آپدیت سال 2020 انجمن سرطان آمریکا در مورد واکسن HPV

آپدیت سال 2020 انجمن سرطان آمریکا در مورد واکسن HPV

کمیته مشورتی انجمن سرطان آمریکا (American Cancer Society = ACS) یک سری توصیه های جدید در مورد واکسن HPV منتشر کرده است، که نکات مهم آن عبارتست از:

- واکسیناسیون بین سن 9 تا 12 سال بالاترین سطح ایمنونیزاسیون را ایجاد می کند.

- سن دریافت واکسن (catch up) تا 26 سالگی برای کسانی که فرصت دریافت واکسن در سنین پایین نداشته اند.

- هر چه سن دریافت واکسن افزایش یابد اثربخشی آن هم کاهش می یابد.

- سن بالای 26 سال برای تجویز واکسن توصیه نمی شود.

- توصیه سال 2019 کمیته مشورتی فدرال برای تجویز واکسن (Federal Advisory Committee on Immunization Practices or ACIP) در سنین بین 27 تا 45 سالگی (که تائیدیه FDA برای این گروه سنی را هم دریافت نموده است) از نظر ACS بدلیل کاهش اثر بخشی و کاهش توان بالقوه پیشگیری از کانسر این واکسن ، مورد قبول نمی باشد.


مقدمه:

در بین سال 2012 تا سال 2016، مرکز پیشگیری و کنترل بیماریها و یا  CDC گزارش نموده است که 34,800  سرطان وابسته به HPV گزارش شده است که 92% این موارد (یعنی 32,100 مورد) مربوط به سرطان دهانه رحم، اوروفارنکس، آنال، واژینال، وولوار و آلت تناسلی مردان است.

افزایش پوشش واکسن (coverage) در آمریکا به مراتب سرعت کمتری نسبت به کشورهایی که درآمد بالایی (high-income countries) دارند، دارد. 

در سال 2018 حدود 68.1% از جوانان بین 13 تا 17 سال حداقل یک دوز HPV دریافت کرده اند و دریافت سری کامل واکسن در 51.1% این نوجوانان انجام شده است.

بطور کلی هرچه سن تجویز پایین تر باشد بدلیل آنکه:

1- ایمنوژنیستی بالاتری دارند و درنتیجه پاسخ ایمنی قوی تری دارند.

2- میزان safety تجویز واکسن بیشتر است.

اثربخشی بیشتری دارد (بهتر است شروع تزریق بین سن 9 تا 10 سالگی باشد) 

البته هنوز چون در مورد مدت زمان باقی ماندن اثربخشی آن اختلاف نظر وجود دارد ، بنابراین زمانی بهتر است تجویز شود که تمام طول دوره نوجوانی و ابتدای بزرگسالی را شامل بشود.

آکادمی آمریکایی متخصصین اطفال (American Academy of Pediatrics = AAP) در سال 2018 سن مناسب برای تجویز واکسن را 9 تا 12 سالگی پیشنهاد کردند، اما در سال 2019 ، مقاله ای به نام   " چرا توصیه می کنیم که واکسن HPV از 9 سالگی تجویز شود؟ "

این آکادمی خاطرنشان كرد:

- كه انعطاف پذيري ارائه دهندگان خدمات برای واكسيناسيون زودتر ، بیشتر بوده ، 

-  والدین و نوجوانان پذیرای بیشتری برای تجویز این واکسن دارند 

- همینطور تکمیل سری کامل واکسیناسیون در افراد بیشتری صورت می گیرد، 

- و بحث کمتری در مورد ارتباط این واکسن با رفتارهای جنسی به عنوان یک عامل خطر در کانسر دهانه رحم صورت می گیرد و بیشتر به عنوان یک واکسن پیشگیری کننده از کانسر مطرح می شود. . 

بنابراین میزان پذیرش کلی والدین برای تجویز واکسن بیشتر می باشد.

میزان پذیرش واکسن  در کودکان 9 تا 10 سال به مراتب بیشتر از کودکان 11 تا 12 سال صورت می گیرد.

در دو مطالعه کوهورت بزرگ هم دیده شد که هم میزان پذیرش تجویز واکسن با کاهش سن تجویز افزایش می یابد و هم 97% کودکانی که واکسن را بین سنین 9 تا 10 سال شروع کرده بودند تکمیل کردند در حالیکه نرخ کامل شدن واکسیناسیون در بچه های 11 تا 12 ساله به 78% می رسد.

بطور کلی در نظر سنجی ها مشخص شده است که والدین بیشتر توصیه می شود که در یک ویزیت تعداد واکسنی که تجویز می شود کمتر باشد و نگرانی های کمتری در مورد فعالیت جنسی داشته باشند.

بطور کلی حرف شنوی و پذیرش بچه های 9 تا 10 سال به مراتب بیشتر از بچه های 11 تا 12 سال می باشد.

اثربخشی و سودمندی واکسن در سنین بین 18 تا 26 سال ، نقطه نظراتی وجود دارد که بدین صورت است که:

- شواهدی بر مبنای سودمندی بیشتر واکسن در زنان 18 تا 20 سال نسبت به زنان 21 تا 26 سال دیده می شود.

- فرصت مناسب تری برای تجویز واکسن در دختران و پسران در کالج وجود دارد،

- فرصت مناسبی برای تجویز واکسن در دختران و پسران جوان برای دسترسی به واکسن بدون نگرانی والدین و تایید آنها وجود دارد. 

طبق نظر انجمن سرطان آمریکا (ACS) ، تجویز واکسن در سنین بین 26 تا 45 سال:

- فقط باعث پیشگیری از کانسر سرویکس به میزان 0.5% بیشتر از زمانی می شود که واکسن در این گروه سنی تجویز نمی شود.

- فقط باعث پیشگیری از ضایعات پره کانسر سرویکس به میزان 0.4% بیشتر از زمانی می شود که واکسن در این گروه سنی تجویز نمی شود.

- فقط باعث پیشگیری از زگیل تناسلی و یا وارت به میزان 0.3% بیشتر از زمانی می شود که واکسن در این گروه سنی تجویز نمی شود.

در واقع توصیه ACIP جهت تجویز واکسن در گروه سنی بین 27 تا 45 سال یک تناقضی را برای والدین ایجاد می کند که پزشک خودشان ، تجویز این واکسن و تاثیر آنرا مرتبط با فعالیت جنسی در گذشته ، حال و آینده می کرد، در حالیکه پزشک اطفالشان تجویز این واکسن را مرتبط به پیشگیری از کانسر دهانه رحم و آلت تناسلی می نمود که صحبتی از فعالیت جنسی نشده بود و این تناقض سبب درگیری ذهنی والدین می شد. 

ماموریت سازمان بهداشت جهانی در ارتباط با کانسر دهانه رحم ، طبق گفته رئیس سازمان بهداشت جهانی :

استراتژی حذف سرطان دهانه رحم (بعنوان تنها سرطانی که علت آن مشخص است و به راحتی قابل پیشگیری است) بعنوان یک مشکل مهم بهداشت عمومی، شامل:

1- پوشش واکسنیاسیون در دختران یک جامعه تا 90%

2- پوشش غربالگری زنان یک جامعه تا 70%

3- درمان 90% زنانی که با یک بیماری پیش سرطانی دهانه رحم تشخیص داده شده اند.

انجمن سرطان آمریکا ، بعنوان مسئول و رهبر میزگرد واکسیناسیون ملی بر علیه HPV که متشکل از 70 سازمان درگیر  مبارزه و پیشگیری از سرطانهای وابسته به HPV می باشد، رل مهمی در افزایش پوشش واکسیناسیون در آمریکا را برعهده دارد و در نتیجه توصیه هایش می تواند مورد توجه دقیق قرار گیرد.

اعضای این انجمن در سرتاسر آمریکا با سیستم بهداشتی در ارتباط بوده و در افزایش آگهی بخشی پزشکان و سرویس دهندگان خدمات نقش مهمی بازی می کنند. 

در انتها هم توصیه شده است که هر کسی که سرویکس دارد (یعنی کسانی که هیستروکتومی پارشیال هم انجام داده اند به هر دلیلی) باید طبق گایدلاین های موجود غربالگری شان را ادامه داده و آنرا متوقف نکنند.

و انجام این دو استراتژی با هم بتواند برای اولین بار در دنیا بروز یک کانسر را دنیا به صفر برساند.



References:

- Saslow D. and et al. Human Papillomavirus Vaccination 2020 Guideline Update: American Cancer Society Guideline Adaptation. CA Cancer J Clin 2020;0:1-7. © 2020 American Cancer Society.