته است منشاء اتوایمیون بودن این اختلال است. بدین ترتیب که بدن بر علیه باکتریها، ویروس ها و یا قارچ ها پاتوژن در دستگاه گوارش واکنش ایمنولوژیک ایجاد کرده و بعد این آنتی بادی ها بصورت اتوایمیون بر علیه خود سلولهای گوارش واکنش نشان می دهد.


سایر اختلالات

یک سری بیماریهای اتوایمیون در دستگاه گوارش هم هستند که علایم بالینی مشابه با IBD و IBS دارند، نظیر:

- بیماری سلیاک: 

به این بیماری انتروپاتی حساس به گلوتن و یا gluten-sensitive enteropathy می گویند و جزو بیماریهای مزمن دستگاه گوارش بوده که در آن بدن بر علیه گلوتن (پروتئینی که در گندم و ندرتاً در rye و oats وجود دارد)، واکنش داده و تولید آنتی بادی بر علیه پروتیئن گلیادین و یا Gliadin موجود در گلوتن می کند. 

آسیب به روده کوچک در دراز مدت منجر به اسهال، خستگی، درد شکمی، تهوع ، استفراغ، یبوست، کاهش وزن شدید، آروغ و کم خونی شدید می شود.

در بچه ها سوءجذب منجر به اختلال در رشد می شود و نرمی استخوان و یا استئومالاسی و پوکی استخوان و یا استئوپوروزیز دیده می شود.

این آنتی بادی باعث تحریک سلولهای روده کوچک شده و التهاب ایجاد می کند.

در بسیاری از بیماران آنتی بادی از هر دو نوع کلاس IgA و IgG دیده می شود ولی در آندسته از بیمارانی که کمبود IgA دارند تست IgG کمک کننده است و به همین علت است که اندازه گیری Anti Gliadin Ab. (IgA) باید با اندازه گیری سطح serum IgA همراه باشد.

توجه شود که این آنتی بادی در کسانی که تحت رژیم غذایی گلوتن فری (فاقد گلوتن) می باشد ممکن است بطور کاذب منفی شود.

البته به دلیل ارزش پیشگویی کننده ضعیف این تست کمتر مورد استفاده قرار می گیرد و از دو تست:

- تست  IgA tissue transglutaminase antibody (IgA-TTG)

- و تست  IgA endomysium antibody (IgA-EMA) استفاده می شود.

ارزش پیشگویی کننده مثبت این دو تست بستگی به سطح آنتی بادی دارد، بطوریکه:

- اگر هر دو تست مثبت باشند ولی سطح آنتی بادی کمتر از 3 برابر upper limit of normal, ULN باشد، ارزش پیشگویی کننده 15% دارد

- و اگر بیشتر از 10 برابر upper limit of normal, ULN باشد، ارزش پیشگویی کننده آن به بیش از 95% می باشد.

دقت شود که هر دوی این تست ها در بیمارانی که مبتلا به IgA deficiency می باشند (و شیوع این اختلال در بیماران مبتلا به بیماری سلیاک 5-2% می باشد و خیلی بیشتر از گروه نرمال می باشد)، می توانند بصورت کاذب منفی باشد و در نتیجه الزامی است که اندازه گیری این دو تست بطور همزمان با اندازه گیری سطح serum IgA همراه باشد.

اگر سطح IgA  پایین بود، باید از آنتی بادی کلاس IgG این دو تست استفاده شود.

توجه شود که عدم وجود آنتی ژنهای HLA-DQ2 and HLA-DQ8  در سطح لوکوسیت ها می تواند بیماری سلیاک را رد کند، چرا که 99% بیماران از نظر این دو آنتی ژن مثبت می باشند.

در تمام بیماریهای فوق آندوسکوپی و نمونه برداری از مناطق مشکوک و ارجاع به پاتولوژی بعنوان تستهای تشخیصی مورد استفاده قرار می گیرد.


.

مقالات مرتبط با مروری بر چند نکته تشخیص های آزمایشگاهی برای افتراق بیماریهای گوارشی

تشخیص آزمایشگاهی هلیکوباکتر پیلوری
هلیکوباکتر پیلوری باسیل گرم منفی، خمیده و میکروآئروفیلیک است....
تفسیر تست های سرولوژی هپاتیت B (بروز شده)
HBs Ag : بین 4 الی 12 هفته بعد از ورود ویروس HBV به بدن مثبت شده و 18 الی 20 هفته مثبت باقی می ماند...

پرسش و پاسخ

6LdfT2UfAAAAAAxZguzC6elM2sHztpu8uBz5oaJf