تشخیص و درمان ولووواژینیت کاندیدیایی (Vulvovaginal candidiasis - VVC)
منبع: مجله داخلی زنان و زایمان آمریکا - 13 آوریل 2022
عفونت قارچی چیست؟
این عفونت که به «کاندیدیازیس» (Candidiasis) معروف است شایعترین عفونت واژن محسوب میشود.
چهچیز موجب عفونت قارچی میشود؟
عفونت قارچی در 85 الی 90% موارد در اثر مخمری بهنام کاندیدا آلبیکانس ( Candida albicans) ایجادمیشود.
البته امروزه تعداد موارد عفونت ناشی از کاندیداهای غیر آلبیکنس Non-Albicans Candida (NAC) در حال افزایش است و انواع مهم دخیل در این سری از عفونت ها:
C. glabrata | C. tropicalis | C. krusei | C. parapsilosis | C. guilliermondii
درحالت طبیعی این قارچ (مخمر) به تعداد کمی در محیط واژن وجود دارد. امّا هنگامیکه تعادل باکتریها و قارچهای داخل واژن بههم میخورد، قارچها بیشازحد رشد کرده و باعث بروز علائمی میشوند.
سایر کاندیداها مقاومت بالایی به درمان دارند.
مهمترین علامت این بیماری خارش، قرمزی و ترشح می باشد.
در هنگام گرفتن هیستوری به این نکات دقت کنید:
1- مکان بیماری
2- مدت زمان بیماری
3- آیا با قاعدگی ارتباطی دارد یا خیر
4- نحوه پاسخ به درمانهای قبلی و یا خوددرمانی
5- شریک جنسی
6- مصرف قرص های ضد بارداری
نکته: تشخیص بیماری توسط خود بیمار و یا تشخیص از طریق تلفن قابل اعتماد نمی باشد.
معاینه بیمار باید شامل:
بررسی محیط واژن و قسمت فوقانی و یا طاق واژن (vagingal vault) را شامل شود و از نظر وجود علامت التهاب، زخم و Excoriation (هایپرپیگمانتاسیون، قرمزی، تورم و سفتی، خراش) باید بدقت مورد بررسی قرار گیرد.
تشخیص:
فقط بر مبنای
- مشاهده بلاستواسپور ها و یا سود هایف ها در نمونه وت مانت تهیه شده با نرمال سالین و یا پتاس 10% در زیر میکروسکوپ
- و یا کشت مثبت قارچی در حضور علایم بالینی مشکوک به کاندیازیز می باشد.
نکته: تشخیص بر مبنای سابقه بیمار و یا معاینه فیزیکی به تنهایی قابل قبول نیست و اگر کاغذ pH، پتاس و میکروسکوپ در دسترس نباشد، مجاز به استفاده از یکسری کیت های تجاری که تاییدیه سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA approved) را دارد، می توان استفاده نمود.
بنابراین اهمیت نمونه وت مانت تهیه شده در سرم فیزیولوژی و یا پتاس می بینیم که حتی از کشت هم بالاتر است.
اما اهمیت کشت آن است که با تشخیص انواع Non-Albicans Candida (NAC) می توانیم متوجه شویم که احتمال مقاومت دارویی زیادتر بوده و حساسیت اش هم به داروهای روتین کمتر است و در نتیجه در درمان دقت بیشتری نیاز داریم.
سایر نکات تشخیصی:
معمولاً pH واژن کمتر از و یا مساوی 4.5 است (در حالت نرمال بین 3.8 تا 4.2 می باشد).
تست Whiff منفی است (یک قطره پتاس 10% به یک قطره از ترشحات واژن اضافه می کنیم و سریع بویی شبیه به ماهی استشمام می شود) که به آن تست Whiff می گویند.
تعداد لوکوسیت های (WBC) در اسمیر تهیه شده از ترشحات واژن مثل واژینیت باکتریال پایین است (بر خلاف واژینیت تریکوموناسی که زیاد است).
در اسمیر تهیه شده با پتاس به میزان فراوان سودو هایف (Pseudohyphae) و اسپور دیده می شود.
انواع
1- بدون عارضه و یا غیر پیچیده (uncomplicated) : که معمولاً بصورت اسپورادیک و در زنان با ایمنی نرمال دیده می شود و علایم خفیف تا متوسط ممکن است داشته باشد.
2- عارضه دار و یا پیچیده: راجعه بوده و معمولاً شدید می باشد و به احتمال زیاد کاندیداهایی غیر از آلبیکنس در آن نقش دارد و در زنان با اختلال سیستم ایمنی (Immunocompromised) مثل زنان دیابتیک، زنان تحت درمان با داروهای سوپرس کننده سیستم ایمنی (مثل کورتون) و یا مبتلا به HIV دیده می شود.
چه عواملی شانس ابتلا به عفونت قارچی را زیاد میکنند؟
استفاده از برخی آنتیبیوتیکها شانس ابتلا به این عفونت را زیاد میکنند.
آنتیبیوتیکها بعضیاز باکتریهای واژن را که در مهار رشد مخمرها نقش دارند از بین میبرند.
لذا زمینه برای رشد قارچها فراهم میشود. اگر خانمی باردار و یا مبتلا به دیابت باشد، احتمال ابتلا وی به عفونت قارچی بیشتر است.
رشد بیشازحد قارچ میتواند مربوط به ضعیفبودن سیستم ایمنی بدن نیز باشد.
مصرف كربوهیدرات فراوان به ویژه شكر و الكل ، آب و هوای داغ و یا لباسهای بدون تهویه كه رطوبت، گرمی، تاریكی و رشد قارچ را افزایش میدهند و سركوب ایمنی ناشی از داروها یا بیماری ها نیز شانس ابتلا به عفونت قارچی را زیاد می کند.
علائم عفونت قارچی کدامند؟
شایعترین علامت عفونت قارچی، خارش و سوزش ناحیهی اطراف واژن (Vulva) است. ممکناست این ناحیه قرمز و متورم گردد.
معمولاً در عفونت قارچی منطقه گسترده ای دچار خارش و التهاب می شود که به احتمال زیاد نقش توکسین، آنزیمهای خارج سلولی و یا پدیده افزایش حساسیت در این امر دخیل می باشد.
احساس ناراحتی و سوزش در هنگام دفع ادرار (دیزوری) هم از جمله شکایت هایی است که در واژینیت قارچی دیده می شود.
ترشح واژن معمولاً سفید، شیری رنگ و شبیه تکه های پنیر، بیبو و گاهی نامطبوع است. بعضی زنان مبتلا به عفونت قارچی متوجه افزایش یا تغییر ترشحات خود میشوند.
سوزش در هنگام ادرار كردن ، تغییر رنگ واژن از صورتی كمرنگ به قرمز و درد در حین مقاربت جنسی (دیسپارونی) نیز مشاهده می شود.
واژینیت تمایل دارد كه قبل از دورههای قاعدگی ظاهر شود و با شروع دورهها فروكش میكند.
چه درمانهایی برای عفونت قارچی واژن وجود دارند؟
عفونتهای قارچی واژن را میتوان با مصرف قرص و یا کرمهای واژینال درمان کرد. بطور کلی درمانهای موضعی بهترین انتخاب هستند.
در انواع بدون عارضه می توان از انواع درمانهای یک روزه، سه روزه و یا هفت روزه استفاده کرد ولی در نوع راجعه نیاز به درمانهای طولانی مدت و با دوز بالاتر داریم.
بطور کلی بیماریهای ناشی از کاندیداهای غیر آلبیکنس مقاومت بیشتری به درمانهای روتین از خود نشان می دهند.
این درمان ها عبارتند از:
درمانهای یک روزه:
- Butoconazole 2% sustained-release cream intravaginally 5 g or
- Fluconazole 150 mg po (Note - only oral agent) or
- Miconazole 1,200 mg vaginal suppository or
- Tioconazole 6.5% ointment 5 gram intravaginally
درمانهای 3 روزه:
- Clotrimazole 2% cream 5 g daily intravaginally or
یک اپلیکاتور پر هنگام خواب به مدت سه روز
- Miconazole 200 mg vaginal suppository daily or
- Miconazole 4% cream 5 g intravaginally daily or
- كرم ٢ درصد مايكونازول ٧روز و يا ٤ درصد ٣ روز
یک اپلیکاتور پر به مدت یک هفته
- Terconazole 0.8% cream 5 gm intravaginally daily or
- Terconazole 80 mg vaginal suppository daily
درمانهای 7 روزه
- Clotrimazole 1% cream 5 g intravaginally daily or
- Miconazole 2% cream 5 g intravaginally daily or
- Miconazole 100 mg vaginal suppository
- Terconazole 0.4% cream 5g intravaginally daily
درمان موارد عارضه دار و یا پیچیده
Tab Fluconazole 150mg
- فلوكونازول خوراكي با دوز واحد ١٥٠ توصيه ميشود و تاثير مشابه با ازول موضعي در موارد خفيف دارد .در موارد عارضه دار توصيه به تجويز دوز دوم فلوكونازول پس از ٧٢ ساعت ميشود .
بيماران عارضه دار را ميتوان با رژيم ١٠-١٤ روز موضعي هم درمان كرد.
- تعريف: بصورت بروز چهار اپيزود يا بيشتر در طی یک سال تعريف ميشود .
- در اين موارد علامت اصلي سوزش بجاي خارش است .
- تاييد تشخيص با بررسي مستقيم ترشحات با ميكروسكوپ و كشت قارچي است .
- در بسياري از موارد ، درماتيت اتوپيك مزمن يا ولو اژنيت اتروفيك وجود دارد .
درمان RCCV
- Intensive therapyby Fluconazole for 7–14 days
- Followed by prolonged treatment with fluconazole (first line)
Fluconazole 150 mg weekly for 6 months
- Acceptable alternative prolonged therapy (second line) if patient does not want or cannot tolerate
fluconazole
- Clotrimazole 500 mg weekly or
- Clotrimazole 200 mg twice a week
درمان عفونت های شدید (که همراه با خورندگی بافت، ایجاد شیار و شکاف و ادم است)
- Topical intravaginal azoles for 10 to 14 days or
- Oral fluconazole every 3 days (day 1, 4 and 7)
درمان عفونت ناشی از کاندیداهای غیر آلبیکنس
- Approximately 50% of patients may respond to topical imidazole treatment
- If unresponsive to topical imidazole treatment use
- Boric acid 600 mg vaginal capsules daily x 14 days (minimum)
- Note: Boric acid should not be used during pregnancy or lactation
- If the unresponsive patient should be referred to a subspecialist
درمان در بارداری
استفاده از ایمیدازول موضعی تا 7 روز
نکته: فلوکونازول خوراکی با دوز بالا برای یک مدت طولانی می تواند به میزان کم ریسک اختلالات جنین را افزایش دهد.
این موارد شامل سقط جنین و مرده زایی می باشد.
اما تاکنون FDA به شواهد اختصاصی برای افزایش ریسک مرده زایی و سقط جنین با تک دوز 150 میلی گرمی نرسیده است.
بنابراین FDA توصیه با محافظت بیشتر برای تجویز فلوکونازول خوراکی در بارداری را توصیه می کند.
درمانهای خانگی:
داده های اثربخشی برای موارد ذیل هنوز غیر اختصاصی می باشد.
نظیر: پروبیوتیک، ماست، سیر، روغن درخت چای، رژیم های کم کربوهیدرات، مدروکسی پروژسترون و دوش گرفتن
آیا میتوان از داروهای بدون نیاز به نسخه برای درمان عفونت قارچی استفاده نمود؟
بله، امّا بسیاری از زنانی که تصور میکنند دچار عفونت قارچی شدهاند در واقع مشکل دیگری دارند.
دراین موارد، استفاده از داروهای ضدقارچی تأثیری در بهبودی نداشته و ممکناست باعث تأخیر در تشخیص بیماری و درمان مشکل واقعی نیز گردد.
لذا، حتی اگر قبلاً هم عفونت قارچی گرفتهاید، قبلاز استفاده سرخود از داروها به دکتر مراجعه کنید.
چنانچه اولینبار است که دچار علائم واژینال گشتهاید، بازهم باید به دکتر مراجعه کنید.
درصورتیکه با مصرف این داروها خوب نشدید، حتماً به پزشک مراجعه نمایید.
-
نقش Extended HPV Genotyping در غربالگری کانسر دهانه رحم
-
تشخیص افتراقی بین زگیل تناسلی و سایر بیماریهای پوستی مشابه با آن
-
کاربرد منحنی های مختلف تست تحمل گلوکز خوراکی (OGTT) برای ارزیابی سلامت متابولیک افراد
-
سندرم جنین الکلی (Fetal Alcohol Syndrome یا FAS)
-
تشخیص آزمایشگاهی بیماریهای شایع در روماتولوژی
-
نظریه ACOG در مورد غربالگری ناقلین بیماریهای ژنتیکی گسترش یافته (Expanded Carrier Screening)
-
پیش بینی و پیشگیری از زایمان زودرس
-
تشخیص اتفاقی بدخیمی ها با منشاء مادری در تست NIPT
-
نکات مهم آخرین بیانیه انجمن بین المللی تشخیص پیش از تولد (ISPD) در مورد استفاده از تست های غیر تهاجمی قبل از تولد (NIPT) برای تشخیص اختلالات کروموزومی جنین در حاملگی های تک قلو
-
آخرین آپدیت ACOG در مورد تست NIPT (هر آنچه که باید در مورد تست NIPT بدانیم)