جداول 10 گانه ASCCP ورژن 2019 برای تعیین ریسک و ذکر تفاوت ها با ورژن قبلی

جداول 10 گانه ASCCP ورژن 2019 برای تعیین ریسک و ذکر تفاوت ها با ورژن قبلی


قبل از آنکه وارد بحث استفاده از جداول برای تفسیر حالتهای مختلف تست HPV و سیتولوژی بشویم بد نیست که مروری بر ترمینولوژی مورد استفاه در سیتولوژی طبق جدول ذیل داشته باشیم.


.

.
 بیماران بر مبنای نتیجه قبلی شان در 5 سناریو (Scenario) قرار می گیرند:

سناریو 1: برای توصیف اولین مدیریت یک نتیجه غربالگری غیر طبیعی استفاده می شود.

که شامل:

- جدول 1A: بیمارانی که سابقه ای از یک نتیجه HPV  مستند شده (documented) طی 5 سال گذشته در پرونده پزشکی شان موجود نیست و الان با یک نتیجه co-test و یا HPV alone sreening به ما مراجعه کرده است.

- جدول 1B: بیمارانی که سابقه ای از یک نتیجه HPV منفی مستند شده طی 5 سال گذشته در پرونده پزشکی شان موجود است.

توجه 1: از آنجائیکه میزان کاهش ریسک در سیتولوژی نرمال خیلی کمتر از یک تست HPV منفی و یا یک Co-test منفی می باشد، بنابراین بیمارانی که یک جواب سیتولوژی نرمال طی 5 سال گذشته دارند باید طبق همین جدول 1A (یعنی HPV ناشناخته دارند) مورد مدیریت قرار گیرند.

.

سناریو 2: برای توصیف مدیریت بیمارانی که یک سابقه ای از یک جواب غیر طبیعی داشته اند که این جواب غیر طبیعی منجر به درخواست فوری کولپوسکوپی نشده است.

که شامل:

- جدول 2A: گروهی که جواب HPV منفی، به همراه سیتولوژی ASC-US داشته اند.

- جدول 2B: گروهی که جواب HPV منفی، به همراه سیتولوژی LSIL داشته اند.

- جدول 2C: گروهی که جواب HPV مثبت، به همراه سیتولوژی نرمال (NILM) داشته اند.

.

سناریو 3: برای توصیف گروهی که با یک جواب کولپوسکوپی به ما مراجعه می کنند و بر مبنای نتیجه بیوپسی و سابقه قبلی بیمار باید مدیریت شوند (جدول 3).

.

سناریو 4: برای توصیف گروهی که با یک نتیجه کولپوسکوپی نرمال و یا حداکثر CIN1 تحت مراقبت قرار گرفته اند و طی دوران مراقبت با یک نتیجه غربالگری به ما مراجعه می کنند.

که شامل:

- جدول 4A: گروهی که علت درخواست کولپوسکوپی ناشی از یک ضایعه low grade بوده است.

- جدول 4B گروهی که علت درخواست کولپوسکوپی ناشی از یک ضایعه high grade بوده است.

.

سناریو 5: برای توصیف گروهی که بدنبال درمان تحت مراقبت قرار گرفته اند و با نتیجه غربالگری به ما مراجعه می کنند.

که شامل:

- جدول 5A: مراقبت کوتاه مدت بعد از درمان.

- جدول 5B: مراقبت بلند مدت بعد از درمان.

.

جدول   1A -  بیمارانی که سابقه ای از یک نتیجه HPV  مستند شده (documented) طی 5 سال گذشته در پرونده پزشکی شان موجود نیست، از این جدول برای محاسبه ریسک استفاده می شود.

.

.

بطور مثال کیسی که در باکس قرمز قرار گرفته است وضعیت قبلی اش طبق عنوان جدول یک تست HPV نامشخص بوده و سیتولوژی هم نداشته است، ولی در غربالگری جدید اش یک تست HPV منفی داشته در حالیکه سیتولوژی اش LSIL شده است.

-  این فرد ریسک Immediate اش 1.1% می باشد (کمتر از 4%)، بنابراین به ریسک 5 ساله اش نگاه می کنیم. 

-  ریسک 5 ساله این بیمار 2.0% می باشد (بیشتر از 0.55%)، بنابراین یک سال بعد مجدد بیمار فوق باید با یک co-test فالوآپ شود.

در حالیکه در گایدلاین قبلی ASCCP در این مورد خاص ما، صرف نظر از نتیجه  HPV ، بیمار فوق کاندید کولپوسکوپی می شد.


باز هم تاکید شده که نتیجه تست HPV را می توان در این جدول دخیل کرد که به روش FDA approved انجام شده باشد.


بطور کلی:

چه گروهی از افراد طبق جدول 1A  باید مدیریت شوند؟

- بیمارانی که هیچ سابقه ای از انجام تست HPV در پرونده پزشکی شان موجود نیست. 

- بیمارانی که در ردیف ALL قرار می گیرند، بیمارانی هستند که با یک Primary HPV screen مراجعه می کنند.

- از آنجائیکه میزان کاهش ریسک در سیتولوژی نرمال خیلی کمتر از یک تست HPV منفی و یا یک Co-test منفی می باشد، بنابراین بیمارانی که یک جواب سیتولوژی نرمال طی 5 سال گذشته دارند باید طبق همین جدول 1A (یعنی HPV ناشناخته دارند) مورد مدیریت قرار گیرند.

- یک ردیف ALL هم در موارد HPV مثبت نشان داده شده است که بدلیل آنکه باید reflex cytology برایشان انجام شود، فاقد ریسک در ستون ریسک فوری و ریسک 5 ساله می باشد.

- توجه شود که موارد HPV منفی، به همراه سیتولوژی ASC-H و AGC با وجودیکه ریسک فوری شان زیر 4% است تحت عنوان موقعیت ویژه قرار گرفته و کاندید کولپوسکوپی می شوند. 

.

جدول  1B  -    نحوه محاسبه ریسک در بیمارانی که حداقل سابقه یک تست HPV منفی طی 5 سال گذشته خود در پرونده پزشکی شان دارند. 


.

.

بطور کلی مثبت شدن تست HPV در بیماری که سابقه یک تست منفی HPV دارد، نشانه:

- عفونت جدید (new infection)

- فعال شدن و ظاهر شدن مجدد یک عفونت قبلی (reappearing)

می باشد و ریسک خیلی کمتری از مواردی دارد که تست HPV پایدار است.

توجه : بطور کلی بیماری که یک ضایعه low grade در حال حاضر دارد و طی 5 سال گذشته یک جواب غربالگری مبتنی بر HPV نرمال داشته باشد ، ریسک فوری برای داشتن + CIN 3 ، در این بیمار به حدود 2% می رسد و در نتیجه بیمار کاندید فالوآپ یکساله می شود (به جای ارجاع به کولپوسکوپی در گایدلاین قبلی). 

.

بطور مثال کیسی که در باکس قرمز قرار گرفته است وضعیت قبلی اش طبق عنوان جدول یک تست HPV منفی بوده و در غربالگری جدید اش یک تست HPV منفی داشته در حالیکه سیتولوژی اش ASC-US شده است.

-  این فرد ریسک Immediate اش 0.01% می باشد (کمتر از 4%)، بنابراین به ریسک 5 ساله اش نگاه می کنیم. 

-  ریسک 5 ساله این بیمار 0.36% می باشد (بین 0.15 تا 0.54%)، بنابراین سه سال بعد مجدد بیمار فوق باید با یک co-test فالوآپ شود.

در حالیکه در گایدلاین قبلی ASCCP در این مورد خاص ما یک سال بعد بیمار را کاندید co-test می کردیم.


باز هم تاکید شده که نتیجه تست HPV را می توان در این جدول دخیل کرد که به روش FDA approved انجام شده باشد ، اگر روش ما FDA approved نباشد باید از همان جدول 1A استفاده شود.

.

جدول   2A  -  بیمارانی که سابقه ای از یک HPV  منفی و یک سیتولوژی ASC-US  دارند از این جدول برای محاسبه ریسک استفاده می شود.

.

.

بطور مثال کیسی که در باکس قرمز قرار گرفته است وضعیت قبلی اش طبق عنوان جدول یک تست HPV منفی و سیتولوژی ASC-US بوده و در غربالگری جدید اش یک تست HPV مثبت داشته در حالیکه سیتولوژی اش نرمال شده است.

-  این فرد ریسک Immediate اش 0.96% می باشد (کمتر از 4%)، بنابراین به ریسک 5 ساله اش نگاه می کنیم. 

-  ریسک 5 ساله این بیمار 2.4% می باشد (بیشتر از 0.55%)، بنابراین یک سال بعد مجدد بیمار فوق باید با یک co-test فالوآپ شود.

در حالیکه در گایدلاین قبلی ASCCP در این مورد خاص ما به نتیجه ژنوتایپ HPV دقت می کردیم و اگر HPV 16 و یا HPV 18  مثبت بود، کاندید کولپوسکوپی می شد و اگر  Other high risk HPV  مثبت بود ، یک سال بعد بیمار برای co-test ارجاع داده می شد.

.

جدول   2B  -  بیمارانی که سابقه ای از یک HPV  منفی و یک سیتولوژی LSIL دارند از این جدول برای محاسبه ریسک استفاده می شود.

.

.

بطور مثال کیسی که در باکس قرمز قرار گرفته است وضعیت قبلی اش طبق عنوان جدول یک تست HPV منفی و سیتولوژی LSIL بوده و در غربالگری جدید اش باز هم یک تست HPV منفی داشته در حالیکه سیتولوژی اش هنوز LSIL  باقی مانده است.

-  این فرد ریسک Immediate اش 0.00% می باشد (کمتر از 4%)، بنابراین به ریسک 5 ساله اش نگاه می کنیم. 

-  ریسک 5 ساله این بیمار 4.4% می باشد (بیشتر از 0.55%)، بنابراین یک سال بعد مجدد بیمار فوق باید با یک co-test فالوآپ شود.

در حالیکه در گایدلاین قبلی ASCCP در این مورد خاص ما اگر سیتولوژی بیمار حتی یک گرید هم بهتر می شد و به ASC-US تبدیل می شد ولی هنوز طی یک بازه یکساله منفی نشده بود بیمار مجدد کاندید کولپوسکوپی می شد، در حالیکه اینجا ما به بیمار مجدد یک سال فرصت می دهیم و بعد از انجام تست غربالگری مجدد ، برایش تصمیم جدید می گیریم.

نکات:

1- در گایدلاین 2012 ، اگر بیماری یک سابقه LSIL به همراه HPV منفی داشت، اگر در غربالگری جدید HPV هنوز منفی بود و سیتولوژی نرمال بود ، بیمار کاندید انجام co-test در سه سال آینده می شد که در ورژن 2019 هم همین حالت حفظ شده است.

2- مدیریت موارد HPV مثبت و ASC-US، موارد HPV مثبت و NILM و موارد HPV منفی و LSIL که در گایدلاین قبلی کاندید انجام کولپوسکوپی فوری بود، در اینجا به فالوآپ یکساله تغییر پیدا کرده است.

3- نتیجه دو تا co-test متوالی منفی بعد از موارد HPV منفی، به همراه سیتولوژی LSIL، هنوز یک اطمینان خاطری به ما نمی دهد که بیمار را به روتین غربالگری (هر 5 سال یکبار با co-test و یا HPV alone screening) سوق دهد و حتماً سه سال بعد باید مجدد با co -test مورد پیگیری قرار گیرند.

.
جدول 2C -   بیماری که سابقه ای از یک تست HPV مثبت و سیتولوژی نرمال دارد.

.

.

بطور مثال کیسی که در باکس قرمز قرار گرفته است وضعیت قبلی اش طبق عنوان جدول یک تست HPV مثبت و سیتولوژی نرمال بوده و در غربالگری جدید اش باز هم یک تست HPV منفی داشته در حالیکه سیتولوژی اش  LSIL  گزارش شده است.

-  این فرد ریسک Immediate اش 2.3 % می باشد (کمتر از 4%)، بنابراین به ریسک 5 ساله اش نگاه می کنیم. 

-  ریسک 5 ساله این بیمار 2.3% می باشد (بیشتر از 0.55%)، بنابراین یک سال بعد مجدد بیمار فوق باید با یک co-test فالوآپ شود.

در حالیکه در گایدلاین قبلی ASCCP در این مورد خاص هرگاه سیتولوژی بیمار LSIL و یا بدتر گزارش می شد  ، کاندید کولپوسکوپی می شد، در حالیکه اینجا ما به بیمار مجدد یک سال فرصت می دهیم و بعد از انجام تست غربالگری مجدد ، برایش تصمیم جدید می گیریم.

نکات:

1- بطور کلی در گایدلاین قبلی ، اگر بیماری بعد از یک تست HPV مثتب و سیتولوژی نرمال ، در غربالگری جدیدش یک سیتولوژی ASC-US و یا بدتری داشت و یا HPV هنوز مثبت باقی مانده بود، کاندید انجام کولپوسکوپی می شد.

2- در این گایدلاین فقط مثبت باقی ماندن HPV سبب کاندید شدن بیمار برای کولپوسکوپی می شود در حالیکه اگر HPV منفی شده باشد و حتی سیتولوژی ضایعه low grade بود بیمار کاندید فالوآپ یک ساله توسط co-test می شود.

3- تغییر بعدی نسبت به گایدلاین قبلی این است که در گایدلاین قبلی به دنبال منفی شدن HPV بدنبال یک جواب HPV مثبت و سیتولوژی نرمال، بیمار کاندید فالوآپ یکساله می شد در حالیکه در این گایدلاین کاندید فالوآپ یکساله می شود.

4- بعد از دو تست co-test منفی بعد از یک جواب HPV مثبت و سیتولوژی نرمال، کاندید فالوآپ 3 ساله می شود (گایدلاین قبلی برگشت به روتین غربالگری بود).

5- بعد از سه تست co-test منفی بعد از یک جواب HPV مثبت و سیتولوژی نرمال، کاندید فالوآپ سه ساله می شود (گایدلاین قبلی برگشت به روتین غربالگری بود).

.

.

ادامه جداول فوق رجوع شود به مقاله 
.

.

" "  مراقبت (surveillance) بیمار بعد از کولپوسکوپی (postcolposcopy) و بعد از درمان (posttreatment) در غربالگری کانسر سرویکس " "   در همین وب سایت