کلیات تغییرات گایدلاین 2019 ، ASCCP نسبت به 2012 در غربالگری و مدیریت کانسر دهانه رحم

کلیات تغییرات گایدلاین 2019  ،  ASCCP  نسبت به 2012 در  غربالگری و  مدیریت کانسر دهانه رحم

چهارمین ورژن از گایدلاین انجمن کولپوسکوپی و پاتولوژی سرویکس آمریکا و یا  American Society of Colposcopy and Cervical Pathology  در سال 2019 (ورژن های قدیم به ترتیب در سال های 2001 , 2006 و 2012 منتشر شده بود و همینطور در سال 2015 یک دستورالعمل بالینی موقت هم منتشر شده بود) به بیرون آمد و دچار یک سری تغییرات عمده ای نسبت به گایدلاین قبلی شده است که در بعضی از آنها بعنوان انقلابی در غربالگری دهانه رحم نامبرده می شود.

این گایدلاین جانشین تمام گایدلاین های قبلی می شود.

هدف از غربالگری کانسر سرویکس در این گایدلاین تشخیص و درمان ضایعات high grade در پاتولوژی دهانه رحم و یا همان + CIN3 می باشد. که شامل CIN 3, AIS و ندرتاً Invasive Cervical Cancer می باشد که تاکنون تشخیص داده نشده است.

در گایدلاین قبلی مبنا + CIN2 بود ولی زمانی + CIN2  نیاز به درمان دارد که مارکر P16 (یک مارکر ایمنوهیستوشیمی و یا IHC) بیمار مثبت باشد. 

ثانیاً افتراق CIN1  از CIN2 مشکل بوده و نیاز به دقت زیاد و تجربه بالای گاینکوپاتولوژیست دارد، در حالیکه تشخیص پاتولوژی + CIN 3 قابل اعتماد تر است.

ثالثاً توزیع تایپ های HPV در موارد + CIN 3 بسیار شبیه توزیع تایپ ها HPV در Invasive Cervical Cancer می باشد در حالیکه توزیع تایپ های HPV در CIN 2 تنوع بیشتری دارد.

رابعاً امکان بهبودی CIN 2 بدون انجام درمان در حدود 50% است و در حالیکه موارد CIN 3 امکان پیشرفت به مرحله بالاتر بیماری زیادتر است.

دیده شده است که در اولین دور غربالگری ، شانس پیدا کردن + CIN3 بیشتر از دوره های بعدی غربالگری است و در نتیجه گنجاندن HPV Test در اولین مرحله شروع غربالگری به افزایش حساسیت پروتکل غربالگری کمک می کند.

اشخاصیکه یک تست HPV منفی دارند، امکان ابتلا به + CIN3  طی 5 سال در این افراد 0.14% است و خیلی کم است و در نتیجه فواصل 5 ساله بین غربالگری ها (اگر بر مبنای co-test و یا HPV alone screening باشد) یک فاصله نسبتاً ایمنی در نظر گرفته می شود.

و مهمترین رویکرد این می باشد که یک تست HPV مثبت و یا یک آبنورمالیتی سیتولوژی برای چه مدتی در فرد باقی مانده و این استمرار در مثبت بودن تست HPV و پایدار بودن آبنورمالیتی سیتولوژی است که اهمیت داشته و می تواند خطر ریسک ابتلا به + CIN3 را افزایش دهد.

.

که فاکتورهای دخیل در محاسبه ریسک عبارتند از:

1- نتیجه غربالگری فعلی

2- نتیجه غربالگری قبلی

3- نتایج کولپوسکوپی و بیوپسی بیمار

4- سن بیمار

5- ایمنوساپرس بودن بیمار

6- سابقه ای از درمان ضایعات پره کانسریک در بیمار طی 25 سال گذشته

مطالعات آینده نگر در طول زمان نشان می دهد که هنگامی که یک نتیجه آزمایش غربالگری غیر طبیعی به دنبال دارد یک آزمایش HPV منفی در 5 سال گذشته همراه می شود، خطر تخمین زده شده است برای ابتلا به  + CIN 3 تقریبا 50٪ کاهش می یابد. 

در حالیکه یک تست غربالگری غیرطبیعی با یک سیتولوژی نرمال طی 3 سال گذشته ، نقشی در کاهش تخمین ریسک ابتلا به + CIN 3 ندارد.

دستورالعمل های سال 2019 ASCCP همچنین نشان می دهد که اگر یک کولپوسکوپی مطابق با استانداردهای پذیرفته شده (با استفاده از پروتکل کولپوسکوپی KPNC و یا استانداردهای کولپوسکوپی ASCCP) انجام شود و تأیید کننده یک هیستولوژی با درجه پایین یا  طبیعی باشد، خطر تخمین زده شده برای ابتلا به ضایعات پیش سرطان / سرطان در 2 سال آینده را کاهش می دهد و به همین علت در این گایدلاین به بیماران HPV مثبت به همراه سیتولوژی ASC-US و یا LSIL اجازه تاخیر در انجام کولپوسکوپی به مدت یکسال و پس از انجام cotesting داده می شود.

بنابراین ترکیب جواب فعلی بیمار و سابقه قبلی ، سبب می شود که نیاز به انجام کارهای تهاجمی کمتر شده و فرصت بیشتری به بیماری داده شود که اخیراً مبتلا به HPV شده که بالطبع ریسک خیلی پایین تری از بیماری دارد که قبلاً مبتلا شده و پایدار باقی مانده است.

.

در یک توافقی که در سال 2017  بین موسسه ملی کانسر (National Cancer Institute = NCI) و ASCCP و یا  the American Society of Colposcopy and Cervical Pathology انجام شد، قرار بر این شد که ست آپ جدید این گایدلاین بر مبنای ساختاری برای تعیین ریسک مورد استفاده قرار گیرد. 

.

برای تهیه گایدلاین ها هفت گروه کاری تشکیل شد که  آستانه عمل (Action Thresholds) را تعیین کرده و ده ها سازمان آمریکایی در تهیه و همکاری با این گروه های کاری دخیل بوده اند. لیست مراکزی که در این امر دخیل بوده اند در جدول ذیل آمده است:

.

.

.

.

در آینده با اطلاعات جدیدی که کسب شود و روی ریسک بیمار تاثیر بگذارد (از جمله افزودن سابقه واکسیناسیون در کشورهایی که از سنین 9 الی 11 سالگی واکسیناسیون ملی بر علیه HPV انجام داده اند ، سن تجویز واکسن و یا تکنولوژی های جدیدی جهت غربالگری مطرح شود) می تواند مورد استفاده قرار گیرد و ریسک را تغییر دهد، بدون آنکه ساختار تعیین ریسک تغییر کند.

بطور کلی واکسیناسیون سبب کاهش شیوع بیماری HPV در جمعیت جوان می شود، میزان غربالگری های غیر طبیعی کاهش می یابد و از آنجائیکه میزان ریسک بیماری وابسته به شیوع آن بیماری است ، با کاهش میزان شیوع ، میزان درجه ریسک (risk score) نیز کاهش می یابد و بالطبع مدیریت بیماری نیز تغییر می یابد.

ارزش پیش بینی کنندگی (predictive value) سیتولوژی در خانم های واکسینه شده کاهش می یابد.

از طرفی چون واکسن از بسیاری از عفونت های HPV پیشگیری می کند، ضایعاتی که در اثر سایر ژنوتایپ های HPV ایجاد می شود ، سختتر در کولپوسکوپی قابل رویت می باشند.

روش محاسبه ریسک بر مبنای مدل ترکیبی شیوع - بروز (prevalence-incidence mixture model) بوده است.

در این مدل با استفاده از ترکیب یک مدل رگرسیون لگاریتمی که شیوع + CIN3 را در هنگام آزمایش (a logistic regression model for CIN 3+ prevalent at the time of the current test) تخمین می زد و مدل خطر نسبی بروز + CIN3 تشخیص داده شده در ویزیت بعدی (a proportional hazards model for incident CIN 3+ detectable at future visit) ریسک محاسبه می شود.

در این مدل محاسبه ریسک فاکتورهایی نظیر:

- شیوع + CIN3 در جامعه

- احتمال از تشخیص ندادن در هیستوپاتولوژی

- فاصله زمانی بین دو غربالگری (interval censoring) در نظر گرفته شده است.

 
مدل های دیگه ای که برای محاسبه ریسک مورد استفاده قرار می گیرد نظیر standard Kaplan-Meier methods و یا Cox models دیده شده است که باعث تخمین پایین ریسک (underestimate) در زمان حال و تخمین بالای ریسک (overstimate) در زمان آینده می شود. از ایرادات دیگر این مدل محاسبه ریسک عدم تاثیر پذیری شیوع بیماری و یا prevalence در محاسبه ریسک می باشد.

در مطالعه KPNC فاکتورهای دیگری نظیر : 

سن ، نژاد ، مصرف قرص های ضد بارداری ، سیگار کشیدن و سطح درآمد اثرات بسیار کم (minimal effect) و یا هیچگونه اثری (no effect) در افزایش ریسک + CIN3 ندارند.

.

تغییرات مهم این گایدلاین در تصویر ذیل آمده است:

.

.

تغییرات مهم این گایدلاین عبارتند از:

1- تغییر مهم در این گایدلاین ، این است که تفسیر، پیگیری و درمان در کانسر سرویکس از یک رویکرد مبتنی بر نتایج جاری بیمار  (Result - based) به یک رویکرد مبتنی بر ریسک (Risk - based guideline)   تغییر یافته است که در واقع یک تغییر مهم در الگو (paradigm shift) پیگیری بیماران می باشد.

بدین ترتیب که ریسک بیمار در حال حاضر (Immediate risk) و طی 5 سال آینده برای ابتلا به + CIN3 چقدر می باشد. 

در روش مدیریت بر مبنای ریسک هدف به اپتیمم رساندن کارهای تشخیصی در بیمارانی که ریسک بالایی دارند و به حداقل رساندن روش های تشخیصی بالقوه خطرناک (مثل کولپوسکوپی) برای بیمارانی که ریسک کمی دارند می باشد.

 .

2- کولپوسکوپی می تواند به تاخیر بیافتد ، بخصوص در بیمارانی که یک آبنورمالیتی خفیف در غربالگری شان دارند ، نظیر:

    - - بیمارانی که Other HR HPV - به غیر از HPV 16 و HPV 18 - مثبت دارند به همراه یک ضایعه low grade (نظیر ASC-US و LSIL) که در گایدلاین قبلی کاندید کولپوسکوپی بودند در اینجا یک فالوآپ یکسال بعد با HPV alone و یا cotesting می شوند.

    - - بیمارانی که HPV منفی هستند و یک ضایعه  low grade (نظیر ASC-US و LSIL)  دارند ، کاندید  یک فالوآپ یکسال بعد با HPV alone و یا cotesting می شوند. در حالیکه در گایدلاین قبلی موارد LSIL صرف نظر از جواب HPV کاندید کولپوسکوپی می شدند که در اینجا کاندید فالوآپ یک ساله می شوند (بشرطی که سابقه ای از یک HPV نداشته باشند و یا سابقه ای از یک HPV منفی در 5 سال گذشته دارند.

.

3- بیمارانی که یک ضایعه HSIL دارند به همراه یک تست HPV 16 مثبت ، بدون انجام تست تشخیصی کولپوسکوپی ، کاندید درمان می شوند که به آن درمان فوری و یا Expedited treatment می گویند.

.

- در مواقعی که ریسک بیمار بین 25 تا 59 درصد قرار می گیرد می توانیم دو پیشنهاد برای بیمار داشته باشیم :

   - - درخواست کولپوسکوپی کنیم. این پیشنهاد در زنان جوان که حفظ باروری برایشان مهم است بیشتر توصیه می شود.

   - - درخواست درمان فوری کنیم. در مواردیکه امکان مراجعه بیمار بعد از کولپوسکوپی و ارسال بیوپسی برای بررسی پاتولوژی وجود ندارد و یا بیمار در سنین بالایی که حفظ باروری اهمیتی ندارد این پیشنهاد بیشتر توصیه می شود.

درخواست درمان فوری وابسته به:

   - - ترجیح بیمار

   - - دسترسی محدود به مراقبت های بهداشتی

   - - ملاحظات اقتصادی

   - - اضطراب ناشی از کانسر می باشد.

توجه شود که درخواست درمان فوری در زنان زیر 25 سال انجام نمی شود که این کات آف بر مبنای مزایا و معایب زیادی از جمله ریسک پایین کانسر در این گروه سنی ، نرخ بالای برگشت ضایعات پره کانسر به حالت نرمال بدون دخالت می باشد.

.

4- زمانی که نتیجه هیستولوژی High grade می باشد یعنی HSIL (که شامل CIN2 و CIN3) می باشد باشد درمان Excisional به درمان Ablative ترجیح داده می شود. درمان توصیه شده برای آدنوکارسینوما درجا (Adenocarcinoma In Situ) روش excision می باشد.

.

5- برای CIN 1 پیشنهاد می شود که فقط بیمار تحت رصد (observation) قرار گیرد.

.

6- بر مبنای توصیه (Lower Anogenital Squamous Terminology (LAST)/World Health Organization (WHO در گزارش هیستوپاتولوژی باید موارد HSIL گزارش شده شامل تفکیک  CIN 2  و CIN 3 باشد . یعنی ریپورت بصورت (HSIL (CIN 2 و یا (HSIL (CIN 3 باشد.

.

7-  در گایدلاین هشتم تحت عنوان تازه های اداره غربالگری به روش HPV alone و یا تحت عنوان Primary Screening by HPV ، بدنبال یک تست High risk HPV مثبت (صرف نظر از نوع ژنوتایپ که حتی شامل HPV 16 و HPV 18 می شود) باید درخواست یک تست Reflex cytology (بر روی همان نمونه ای که تست HPV انجام شده است) بعنوان یک توصیه ارجح (Preferred) مطرح شود.

نکته: البته HPV alone screening  در سال 2015 در interim clinical guidance ASCCP معرفی شده بود.

      - - اگر HPV  بیمار مثبت و از نوع ژنوتایپ 16 و 18 مثبت باشد و امکان تریاژ رفلکس سیتولوژی از همان نمونه وجود ندارد، ارجاع جهت کولپوسکوپی یک توصیه قابل قبول (Acceotable) می باشد.

      - - اگر تست تریاژ رفلکس سیتولوژی قبل از کولپوسکوپی انجام نشده باشد در زمان کولپوسکوپی ، گرفتن همزمان نمونه برای سیتولوژی توصیه می شود. 

.

8- دوره مراقبت (surveilance) با استفاده از primary HPV screening و یا cotesting در فواصل 3 ساله به مدت 25 سال باید بعد از درمان مواردیکه از نظر هیستولوژیک HSIL، CIN 2, CIN 3 و AIS بوده است ادامه پیدا کند. نظارت مداوم در فواصل 3 ساله بعد از 25 سال تا زمانی که امید به زندگی و توانایی غربالگری وجود داشته باشد قابل قبول می باشد مگر اینکه مشکلات جدی مربوط به سلامت بیمار مطرح می باشد که ادامه غربالگری ضروری نیست.

توجه: دستورالعمل های سال 2012 بازگشت به فواصل غربالگری 5 ساله را توصیه می کرد و مشخص نکرده که چه زمانی باید غربالگری بعد از درمان باید متوقف شود. شواهد جدید حاکی از آن است که حداقل 25 سال خطر همچنان بالا می باشد، و هیچ مدرکی مبنی بر بازگشت بیماران معالجه شذه به سطحی از خطر که سازگار با فواصل فواصل 5 ساله باشد وجود ندارد. بنابراین فواصل سه ساله بین غربالگری تا 25 سال تاکید می شود.
.

9-  نظارت با سیتولوژی تنها در صورتی قابل قبول است که آزمایش با HPV یا cotesting امکان پذیر نباشد. سیتولوژی حساسیت کمتر از آزمایش HPV برای تشخیص سرطان سرویکس دارد و به همین دلیل بیشتر اوقات تست HPV توصیه می شود. سیتولوژی در فواصل 6 ماهه که آزمایش HPV بصورت سالانه توصیه می شود، باید انجام شود. سیتولوژی سالانه هم برای  مواردی که فواصل زمانی برای HPV or cotesting بصورت 3 ساله توصیه می شود، انجام شود.

.

10- برای سنجش HPV باید از تستی استفاده شود که به تایید سازمان غذا و داروی آمریکا ( FDA approved)  رسیده است ، باید استفاده شود تمام تست های HPV در این سند به آزمایشی اشاره می شود که فقط برای انواع HPV پرخطر و DNA ویروس انجام شده باشد).

 

• برای تست هایی که به روش  HPV mRNA قابل انجام است، برای غربالگری اولیه به تنهایی کافی نبوده و فقط باید بصورت همزمان با سیتولوژی مورد استفاده قرار گیرد.

مشخصات یک عفونت HPV که شامل:

  - نوع ژنوتایپ HPV می باشد،

  - و طول مدت عفونت 

بعنوان شاخص تعیین ریسک برای ابتلا به + CIN 3 می باشد.

.

11- استاندارد گرفتن بیوپسی در کولپوسکوپی هم تغییر مهمی کرده است. توصیه شده است که فقط در مناطقی که استووایت بوده ماکزیمم در هر کولپوسکوپی 2 الی 4 بیوپسی گرفته شود.

برای افراد کم خطر (به عنوان مثال از سیتولوژی کمتر از HSIL ، هیچ مدرکی برای یک HPV 16/18 مثتب ندارند و نمای کولپسکوپی کاملاً طبیعی می باشد (به عنوان مثال ، هیچ ضایعه استووایت مثبت، متاپلازی ، یا سایر اختلالات قابل مشاهده دیده نمی شود و منطقه اتصال اپی تلیال پوششی - ستونی بطور کامل دیده میشود) ، دیگر بیوپسی بدون هدف (تصادفی و یا راندوم) توصیه نمی شود و بیماران مبتلا به نمای کاملاً نرمال كولپوسكوپي بدون انجام بیوپسی فقط باید تحت نظارت و یا observation قرار بگیرند. برای اطمینان از گم نشدن بیمارانی که + CIN 2 می باشند، در مواردیکه نمای کولپوسکوپی نرمال می باشد ولی مناطقی از استووایت شدن ، متاپلازیا و سایر آبنورمالیتی ها مشاهده می شود ، تاکید به انجام بیوپسی بدنبال کولپوسکوپی شده است.

.

12- این غربالگری شامل هر فردی می شود که سرویکس دارد (زنان ، مردان ترانس جندر و زنانیکه هیسترکتومی سوپرا سرویکال شده اند). زنانی که توتال هیستروکتومی شده اند ، اگر در سوابق شان مواردی از تشخیص یک هیستولوژی CIN 3, CIN 2/3, CIN 2 و AIS وجود دارد و صرف نظر از علت هیستروکتومی که آیا بدلیل این ضایعات پره کانسر صورت گرفته است و یا خیر بدلایل دیگری ، غربالگری باید ادامه یابد.

اساس تعیین ریسک در این گایدلاین چه بوده است؟

حدود 1.5 میلیون بیمار ، طی بیش از یک دهه توسط  Kaiser Permanete Northern California (KPNC)  انجام شد و طی آن خطر ایجاد + CIN3 در حالات مختلف تعیین شد که در جداولی ثبت شد و از طریق این جداول می توان ریسک را محاسبه نمود.

بطور کلی این گایدلاین ترکیبی از 36 گایدلاین بوده که نکات مهم این گایدلاین ها عبارتند از:

1- گایدلاین 1 تا 3  در ارتباط با Clinical Action Threshold  که منجر به توصیه های    Surveillance  می شود.

2- گایدلاین 5 تا 6  در ارتباط با Clinical Action Threshold  که منجر به توصیه های    Treatment  می شود.

3- گایدلاین 8  تحت عنوان تازه های اداره غربالگری به روش HPV alone و یا تحت عنوان Primary Screening by HPV می باشد.
4- گایدلاین 10  در ارتباط با بررسی و پیگیری سیتولوژی ها AIS و یا AGC می باشد.

- در بیماران غیر باردار در تمام سنین و با تمام زیر مجموعه های AGC و یا AIS (به جز زمانی که سلول آندومتریال آتیپیک مشخض شده باشد)، کولپوسکوپی فارغ از نتیجه ی تست HPV توصیه می شود.

- انجام ECS در کولپوسکوپی اولیه (به جزء زنان باردار) در این گروه از افراد توصیه می شود.

- تریاژ (تفکیک بیماران) با Reflex HPV testing  توصیه نمی شود.

-  تریاژ بیماران با تکرار سیتولوژی غیر قابل قبول است.

- نمونه گیری از آندومتر برای تمام بیماران 35 سال و یا بیشتر در همه گروههای AGC و یا AIS همراه با کولپوسکوپی و (ECC (EndoCervical Curretage توصیه می شود.

- نمونه گیری از آندومتر برای زنان زیر 35 سالی که میزان ریسک نئوپلازم آندومترشان بر مبنای شواهد کلینیکی (AUB، عدم تخمک گذاری و یا چاقی) دارند توصیه می شود.

- در بیمارانی که سلولهای مشخص آتیپیک آندومتر دارند، ارجح است که بررسی اولیه محدود به نمونه برداری از آندومتر و آندوسرویکس باشد و کولپوسکوپی در بررسی اولیه قابل قبول است.

- گایدلاین های 25 تا 28  مربوط به مباحث مراقبت (Surveillance) بعد از آبنورمالیتی ها است که شامل تست های خاص، فواصل فالوآپ های کوتاه مدت و دراز مدت می باشد.

مطالعه KPNC با مطالعه هم پایه (cohort) در سایر مطالعات که دارای تنوع جمعیت زیادی با هم می باشد (از نظر سن ، نژاد ، وضعیت درآمد ، سطح دسترسی به امکانات غربالگری قومیت نیر مورد مقایسه قرار گرفت و توصیه های انجام شده ماهیت یکسانی را نشان داد. این مطالعات عبارتند از:

1- مطالعه CDC NBCEEDP cohorts و یا   (the Centers for Disease Control and Prevention's (CDC) National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program (NBCCED,

2- the Onclarity Human Papillomavirus Trial,

3- the ATHENA study و یا the Addressing the Need for Advanced HPV Diagnostic

4- and the New Mexico HPV Pap Registry 

این گایدلاین قبل از اجرایی شدن توسط چندین نظرسنجی از تمام ذینفع هان (Stakeholders) این پروتکل (انکوگاینکولوژیست ها ، متخصص زنان و زایمان ، ماماها ، پزشکان عمومی و متخصص از سایر رشته ها ، بیماران ، انجمن های مرتبط) صورت گرفت و بسیاری از نقطه نظرات انها در گایدلاین های نهایی اعمال گردید، بر اجماغ موافق تعداد زیادی از این گروه ها برخوردار شده است.

مهمترین نگرانی ها شامل:

1- یکی از نگرانیهای ذکر شده در این نظرسنجی ها فاصله 5 ساله بین غربالگری ها در صورتی که تست HPV منفی گزارش شود (ناشی از خطای آزمایشگاه و یا عدم صحت تست HPV). بسیاری از افراد نگران این هستند که اگر یک تست HPV به اشتباه منفی گزارش شود و متد غربالگری بر مبنای HPV alone screening استفاده شود می تواند بین شروع یک ضایعه پیش سرطانی و تست بعدی یک فاصله حداکثر 10 ساله ایجاد کند. در حالیکه یک undetected HPV پایدار می تواند در عرض یک بازه 5 ساله تغیرات پاتولوژیک بااهمیتی را ایجاد کند.

برای رفع این نگرانی تاکید بسیار زیادی در استفاده از یک روش FDA approved شده است که در مطالعات KPNC, ATHENA, CDC NBCEEDP شده است و پاشنه آشیل این پروتکل استفاده از یک روش Non FDA approved در این پروتکل می باشد.

همینطور آزمایشگاههای شرکت کننده در این پروتکل باید از کنترل کیفیت و تضیمن کیفیت استاندارد در تمام مراحل انجام تست (پره آنالیتیک ، آنالیتیک و پست آنالیتیک) برخوردار باشند.

همینطور فاصله سه ساله بین غربالگری ها هم می تواند برای رفع این نگرانی مورد استفاده قرار گیرد.

بنابراین اگر کشوری فاقد کارایی لازم برای این پروتکل باشد باید برای یک فاصله زمانی کوتاه تر بین غربالگری ها تصیم گیری کند.

یکی دیگر از نگرانی ها در فواصل سه ساله برای زمانی بود که بیمار کاندید فالوآپ سه ساله بود که طبق بسیاری از کامنت ها نظر بر این بود که برای مواردیکه ریسک 5 ساله بین 0.15 تا 0.55 می باشد می توان ابتدا فالوآپ یک ساله و بعد سه ساله را پیشنهاد بدهیم (البته مطالعات اروپایی حتی با این فاصله سه ساله هم موافق نبوده و همان فالوآپ 5 ساله را کافی می دانند).

3- بیمارانی که ضایعات low grade از نظر سیتولوژی دارند و تست HPV منفی دارند در این پروتکل کاندید انجام فالوآپ یکساله می باشند و این مسئله در بعضی از افراد به معنی آن است که پس نرمال هستند و ممکن است ویزیت یکسال بعدشان را بی اهمیت تلقی کنند و قالوآپ بیشتری انجام نشود. در حالیکه ممکن است نه بیمار موقعیت واقعی را درک نکند و نه پزشک بیمار حساسیت لازم را در این زمینه اعمال نکند.

در این موارد توصیه شده است که حتماً عبارت ذیل به بیمار گفته شود:

" باید به بیمار گفته شود که نتایج غربالگری طبیعی نیست ، باید عوامل خطر اصلاح پذیر در بیمار مورد بررسی قرار گیرند و به او گفته شود که به دلیل افزایش خطر ابتلا به دیسپلازی ، باید در 1 سال برای آزمایش های مکرر برگردد. "

‘the patient should be told screening results are not normal, modifiable risk factors must be addressed, and she should be told to return in 1 year for repeat testing because of her increased risk of dysplasia.’”

4- در زمانی که ریسک فوری بیمار در منطقه است که بیمار کاندید کولپوسکوپی و یا درمان فوری (expedited) قرار می گیرد، بهتر است این دو نکته مورد توجه قرار گیرد.

4-1-   اگر احتمال آن وجود دارد که بیمار بعد از کولپوسکوپی ، پیگیر درمان نباشد بهتر است درمان مد نظر قرار گیرد.

4-2-   اگر بیمار جوان است و هنوز بچه دار نشده است بهتر است پیشنهاد کولپوسکوپی بیشتر مد نظر قرار گیرد تا درمان.

بیشتر کولپوسکوپیست ها نظرشان این بود که کولپوسکوپی در این موارد ارجح است چرا که کولپوسکوپی دید بهتری از : وسعت ضایعه ، ارزیابی نوع ضایعه ، تهاجم به کانال اندوسرویکس ، نوع برداشتی که باید انجام شود به ما می دهد.