بولتن کاربردی 226 نظریه مشترک انجمن متخصصین زنان و زایمان آمریکا (ACOG) و انجمن طب مادر و جنین (SMFM) در سال 2020

بولتن کاربردی 226  نظریه مشترک انجمن متخصصین زنان و زایمان آمریکا (ACOG) و انجمن طب مادر و جنین (SMFM) در سال 2020  

این بولتن  جانشین بولتن 163 که در ماه می  2016 منتشر شده بود و در سال 2018 ، بدون هرگونه ویرایش تایید مجدد شده بود ، جایگزین شده است 


پیام اصلی این بولتن آن است که:

تست های غربالگری (چه غربالگری سرمی همراه و یا بدون سونوی NT و یا تست NIPT) و تست های تشخیصی (CVS و یا آمنیوسنتز) برای بررسی اختلالات کروموزومی 

باید به تمام زنان صرف نظر از سن مادر (maternal age) و یا ریسک پایه بیمار (baseline risk) که از سن بیمار و یا سابقه داشتن یک جنین با اختلالات آنوپلوئیدی می آید ، پیشنهاد شده و مورد بحث قرار گیرد.



مروری بر نکات این بولتن:

مقدمه:

هر سلول شامل 46 کروموزوم می باشد.

اختلالات کروموزومی یا شامل:

1- حذف و یا اضافه شدن یک کروموزوم بصورت کامل است که به آن اختلالات آنوپلوئیدی می گویند.

2- حذف ، اضافه و یا جابجایی قسمتی از کروموزوم با سایزهای مختلف می باشد.

توجه: اگر قسمت کوچکی از کروموزوم کم و یا زیاد شود ، تحت عنوان Copy Number variants - CNV از آن نامبرده می شود که برای تشخیص باید از کاریوتایپ مولکولی که به Chromosomal Microarray Analysis - CMA معروف است، استفاده نمود.

روش CMA یک تکنیک سیتوژنتیک مولکولی بر پایه array می باشد، که با بررسی DNA استخراج شده از نمونه CVS و یا آمنیوسنتز قادر به تشخیص کاهش و یا افزایش میکروسکوپی قسمتی از کروموزوم می باشد.

این تغییرات خیلی کوچک در ساختار کروموزوم می تواند علایم بالینی خیلی مهمی را ایجاد کند.

از آنجائیکه هر کروموزوم شامل صدها ژن فانکشنال می باشد، حذف و یا قسمتی از ماتریال ژنتیکی می تواند در فانکشن ژن تداخل ایجاد کند.

این اختلالات در صورت زنده ماندن جنین، طیف زیادی از بیماری ها از جمله:

- اختلالات ساختاری

- اختلال رشد (Failure to thrive)

- ناتوانی ذهنی (Intellectual disability)

- کاهش طول عمر (Shortened lifespan)


اگر چه میزان شیوع اختلالات کروموزومی در نوزاد زنده بدنیا آمده حدود 1 به 150 می باشد، 

اما این شیوع در مراحل ابتدایی سن جنین بیشتر است.

ولی از آنجائیکه بسیاری از اختلالات آنوپلوئیدی منجر به سقط در ابتدای بارداری (early pregnacy loss) می شود بتدریج با افزایش سن جنین میزان شیوع این اختلالات کاهش یافته و به حدود 1 به 150 می رسد.

با افزایش سن ریسک بروز اختلالات کروموزومی شایع و اختلالات کروموزومی جنسی افزایش می یابد ولی مهم آن است که بدانیم که تمام سنین را درگیر می کند و هیچ وابستگی به نژاد (race) و قومیت (ethnicity) ندارد.

- تریزومی 21 (سندرم داون)، شایعترین اختلال کروموزومی اتوزومال که منجر به تولد زنده می شود با شیوع 1به 700.

- تریزومی 18 (سندرم ادوارد)، دومین اختلال کروموزومی اتوزومال که منجر به تولد زنده می شود با شیوع 1به 3000.

- تریزومی 13 (سندرم پاتو)،  با شیوع 1به 6000.

- سندرم کلاین فلتر (47,XXY) شایعترین اختلال کروموزومی وابسته به جنس است، با شیوع 1 به 500 نوزاد پسر.

- تنها اختلال کروموزومی بصورت منوزومی که منجر به تولد نوزاد زنده می شود سندرم ترنر (45,X) است با شیوع 1 به 2500  و تنها اختلال کروموزومی است که شیوع آن با افزایش سن مادر تغییر نمی کند.




اگرچه ریسک اختلالات آنوپلوئیدی با افزایش سن بیشتر می شود، ولی بیشتر بچه های مبتلا به سندرم داون متولد مادران جوانتر می باشند، چرا که قسمت اعظم بچه ها از مادران با سن جوانتر بدنیا می آیند.

برخلاف آنوپلوئیدی، copy number variants - CNV غیر وابسته به سن مادر است و تقریباً 0.4% حاملگی ها درگیر می کند.

بر مبنای یک مطالعه مروری سیستماتیک (systematic review)، زنان زیر 36 سال شانس بیشتری برای داشتن یک اختلال CNV نسبت به سندرم داون دارند.



مشاوره قبل از انجام تست های غربالگری

بعد از مشاوره و بحث با بیمار، هر بیماری این حق را دارد که غربالگری را انتخاب کند و درخواست انجام آنرا بدهد و یا آنرا قبول نکند.

مشاوره قبل و بعد از تست ضروری است.

هدف از مشاوره قبل از تست این است که:

- اطلاعاتی در مورد اختلالات کروموزمی به مادر داده می شود.

- اطلاعاتی در مورد ریسک اختصاصی بیمار برای داشتن یک بچه با اختلالات کروموزومی با توجه به سن بیمار و ریسک پایه و سوابق خانوادگی به بیمار داده می شود.

- سن مادر، BMI بیمار، تک قل بودن و یا چندقل بودن باید در نظر گرفته شود.

- سابقه شخصی و فامیلی بیمار مرتبط با اختلالات کروموزومی چک می شود. هرگونه سابقه از اختلالات بدو تولد، وجود بچه با ناتوانی ذهنی در خانواده، وجود یک بیماری ژنتیکی تشخیص داده شده، سابقه سقط مکرر باید در مشاوره قبل از تست چک شود.

- میزان خطرات، محدودیت ها، سودمندی روش های غربالگری و تشخیصی که در دسترس است، برای بیمار تشریح می شود.

- بازه زمانی که جواب تست آماده می شود با توجه به سن جنین و داشتن زمان کافی برای انجام تست های تشخیصی احتمالی باید در مشاوره پره تست در نظر گرفته شود.

اگر بیماری ترجیح می دهد، یک تست تشخیصی برای تشخیص هرگونه اختلالات کروموزومی انجام دهد، باید تست تشخیصی و CMA به بیمار پیشنهاد شود.

اگر بیمار خواهان انجام غربالگری باشد، از انجام چندین پروتکل غربالگری بطور همزمان خودداری شود.



مشاوره بعد از انجام تست

وقتی بیمار با جوابش بر می گردد، هم در موارد اسکرین منفی و هم در موارد اسکرین مثبت باید برای بیمار وقت گذاشته شود و مورد بحث قرار گیرد.

در مواقعی که نتیجه منفی و یا در منطقه کم خطر است، باید residual risk برای بیمار توضیح داده شود که عبارتست از شانس ابتلا به اختلالات کروموزومی با وجود یک جواب کم خطر.

این ریسک باقی مانده وابسته به نوع پروتکل مورد استفاده فرق می کند و با توجه به نوع پروتکل و قدرت تشخیص آن برای بیمار شرح داده شود.

باید به بیمار گفته شود، که این تست فقط در محدوده اختلالات کروموزومی مورد هدف ، چنین قدرت تشخیصی دارد و در مورد سایر اختلالات کروموزومی کمتر و در مورد بسیاری از اختلالات ژنتیکی هیچگونه ارزیابی وجود ندارد.

توجه شود بیماری که یک تست غربالگری منفی دارد ، اگر یک یافته غیر طبیعی در ادامه بارداری داشته باشد، می تواند تست های تشخیصی را انتخاب کند.

در مواقعی که ریسک در منطقه پرخطر است، مشاوره باید شامل likelihood ratio و یا نرخ احتمال بیماری باشد که با توجه به PPV و یا OAPR بیمار شرح داده می شود. 

این مشاوره شامل پیشنهاد انجام چه تست های اضافه تر تشخیصی برای تعیین تکلیف (clarify) این ریسک بالا، نیز می باشد.

استفاده از تست cell-free DNA برای پیگیری بیمارانی که تست سرمی مثبت دارند، می تواند بعنوان یک آپشن برای بیمارانی که نمی خواهند تست های تشخیصی انجام دهند، استفاده شود.

هرچند باید به بیمار گفته می شود که این کار ممکن است منجر به عقب افتادن تشخیص قطعی (definitive diagnosis) شده 

و همینطور منجر به عدم تشخیص بعضی از اختلالات کروموزومی شود که این تست قادر به تشخیص آن نیست.

گزارش شده که residual risk  وجود یک اختلال کروموزومی در یک تست غربالگری سنتی غیر طبیعی (abnormal traditional screening test) ، که بدنبال آن یک نتیجه نرمال NIPT بدست آمده است ، حدود 2% است و بیمار باید کاملاً در این مورد آگاهی پیدا کند.

برخلاف قدرت تشخیص تست NIPT که در تمام گروه های سنی بالاست، ارزش پیشگویی کننده مثبت (PPV) آن وابسته به شیوع بیماری در اون جامعه و نوع اختلال مورد مطالعه است.

ریسک شخصی برای تریزومی 21 برای زنان جوان پایین تر است و این شیوع پایین سبب می شود که likelihood  تست مثبت غربالگری که منجر به یک جواب مثبت کاذب شود زیادتر شود.

به همین ترتیب چون شیوع سندرم ادوارد و پاتو کمتر از سندرم داون است و به همین علت PPV آنها کمتر می باشد.

مراجعه شود به جدول 3

توجه:  تنها تست غربالگری که در هر سه ماهه اول، دوم و سوم قابلیت انجام دارد و تا زمان ترم بارداری می تواند درخواست شود.

البته ممکن است که تکرار تست در زمانیکه نمونه خیلی زود گرفته شده باشد و یا اشکالات تکنیکی در مورد کیفیت نمونه گیری وجود داشته باشد، مفید باشد.

ولی باید متوجه باشیم که تکرار نمونه گیری منجر به تاخیر در انجام تست های تشخیصی شده و ممکن است زمان طلایی برای گرفتن مجوز سقط را در صورت مشکل دار بودن جنین را از دست بدهیم.

بنابراین زمانیکه جواب no call  بویژه وقتی که یک آنومالی در سونوگرافی دیده می شود و یا سن جنین اجازه تایم بیشتر برای تکرار را نمی دهد، تکرار نمونه گیری توصیه نمی شود.

موفقیت گرفتن جواب بعد از یک جواب no call در یک general screening population  بین 75 الی 80% است و هرچند این مقدار با افزایش BMI کاهش می یابد.


تنها تست غربالگری که قادر به تشخیص جنسیت با قدرت تشخیص بالاست، تست NIPT می باشد.

به همین دلیل برای تشخیص اختلالات کروموزومی وابسته به جنس هم استفاده می شود.

اما باید دقت کرد در کسانی که تحت عمل پیوند عضو قرار  گرفته اند و یا در 4 هفته اخیر تزریق خون داشته اند، جنس عضو پیوند شده می تواند در جنسیت تداخل ایجاد کرده و در نتیجه در این افراد نباید تست تعیین جنسیت به روش NIPT  مورد استفاده قرار گیرد.


کاهش fetal fraction  می تواند:

 - در بعضی از پلتفرم های انجام تست بیشتر دیده شود،

- و یا در حضور بعضی از اختلالات ژنتیکی و بویژه در تریزومی 13 و یا 18 بیشتر دیده شود. هیمنطور در اختلالات کروموزومی وابسته به جنس شیوع failure rate   بیشتر از تریزومی های فوق می باشد.

- با افزایش سن مادر بیشتر می شود.

- در بعضی از زمینه های نژادی نظیر زنان سیاه پوست و یا زنان جنوب آسیا (Afghanistan, Bangladesh, Bhutan, India, Nepal, Pakistan, Sri Lanka and the Maldives)  بیشتر از زنان سفید پوست دیده می شود.

- در IVF pregnancies هم بیشتر دیده می شود.

میزان fetal fraction تحت تاثیر فاکتورهای متعددی قرار می گیرد:

سن بارداری، BMI مادر، داروهای مورد استفاده توسط مادر، نژاد مادر، وضعیت آنوپلوئیدی، موزائیسم جنینی و مادری، بارداری تک قل و یا چند قلویی.

دیده شده که شیوع اختلالات آنوپلوئیدی در گروه no call حدود 2.7% و در گروه با فتال فراکشن بالای 4% ، حدود 0.4% می باشد.


انجام سونوگرافی قبل از انجام تست NIPT

بهتر است قبل از انجام تست NIPT بیمار یک سونوگرافی پایه انجام داده باشد ، این سونوگرافی به ما در موارد ذیل کمک می کند:

- سن جنین را دقیق متوجه بشویم و برای زمانبندی انجام تست مشکلی نداشته باشیم.

- از زنده بودن  (viability)   مطمئن شویم.

- از وجود vanishing twin و یا ساک حاملگی پوچ (empty gestational sac) مطمئن بشویم. وجود این موارد به همراه یک حاملگی زنده داخل رحمی ، بدلیل ریسک بالای وجود یک آنوپلوئیدی در این موارد، می تواند تست را تحت تاثیر قرار دهد.

- متوجه دو قلویی و یا چند قلویی و هم کوریوسینیتی جفت بشویم.

- متوجه وجود آنومالی در جنین بشویم (که در اینصورت نیازمند مشاوره ژنتیک و انجام تست های تشخیصی می باشد).

یک مطالعه گذشته نگر نشان داده است که تقریباً 16.1% بارداری ها تحت تاثیر عوامل فوق هستند، که در سونوگرافی سه ماهه اول مشخص می شود.


چه اختلالات دیگری توسط تست سل فری قابل تشخیص است:

در بعضی از پلتفرم های انجام آزمایش ممکن است علاوه بر اختلالات آنوپلوئیدی شایع بعضی از اختلالات آنوپلوئیدی نظیر تریزومی 16 و 22 به همراه بعضی از میکرودیلیشن ها و CNV ها گزارش شود.

بطور کلی فرم های nonmosaic تریزومی 16 و 22 با حیات منافات دارد و فرم موزائیسم تریزومی 16 می تواند زنده بماند ولی ارزش غربالگری ندارد (بدلیل نامشخص بودن قدرت تشخیص و FPR آن).

برای تعداد محدودی از میکرودیلیشن ها نیز سل فری در بعضی از پلتفرم ها گزارش می شود ، ولی هنوز اعتبار بخشی نشده و توصیه به گزارش نمی شود.

این میکرودیلشن ها بسیار نادر بوده و تعداد گزارش شده توسط NIPT هم بسیار محدود است.

از آنجائیکه شیوع این اختلالات بسیار نادر است و در نتیجه موارد مثبت کاذب آنها بیشتر شده و در نتیجه موارد مثبت کاذب کل تست را بالا برده و اون هدف اصلی از استفاده از تست NIPT که باعث کاهش درخواست آمنیوسنتز می شد را نقض می کند.

ثانیاً مشاوره ژنتیک هم در موارد تایید شده بدلیل ناشناخته بودن علایم کلینیکی بسیاری از CNV ها سبب می شود که تصمیم نهایی برای ختم بارداری و یا ادامه بارداری را با مشکل روبرو کند.

بنابراین بطور کلی تا این زمان هیچ تست غربالگری برای غربال CNV ها در دسترس نیست.

در بعضی از پلتفرم ها هم تست سل فری بصورت genome-wide انجام می شود ، که قطعات بزرگ کروموزومی را هم چک می کند ولی این روش ها هم از لحاظ کلینیکی اعتبار بخشی نشده و همچنین میزان قدرت تشخیص و موارد مثبت کاذب آنها هنوز تعیین و مشخص نشده است.


انواع روش های غربالگری 

خلاصه ای از روش های غربالگری، زمان انجام و قدرت تشخیص و مثبت کاذب هر پروتکل در جداول ذیل آمده است:








.
نکات جدید مربوط به غربالگری سه ماهه اول:

میزان NT بیشتر از 3.0 میلی متر و یا بالاتر از 99 پرسنتایل نسبت به CRL با افزایش ریسک اختلالات آنوپلوئیدی و یا اختلالات ساختاری نظیر آنومالی قلبی - عروقی همراه است.

افزایش NT به همراه کاریوتایپ نرمال در:

- اختلالات قلبی مادرزادی Congenital heart defects

- اختلالات دیواره شکمی Abdominal wall defects

- فتق دیافراگماتیک Diaphragmatic hernia

همینطور ریسک پیامدهای نامطلوب جنین (fetal adverse outcome)  نیز با میزان NT نسبت مستقیم دارد.

دقت در اندازه گیری NT، اهمیت زیادی دارد، بطوریکه اشتباه در حد 0.5 میلی متر می تواند باعث کاهش 18% در قدرت تشخیص تست شود.

تست غربالگری سه ماهه اول توانایی بالقوه برای تشخیص زودتر اختلالات آنوپلوئیدی، ساختاری، ژنتیکی و اختلالات جفت را دارد.

تمام بیماران باید سونوگرافی سه ماهه دوم برای بررسی اختلالات ساختاری پیشنهاد شود و بهترین زمان ممکن بین هفته 18 تا 22 می باشد (که می تواند همراه و یا بدون همراه با اندازه گیری سطح AFP در سه ماهه دوم باشد).

در یک متا آنالیز گزارش شده در دو قلویی دی زایگوتیک ، قدرت تشخیص معادل 89% و با مثبت کاذب 5.4% همراه است، که تقریباً معادل تک قلویی است.


نکات جدید مربوط به غربالگری سه ماهه دوم:

بازه زمانی انجام تست بین 15W+0D تا 22W+6D می باشد.

تعداد کمی از آزمایشگاه پروتکل پنتا اسکرین که شامل یک مارکر اضافه تر ITA  و یا Invasive Throphoblastic Ag که همان hyperglycosylated hCG است.

تست کواد مارکر در دوقلویی منو زایگوتیک ، ارزش مشابه بارداری تک قلویی دارد.

اما در دوقلویی دی زایگوتیک ، طبق یک مطالعه مشخص شده قدرت تشخیص معادل 60% با مثبت کاذب 5% همراه است.


تست های غربالگری two -step serum analyte screening هم شامل روش های integrated, Sequential و contingent می شود.

زمانی که دسترسی به یک certified ultrasonogrhpher وجود ندارد و یا جنین در موقعیتی است که امکان اندازه گیری NT وجود ندارد و یا چربی دور شکم مادر امکان یک اندازه گیری صحیح وجود نداشته باشد از روش serum integrated استفاده می شود.

از مزایای پروتکل های اینتگریتد آن است که قدرت تشخیص بالاتر و موارد مثبت کاذب پایین تری دارند.

فقط دقت شود به هیچ وجه از تست های غربالگری بر پایه سرمی در چند مرحله بدون ارتباط با هم استفاده نکنید (بعبارتی تست FTS  جداگانه انجام و تفسیر شود و تست کواد مارکر هم جداگانه تفسیر شود). این روش بشدت موادر مثبت کاذب غربالگری را افزایش می دهد و تخمین ریسک را بشدت دچار تناقض می کند.


غربالگری سونوگرافیک

فقدان تیغه بینی قدرت تشخیص 49% و مثبت کاذب 1% و موج غیرطبیعی در داکتوس ونوسوس (abnormal ductus venosus waveform) قدرت تشخیص 67% و مثبت کاذب 5% برای تشخیص سندرم داون دارد.

بیشترین آنومالی های ساختاری که با اختلالات آنوپلوئیدی همراه است اختلالات قلبی - عروقی و neuroanatomic abnormailities  می باشند.

سایر اختلالات ساختاری اصلی که بطور جنرال اهمیت فانکشنال زیادی دارند، شانس احتمال وجود یک اختلال ژنتیکی را افزایش می دهند.

در حالیکه سافت مارکرها یافته های غیر اختصاصی هستند و اهمیت پاتولوژیک ندارند و فقط شیوع شان در اختلالات کروموزومی بیشتر است.

اگر این یافته در سونوگرافی مشاهده شد، فقط لازم است پزشک مجدد پرونده بیمار را کنترل کند و اگر غربالگری اختلالات آنوپلوئیدی انجام نشده باشد، به بیمار پیشنهاد انجام تست کواد مارکر و یا NIPT انجام شود.


اگر بیمار بعد از یک تست مثبت غربالگری از انجام تست های تشخیصی خودداری کند، حتماً با یک سونوگرافی دقیق فالوآپ شود.

در صورت لزوم اکوکاردیوگرافی هم انجام شود.

بعد از زایمان هم بررسی کاریوتایپ جنین و یا انجام میکرواری برای نوزاد پیشنهاد می شود.

وجود موزائیسم در جنین، جفت و مادر می تواند جواب NIPT را تحت تاثیر قرار دهد.

هرگاه افزایش NT در طول درازای جنین ادامه پیدا کند و توسط دیواره هایی از هم جدا شود، به آن سیستیک هایگروما (Cystic hygroma) گفته می شود.

سیستیک هایگروما در 55% موارد با یک اختلال کرموزومی (بویژه سندرم داون، سندرم ترنر و سندرم ادوارد) همراه است.

شایعترین آنومالی جنینی است که در 29% جنین های فوق ، کاریوتایپ نرمال دارند.

شایعترین آنومالی های جنینی بعدی:

- آنومالی قلبی

- آنومالی های ادراری

- آنومالی های سیستم عصبی مرکز

- آنومالی دیواره شکمی

بطور جنرال 87% جنین ها یک پیامد غیرطبیعی دارند و سقط خودبخودی در 39% موارد دیده می شود.


بدون ارتباط با غربالگری و یا تست های تشخیصی ، تمام بیماران باید سونوگرافی سه ماهه دوم برای ارزیابی اختلالات ساختاری انجام دهند.

جنین های مبتلا به تریزومی 13 و 18 ، بیشتر آنومالی های ساختاری ماژور دارند.

بر خلاف آن فقط در 27% موارد تریزومی 21، یک اختلال ساختاری ماژور دیده می شود.

مارکرهای سونوگرافیک نرم (soft markers) درجات مختلفی از همبستگی با تریزومی 21 را نشان می دهند و به تنهایی برای تشخیص و تفکیک تریزومی 21 استفاده نمی شوند.

وجود بعضی از سافت مارکرهای ویژه و یا وجود چندین سافت مارکر ، یک هشداری است که یک بررسی سونوگرافیک آناتومیک با بررسی جزئیات باید انجام شود و وجود سایر اختلالات رد شود و تمام مراحل غربالگری مجدد مرور شود و در صورت لزوم تست های غربالگری پیشنهاد و یا یک روش دیگر غربالگری و یا تشخیصی انجام شود.

در موارد ذیل که بصورت ایزوله مشاهده شود:

- اکوژنیک کاردیاک فوکوس

- کیست کورئید پلکسوس

- پیلکتازی خفیف

کوتاهی استخوانهای بازو و ران

اگر تست غربالگری قبلاً درخواست نشده بود، با بیمار مشاوره نمود و در ارتباط با ریسک اختلالات آنوپلوئیدی، باید کواد مارکر، سل فری و یا تست تشخیصی درخواست نمود.

ولی اگر قبلاً بیمار تست های غربالگری را انجام داده بود و در محدوده کم خطر بود نیاز به ارزیابی بیشتر نیست.

اما اگر بیش از یک سافت مارکر تشخیص داده شد، مشاوره با متخصص ژنتیک و یا پریناتولوژیست و یا هر دو توصیه می شود.

نحوه برخورد با هر سافت مارکر در جداول ذیل آمده است:





در بارداری های دوقلویی و چند قلویی

مطالعات متعدد نشان داده است که قدرت تشخیص تست NIPT در بارداری دوقلویی دی زایگوتیک برای سندرم داون تقریباً مشابه بارداری تک قلویی است و فقط موارد no call آن بیشتر است.

داده های فوق برای تریزومی 18 و 13 بدلیل مقدار کم گزارشات ناشی از درگیری کمتر به این دو اختلال در بارداری های دوقلویی ، سبب شده که برای تعیین قدرت تشخیص صحیح هنوز اطلاعاتمان کافی نباشد.

در یک مطالعه که برای بررسی علل failure rate در بارداری دو قلویی و چند قلویی انجام شده بود، نرخ failure  در اولین نمونه گیری:

 - در تک قلویی 3.4%

- دو قلویی منو زایگوتیک 4.9%

- دو قلویی دی زایگوتیک 11.3%  گزارش شده است.

پلتفرم هایی که بر مبنای SNP عمل می کند می توانند با تفکیک فتال فراکشن هر جنین ، زایگوسیتی را گزارش کرده، در حالیکه تمام متدها یک ریپورت واحد برای دو قلویی دارند.



رل تست های غربالگری برای کسانی که قبلاً PGT و یا Preimplantation genetic testing   انجام داده اند


روش های PGT می تواند به منظور تشخیص  برای یک single gene mutation  که از طریق توارث مندلیان (Mendelian) به ارث می رسند، باشد که به آن PGT-M می گویند.

و یا برای بازآرایی های ساختاری (structural rearrangements) مورد استفاده قرار می گیرد که به آن PGT-SR می گویند.

این روش ها به منظور تشخیص یک اختلال وابسته به کروموزوم X، میتوکندری، تک ژن و یا اختلالات کروموزومی مورد استفاده قرار می گیرد.

حتی می توان برای تعیین HLA قبل از انتقال جنین به داخل رحم ازش استفاده کرد.

همنیطور می توان برای بررسی اختلالات آنوپلوئیدی به نام PGT-A استفاده نمود.

این تست برای افزایش نرخ تولد زنده و بهبود پیامدهای بارداری مورد استفاده قرار می گیرد.

در حال حاضر انجمن طب تولید مثل آمریکا   The American Society of Reproductive Medicine = ASRM

اظهار نموده است که هنوز شواهد کافی برای حمایت از اینکه روش PGT-A منجر به افزایش نرخ موفقیت IVF می شود وجود ندارد.


از آنجائیکه شواهد کافی از نتایج غربالگری در این گروه از بیماران وجود ندارد و از لحاظ تئوری ، بعد از انجام تست PGT-A باید ریسک بروز اختلالات آنوپلوئیدی کاهش یابد و در تعیین ریسک پایه برای محاسبه ریسک نهایی بیماران تداخل داده شود، که هنوز نیاز به مطالعات بیشتر در آینده دارد.

بنابراین هیچکدام از روش های تشخیصی قبل از لانه گزینی ، صحت کافی نداشته و انجام تست های غربالگری و تشخیصی باید به تمام بیماران فوق پیشنهاد شود.

تست مثبت کاذب در سل فری DNA  نشانه ای از یک موزائسیم جفتی است که با افزایش ریسک محدودیت رشد داخل رحمی (IUGR) همراه است.

فتال فراکشن خیلی بالا و پایین با افزایش ریسک پیامدهای نامطلوب بارداری همراه است.

ریسک پیامدهای نامطلوب بارداری با سطح سرمی غیر طبیعی همراه است. نرخ احتمالی پیامدهای نامطلوب بارداری با افزایش تعداد مارکرهای غیرطبیعی بیشتر می شود.

سطح PAPP-A  کمتر از 5 پرسنتایل (کمتر از 0.4MoM) بصورت مستقل در ارتباط با افزایش پیامدهای بارداری نظیر سقط خودبخودی ، مرگ خودبخودی نوزاد، محدودیت رشد داخل رحمی، پره اکلامپسی، پاره گی کیسه آب، و زایمان زودرس است.

در سه ماهه دوم، افزایش hCG، AFP و DIA بدون وجود انومالی ساختاری باعث افزایش ریسک مرگ جنین، محدودیت رشد داخل رحمی و پره اکلامپسی می شود. 

اگرچه رابطه بین این تغییرات مارکرهای سرمی با پیامدهای نامطلوب بارداری ، به لحاظ آماری بسیار قوی است ولی بدلیل پایین بودن حساسیت و PPV، توصیه نمی شود که بعنوان یک مارکر غربالگری برای پیامدهای نامطلوب بارداری توصیه نمود.

بطور کلی در اینجور مواقع بهتر است بیمار از نظر روند رشد با سونوگرافی تحت کنترل قرار گیرد.


وضعیت مادری به دنبال یک جواب غیرطبیعی سل فری DNA اما کایوتایپ نرمال

همانطور که می دانیم علت موارد مثبت کاذب در تست سل فری می توانند وجود موزائیسم در جفت و مادر (مثل وجود موزائیسم سندرم ترنر و یا موارد نادرتر دیگر) می باشد.

همینطور علت دیگر وجود بدخیمی در مادر می باشد، که با تولید Copy Number Variants  های غیر طبیعی می تواند در تست فوق اختلال ایجاد کند.

تعریف بدخیمی در بارداری به کانسرهای گفته می شد که در دوران بارداری تا یک سال پس از بارداری تشخیص داده می شود. و تقریباً شیوع 1 به 1000 دارد.

اگر در تست سل فری یک مونوزومی تک (به غیر از سندرم ترنر) و یا بیشتر از یک اختلال آنوپلوئید تشخیص داده شد، میزان بروز بدخیمی در مادر افزایش می یابد.

در یک مطالعه گزارش شده است که ریسک بدخیمی مخفی (occult malignancies)  بدنبال آنوپلوئیدی های چندگانه ، تشخیص داده شده بدنبال غربالگری سل فری 18% می باشد.

بیشتر این بدخیمی ها هماتولوژیک می باشد ولی کانسرهای دیگری نظیر کانسر آنال و کولورکتال هم دیده می شود.

هرگاه یک آنوپلوئیدی غیر معمول و یا چندگانه گزارش شود ، باید یک سابقه خانوادگی دقیق از نظر سندرمهای سرطانی فامیلی (familial cancer syndromes)  بدست آورد و همینطور معاینه فیزیکال از نظر لنف آدنوپاتی ها، سینه و توده های تیروئید باید انجام شود.

باید مروری بر تست های CBC، تست های کامل متابولیک، پاپ اسمیر و خون مخفی در مدفوع به همراه مطالعات تصویر برداری انجام شود.

این افراد باید هم مشاوره ژنتیک و هم مشاوره پری ناتولوژیست انجام دهند.

مقالات مرتبط با بولتن کاربردی 226 نظریه مشترک انجمن متخصصین زنان و زایمان آمریکا (ACOG) و انجمن طب مادر و جنین (SMFM) در سال 2020

غربالگری ترکیبی دو مرحله ای
در تست غربالگری، هدف از انجام تست، ارزيابی ريسک (احتمال) وجود بيماری يا يک وضعيت خاص است....
غربالگری سه ماهه دوم (بروز شده)
از رايج ترين روش هاى غربالگرى سندرم داون تست هاى كُوآد ماركِر است كه شامل اندازه گيرى چند محصول باردارى در خون مادر و مقايسه مقاد...
غربالگری توأمان سه ماهه اول (بروز شده)
از سال 1988 ميلادی كه تست تريپل ماركر برای غربالگری سندرم داون در سه ماهه دوم بارداری معرفی گرديد،...
آخرین پروتکل پیشنهادی غربالگری دوران پره ناتال برای اختلالات کروموزومی...
طبق نظر راهنمای ارائه شده توسط انجمن سلطنتی زنان و زایمان[1] انگلیس در مارس سال 2014، نظریه کمیته مشترک سال 2015 ACOG و SMFM (که د...

پرسش و پاسخ