غربالگری سرطان آنال و یا مقعد

غربالگری سرطان آنال و یا مقعد 

سالانه حدود 32 میلیون ژنیتال وارت (که مسئول بیش 90% موارد آن ژنوتایپ های 6 و 11 می باشد) در دنیا گزارش می شود.

سالانه حدود 630 هزار کانسر جدید وابسته به HPV  در دنیا گزارش می شود که یک سوم آن در کشورهای توسعه یافته می باشد و دو سوم آن در کشورهای کمتر توسعه یافته دیده می شود.

از این مقدار حدود 32 هزار کانسر جدید وابسته به HPV در ایالات متحده دیده می شود که 65% آن در زنان و 35% آن در مردان دیده می شود.

در هر دو گروه مردان و زنان 15% این کانسرها در ناحیه آنال (مقعد) دیده می شود.

بعبارتی سالانه 17 هزار کانسر آنال در مردان و 18 هزار کانسر آنال در زنان مشاهده می شود.

در سالیان اخیر، ضرورت غربالگری کانسر آنال بیشتر شده است چرا که در سالیان اخیر میزان کانسر آنال تقریباً هر سال دو درصد در حال افزایش می باشد ، بخصوص در افرادیکه HIV مثبت می باشند.

قبلاً اعتقاد بر این بود کانسر آنال فقط در کسانی دیده می شود که سکس مقعدی دارند، ولی گزارشاتی از بیماران هتروسکسوالی که سکس مقعدی نداشته اند گزارش شده است.

بعبارتی اگر فردی HPV در ناحیه ژنیتال داشته باشد به راحتی این ویروس به قسمت های دیگر بدن در خودش و پارتنرش منتقل می شود.

حدود 88% کانسرهای آنال وابسته به HPV می باشد.

.

به طور کلی بیماریهای وابسته به HPV در مردان میزان شیوع اش بصورت ذیل در قسمت های مختلف بدن می باشد:

1- زگیل تناسلی و یا ژنیتال وارت بالاترین شیوع را دارد.

2- کانسرهای دهان و گردن در رتبه دوم ضایعات ناشی از HPV در مردان می باشد (که در زنان این مسئله رتبه سوم بعد از ژنیتال وارت و کانسر سرویکس می باشد)و

3- کانسر آنال در رتبه سوم (و در زنان در رتبه چهارم) می باشد.

4- کانسر آلت تناسلی (Penile cancer) در رتبه چهارم می باشد (و در زنان ربته پنجم مربوط به کانسر ولووا و واژن می باشد).

.

.

اپیدمیولوژی HPV  در ناحیه آنال

بطور کلی میزان شیوع کانسر آنال در جمعیت نرمال حدود 1 به 100 هزار می باشد.

ولی در گروه پرخطر نظیر زنانی که یک آبنورمالیتی در ناحیه سرویکس دارند، مبتلا به کانسر سرویکس و یا ولوو می باشند، مردان HIV  منفی که رفتار پر خطر دارند، مردان و زنان HIV مثبت، این میزان شیوع به 70 برابر جامعه نرمال می رسد.

شیوع گروه پرخطر HPV  در مردان همجنس باز و دو همجنس (بای سکسوال) خواه HIV مثبت حدود 75% است.

میزان بروز موارد جدید هم حدود 15% در سال است.

برخلاف دهانه رحم که با افزایش سن ، میزان شیوع HPV کاهش می یابد. در آنال با افزایش سن میزان شیوع ثابت مانده و کاهشی دیده نمی شود.

عامل 70% علت ایجاد کانسر آنال HPV 16  می باشد که این عدد در ناحیه سرویکس 60% می باشد. 

.



.

بطور کلی کانسر های وابسته به HPV در مردان در حال افزایش است.

و مطالعات در کشورهای مختلف هم نشان می دهد که شیوع ضایعات وابسته به HPV در سیستم ژنیتال خارجی (external genital lesions) در مردان بیشتر از زنان است و با افزایش سن تغییری نمی یابد.

میزان بروز عفونت های وابسته به HPV در حفره آنال در مردان با افزایش سن تغییر معنی داری پیدا نمی کند.

.

اپیدمیولوژی HSIL در ناحیه آنال

میزان شیوع HSIL  در مردان همجنس باز و بای سکسوال HIV مثبت بین 30 تا 50% می باشد و میزان بروز +AIN2 چیزی حدود 1 به 400 تا 1 به 600 در هر سال در گروه فوق می باشد. 

.

.

بطور کلی مثبت شدن آنتی بادی بر علیه HPV بدنبال عفونت ناشی از آن (seroconversion) ، طی 24 ماه در مردان در مقایسه با زنان با نرخ پایین تری (low rate) مشاهده می شود.

نتایج نشان می دهد که مردان بندرت در اثر یک عفونت طبیعی مصونیت پیدا می کنند (صرف نظر از سن شان) و آنتی بادی های اکتسابی بعد از یک عفونت طبیعی نمی تواند در مقابل عفونت های آینده آنها را محافظت کند.

البته این مسئله در واکسیناسیون صدق نمی کند.

بنابراین مردانی که واکسن نزده اند تا تمام دوران زندگی شان حساس به عفونت HPV می باشند.

گروه های پر خطر برای ابتلا به کانسر آنال عبارتند از:

- زنان و یا مردان HIV منفی که سابقه ای از پذیرا بودن یک سکس مقعدی ( receptive anal intercourse)  و یا یک وارت مقعدی  دارند

- زنان مبتلا به عفونت های قبلی HPV در سیستم آنوژنیتال، نظیر وارت و یا یک آبنورمالیتی های گرید برای ضایعات اپی تلیالی در ناحیه سرویسک و یا ولوو دارند  (5 الی 20 برابر)

- گیرندگان پیوند عضو و تحت داروهای مهارکننده سیستم ایمنی بصورت مزمن هستند  (5 الی 10 برابر)

- مردان همجنس باز و یا هر دو جنس خواه که به آن GBM و یا    gay and bisexual men  که HIV منفی هستند (5 الی 20 برابر)

- مردان و زنان HIV مثبت (به غیر از گروه GBM) (10 الی 30 برابر)

- مردان GBM که HIV مثبت هستند (70 الی 130 برابر)

.

بطور کلی ریسک فاکتورها شامل:

1- ایمنوساپرسیو بودن

2- مصرف سیگار

3- تعداد پارتنر کل دوران زندگی

4- سابقه داشتن سکس مقعدی (Anal intercourse)

برای غربالگری گروه های پر خطر می توان از آنال پاپ اسمیر استفاده نمود.

 .

غربالگری کانسر آنال

روش های مشابه با غربالگری کانسر دهانه رحم برای آنال هم وجود دارد، که عبارتند از:

- آنال پاپ اسمیر

- آنال HPV

- آنال کوتست

به اضافه روش  High Resolation Anoscopy  که بعنوان روش تشخیصی مورد استفاده قرار می گیرد.

البته حساسیت روش فوق وابسته به وجود یک فرد متخصص بیماری‌های مقعد  (Proctologist)  متبحر می باشد.

.

نحوه نمونه برداری جهت تست آنال پاپ اسمیر و آنال HPV

وسایل مورد نیاز:

1- سوآب داکرون (Dacron swab) و یا سایتوبراش: مهم است که بدانید که از سوآب های پنبه ای (cotton swab) به هیچوجه در اینجا نباید استفاده شود چرا که تمایل سلولها برای چسبیدن به پرزهای پنبه بسیار زیاد بوده و به آسانی در محلولهای جمع آوری سیتولوژی آزاد نمی شوند.

2- محلولهای نگهدارنده سیتولوژی (همانند آنهائیکه در پاپ اسمیر سرویکس مورد استفاده قرار می گیرد)

روش جمع آوری نمونه:

یک سوآب داکرون و یا سایتوبراش را به طول 4 الی 5 سانتی متر داخل کانال مقعدی می کنید. این عمق از وارد کردن به داخل کانال مقعدی مهم است که اطمینان پیدا کنیم که نمونه برداری هم از سلولهای استوانه ای رکتوم انجام می شود و هم از سلولهای پوششی آنال.

می توانید سوآب را با آب معمولی و یا آب مقطر مرطوب کرده (به هیج وجه از مواد لیز کننده نظیر لوبریاکانت ها استفاده نکنید).

با کمی فشار و حرکت چرخشی ، سوآب را به دیواره کانال آنال بمالید و چندین بار این حرکت چرخشی را ادامه دهید.

سپس سوآب را درآورده و وارد یک ظرف حاوی محیط های نگهدارنده سیتولوژی کرده و چندین بار در داخل ظرف چرخانده شده و حتی مثل عمل جارو کردن به کف ظرف تماس داده شود تا مطمئن شوید تمام سلولها از سوآب و یا سایتوبراش به داخل مایع منتقل شده باشد.

در موارد نادر می توانید مستقیم سوآب را به یک اسلاید شیشه ای منتقل کرده و سریع با پاتو- فیکس و یا spray-fixed سلولها را بر روی سطح لام قبل از خشک شدن فیکس کنید.

البته روش ارجح استفاده از محلول جمع آوری سیتولوژی مثل ThinPrep و یا PreservCyt می باشد.

.

تقسیم بندی ضایعات پره کانسریک آنال

ضایعات سیتولوژیک آنال مانند ضایعات سیتولوژیک سرویکس عبارتند از:

- ASC-US = Atypical Squamous Cells with Undetermined Significant

- LSIL = Low grade Squamous Intraepithelial Lesion

- ASC-H = Atypical Squamous Cells, cannot exclude High-grade squamous intraepithelial lesions

- HSIL = High-grade Squamous Intraepithelial Lesions

- AIN = Anal Intraepithelial Neoplasia

ضایعات درجه بالای آنال شبیه ضایعات پیش ساز کانسر مهاجم در سرویکس می باشد.

معمولاً برای ارزیابی ضایعات آنال باید از آنوسکوپی به همراه بیوپسی آنال و بررسی هیستولوژیک آن استفاده نمود ولی توجه به این نکته مهم است که بین گرید یک یافته سیتولوژی و یافته هیستولوژی ممکن است تطابقی دیده نشود.

به همین دلیل هنوز استاندارد طلایی همان گرید سیتولولوژی می باشد. 

بنابراین هنوز هم سیتولوژی آنال رل با ارزشی در تشخیص و مدیریت درمان ضایعات دیسپلاستیک با گرید بالای آنال را ، قبل از تبدیل شدن به کانسر آنال بازی می کند.

بنابراین هر اختلال سیتولوژیک باید با یک High Reslolution Anoscopy و بیوپسی مورد بررسی دقیق قرار گیرد.

توجه: برخلاف سیتولوژی سرویکس که وجود سلولهای اندو سرویکس به عنوان معیاری جهت اعتبار و کفایت نمونه برداری محسوب می شود، وجود سلولهای استوانه ای رکتوم چنین نقشی در آنال پاپ اسمیر ندارد.

هرچند هنوز بعضی از رفرانس ها وجود هر دو نوع سلول پوششی آنال و استوانه ای رکتوم را برای کفایت تفسیر تست آنال پاپ اسمیر مهم می دانند.

.

درمان کانسر آنال

درمان موضعی می تواند شامل فقط قسمت ضایعه دیده باشد و یا اینکه بطور کامل کانال آنال را درگیر کند.

درمانهایی که توسط خود بیمار قابل انجام است عبارتند از: 

- تری کلرو استیک اسید (TCA): توسط بیشتر بیماران قابل تحمل بوده و یک الی دو بار تجویز آن برای بسیاری از بیماران اثربخش است.

- 5- فلوروراسیل (5- flurouracil)

- ایمی کویمود (imiquimod)

درمان برداشت موضعی (local ablative therapy) : که به روش های ذیل قابل انجام است:

- روش RFA و یا  RadioFrequency Ablation : روش قابل تحمل تر و ایمن بوده ، اما شواهد محدودی تاکنون از  این روش منتشر شده است.

- الکترو کوتر و یا    electrocautery : روشی است که بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد . 

این روش ها درمان های اختصاصی در موارد Anal Intraepithelial Neoplasia و یا AIN  می باشد.

.

درمان anal HSIL 

هدف درمانی شامل تخریب ضایعات تشخیص داده شده است (برخلاف ضایعات سرویکس که به طور کامل قابل برداشت است) ، امکان برداشت کامل ضایعات آنال وجود ندارد.

تعداد دفعات درمان متعدد بوده و میزان شکست درمان در حد 70% می باشد.

درمان دردناک و همراه با خونریزی می باشد که منجر به عدم پیگیری های بعدی بیماران می شود.  

موارد AIN  در صورت عدم درمان امکان تبدیل به SCC و یا Squamous Cell Carcinoma  وجود دارد.

ریسک این تبدیل در گروه های ذیل بیشتر می باشد:

- بیمارانی که مبتلا به فرم پایدار HPV پر خطر می باشند.

- بیماران HIV مثبت (بویژه بیمارانی که شمارش CD4 پایین تری دارند)،

- بیمارانی که سابقه ای از یک کانسر وابسته به HPV  دارند (بویژه کانسر سرویکس)

- مردانی که با مردان دیگر سکس دارند (Men  who have sex with men)

.

.

پیگیری بیماران

نحوه فالوآپ این گروه از بیماران، طبق الگوریتم ذیل می باشد.

.

.

میزان پاکسازی و یا پایدار ماندن ضایعات anal HSIL

طی مطالعه ای که روز 393 بیمار مرد طبق الگوریتم ذیل صورت گرفته بود، مردانی که ضایعات anal HSIL داشته اند و در بازه های زمانی 6 ماه و 12 ماه مورد فالوآپ قرار گرفتند و بدون آنکه هیچ درمان خاصی برایشان انجام شود.

21% این بیماران بعد از یک بازه زمانی 12 ماه ضایعات HSIL  بهبود یافته و یا به گرید های پایین تر تبدیل شده بود 

و 56% موارد ضایعات HSIL پایدار باقی مانده بود که به آن HSIL persistence  می گویند.

.

.

نقش ژنتیک در کانسر آنال

بطور کلی متیلاسیون همه ژن ها سبب می شود که شدید بیماری افزایش یابد.

چهار ژن زیر کارکرد قابل ملاحظه ای در AIN3 و کانسر آنال دارند:

- ASCL1

- SST

- ZiC1

- ZNF582

مهمترین مارکر ZNF582  می باشد که در کانسر آنال حساسیت 54% و ویژگی 93% دارد.

.

پیشگیری

- واکسیناسیون پسران و دختران قبل از شروع فعالیت جنسی

- غربالگری گروه های پر خطر بخصوص در افراد HIV مثبت

- معاینه سالانه آنورکتال با استفاده از روش DARE و یا Digital AnoRectal Examinatiion در افراد HIV مثبت، که توسط انجمن های ذیل توصیه شده است:

- European AIDS Clinical Society

- US DHHS guidelines

- Austalasian Society for HIV medicine