نحوه استفاده از جداول ASCCP ورژن 2019 برای تعیین ریسک و نحوه فالوآپ بیماران

نحوه استفاده از جداول ASCCP  ورژن  2019  برای تعیین ریسک و نحوه فالوآپ بیماران

برای فهم بهتر مطالب در هر جدول یک مثال همراه با تفسیر و همینطور اختلاف فالوآپ فعلی را با گایدلاین قبلی مورد مقایسه قرار می دهیم.

لازم به ذکر مجدد است که حفظ کردن این جداول لازم نیست ، بلکه اگر اصول کلی تفسیر را بدانیم می توانیم از این جداول به خوبی استفاده کنیم و همکارانی که امکان خرید App ASCCP 2019 را در گوشی های موبایلشان دارند به خوبی می توانند با وارد کردن اطلاعات بیمارانشان ، دستور مستقیم فالوآپ را بدست بیاورند.

در صورت عدم استفاده از چنین app ، شاید بنظر سخت برسد که بخواهیم جلوی بیماران مان به این جداول مراجعه کنیم و ببینیم درصد ریسک آنی و فوری بیمار و درصد 5 سال آینده بیمار چیست و بر مبنای آن توصیه به بیمار انجام شود.

یکی دیکر از نکاتی که در این جدوال در ستون توصیه و درجه اطمینان (ستون آخر) می بینیم ؛ کلمه شرایط ویژه و یا Special situation است، که در واقع به مواقعی گفته می شود که نیاز به یک بررسی ویژه ای خارج از سیستم درصد محاسبه ریسک داریم .

در واقع این وضعیت های ویژه بدین معنی است که درست است که ریسک کمتر از Action Threshold مد نظر می باشد ولی هنوز تعداد داده های ما در این زمینه آنقدر کافی نیست که این اطمینان خاطر را برای تعویق یک کار تشخیصی و یا فواصل غربالگری ایجاد کنیم.

که در بیشتر مواقع شامل:

1- در سیتولوژی ASC-H و یا Atypical Squamous Cells  that can not rule out High grade SIL  گزارش شود،

2- در سیتولوژی AGC و یا Atypical Glandular Cells گزارش شود،

3- افزایش گرید سیتولوژی (بطور مثال در سیتولوژی قبلی LSIL بوده و در سیتولوژی اخیرش HSIL - صرف نظر از جواب HPV  بیمار - شده است)، 


یکی دیگر از نکاتی که در این گایدلاین به آن اشاره می شود ، جمعیت های ویژه (Special population) می باشد. چندین جمعیت نیاز به یک سری ملاحظات ویژه ای برای مدیریت دارند که طبق گایدلاین از دیگر گروهها تفاوت دارند که این جمعیت های ویژه شامل:

1- زنان جوانتر از 25 سال (در گایدلاین قبلی تحت عنوان 21 تا 25 سالگی نام برده می شدند که در این ورژن حداقل سن حذف شده است)،

1-1 - زنان با ضایعات با درجه کم (ASC-US, LSIL, HPV Positinve, ASC-US without HPV) ، تکرار سیتولوژی یک الی دو سال بعد

1-2- زنان ب ضایعات با درجه بالا (HSIL, ASC-H, AGC, AIS) و زنانی که دو بار پیاپی ضایعه Low grade داشتند، کاندید کولپوسکوپی می شوند.

2- زنان باردار،

3- زنان با نقص سیستم ایمنی (Immunosupressive) : 

- مثل زنان HIV مثبت، پیوند عضوی، پیوند استم سل های هماتوپوئیتیک آلوژنیک، SLE، IBD، بیماریهای روماتولوژیکی که نیاز به درمان با داروهای ایمنو ساپرسیو (مثل کورتون ها) دارند. 

- غربالگری در این گروه از افراد یک سال بعد از شروع فعالیت جنسی باید آغاز شود و در کل دوران زندگی شان ادامه یابد. 

- تا 30 سالگی هر سه سال یکبار با سیتولوژی و بعد از 30 سالگی هر سه سال بصورت Co-testing باید مورد غربالگری قرار گیرند. 

- با هر جواب غیرطبیعی در سیتولوژی (البته در مورد ASC-US به شرط مثبت بودن HPV) و HPV کاندید کولپوسکوپی می شوند.

-  شیوع HPV در زیر 30 سال در زنان HIV مثبت بسیار بالاست و نباید زیر 30 سال این تست برای این بیماران درخواست شود.

4- بعد از هیستروکتومی،

5- زنان بالای 65 سال.

برای فهم بهتر مطالب بهتر است ابتدا به جدول ذیل دقت کنید.

.

.

⁨طبق جدول فوق دو تا ریسک بدست می آید و بر مبنای این دو ریسک 6 آستانه عمل و یا clinical action برای نحوه برخورد با یک جواب غربالگری غیر طبیعی تعریف می شود:

1- ریسک الان بیمار (Immediate Risk) 

که دو حالت دارد ، یا بالای 4% است و یا پایین 4%

الف- ریسک Immediate بیمار بالای 4% است که سه حالت اقدام وجود دارد:

- ریسک بیمار بین 4 تا 24 درصد می باشد: بیمار کاندید کولپوسکوپی می شود.

- ریسک بیمار بین 25 تا 59 درصد می باشد:  یا کولپوسکوپی و یا درمان مستقیم برای بیمار انجام می شود.

- ریسک بیمار بین 60 تا 100 درصد می باشد: مستقیم می توان بیمار را بدون انجام کولپوسکوپی درمان نمود. البته در این گروه از بیماران انجام کولپوسکوپی به همراه بیوپسی هم به عنوان یک توصیه قابل قبول مطرح می باشد.

توجه: در ستون یکی مانده به آخر این جدول توصیه به بیمار بطور کامل آمده است.


ب- ریسک Immediate بیمار کمتر از 4% است. اینجا به ریسک 5 ساله بیمار برای ابتلاء به + CIN3 که به آن (%) CIN 3+ 5-year risk     می گویند، نگاه می کنیم. بر مبنای این ریسک نحوه پیگیری بیمار  به سه حالت ذیل است:

- اگر ریسک کمتر از 0.15%  باشد:  پیگیری بیمار از طریق غربالگری مجدد 5  سال بعد،

- اگر ریسک بیمار بین 0.15 تا 0.54 %  باشد: پیگیری بیمار از طریق غربالگری مجدد 3  سال بعد،

- اگر ریسک بیمار بیشتر از 0.55 % باشد: پیگیری بیمار از طریق غربالگری یک سال بعد باید صورت بگیرد.

.

.

توجه: 

در پیگیری 5 ساله سیتولوژی به تنهایی کافی نبوده و باید:

1- یا به روش co-testing (انجام همزمان سیتولوژی و HPV DNA testing )،

2- و یا از HPV alone test استفاده نمود و اگرتست فوق مثبت بود (صرف نظر از نوع ژنوتایپ ) ، تریاژ به وسیله Reflex cytology صورت بگیرد (توجه شود که بررسی سیتولوژی باید بر روی همان نمونه ای که HPV آن بررسی شده است، انجام شود تا منشاء سلولهای اپی تلیال ما تغییری نکرده باشد).

توجه شود که روشی که برای HPV مورد استفاده قرار می گیرد ، حتماً باید به یک روش FDA approved می باشد، تا بتوان از جداول فوق استفاده نمود.