منحنی رشد

مقدمه
رشد و تكامل از علوم پایه در طب اطفال است. همه كاركنان بهداشتی مسئولند تا با مراقبت از كودكان و الگوهای طبیعی رشد آنان به اندازه كافی آشنا باشند. این آشنایی كمک می‌كند تا بتوانند به موقع وضعیت غیر طبیعی را از طبیعی تشخیص داده و اقدام لازم و به موقع را انجام دهند.
واژه رشد و نمو به فرایندی اشاره دارد كه در طی آن تخم گشنیده شده به فرد بالغی تبدیل می‌شود. رشد اصولا به تغییرات در اندازه بدن (به طور كل یا قسمت های مختلف آن به تفكیک) اشاره دارد، در حالی كه نمومجموعه ای از تغییرات ناشی از عوامل زیست شناختی، محیطی و هیجانی در ساختار تفكر و رفتار كودک است كه در طول زمان رخ می‌دهد. این تغییرات با نظمی ویژه، سازمان یافته و تا حدودی قابل پیش بینی رخ می‌دهند. رشد و نمو تحت تاثیر عوامل بسیار زیادی هستند.
عامل موثر بر رشد و نمو

الف ) صفات ارثی و ژنتیكی
عوامل ژنتیكی بر رشد و تكامل و به ویژه قد، وزن، تكامل اجتماعی و عقلانی و شخصیت موثر هستند.

ب ) سن
میزان رشد در زندگی جنینی از هر زمان دیگری بیشتر است. در سال اول زندگی نیز میزان رشد زیاد می‌باشد و بعد از آن به هنگام بلوغ افزایش می‌یابد.

ج ) جنس
در حدود ده تا یازده سالگی قد و وزن دختران ناگهان افزایش می‌یابد. این رشد مربوط به دوران بلوغ است. در پسران جهش رشد كمی دیرتر یعنی در دوازده تا سیزده سالگی است.

د ) تغذیه
وضعیت تغذیه پیش از زایمان و پس از آن بر رشد و تكامل اثر می‌گذارد و در واقع تاخیر رشد از نشانه های سوء تغذیه است هنگامی كه وضع تغذیه كودك بهبود یابد وزن و قد او شروع به رشد می‌كند.

ه ) محیط فیزیكی
برخورداری از نور آفتاب، تغذیه خوب، روشنایی و تهویه نیز بر رشد و تكامل اثر می‌گذارد.

و ) عوامل روانشناختی
عشق، تمایل به مراقبت و روابط مناسب بین والدین و كودك بر تكامل اجتماعی، عاطفی و هوشی كودكان اثر گذار است.

ز ) آلودگی به عفونت ها و انگل ها
بعضی عفونت های مادر در دوران بارداری (مانند سرخجه و سیفیلیس) بر رشد درون رحمی جنین اثر می‌گذارد. عفونت های پس از زایمان (مانند اسهال و سرخک) رشد و تكامل كودک را به خصوص اگر سوء تغذیه هم در كار باشد كُند می‌كند. انگل های روده ای با خوردن مقدار قابل ملاحظه ای از مواد غذایی كودک مانع رشد و تكامل او می‌شود.

ح ) عوامل اقتصادی
سطح زندگی خانواده یک عامل مهم است. كودكان خانواده های مرفه، وزن و قد بیشتری دارند. عوامل اقتصادی با سطح زندگی و وضع تغذیه مردم بستگی دارد.

ط ) عوامل فرهنگی

ی ) عوامل دیگر

مرتبه تولد كودک، فاصله بین تولد در كودكان، وزن هنگام تولد، چندقلویی، سطح سواد پدران و مادران

جدول 1 ـ مراحل رشد كودک

تكامل شخصی ـ اجتماعی

تكامل تطبيقی

تكامل كلامی

تكامل حركتی

سن

به مادر نگاه می كند و لبخند می زند

   

6-8 هفتگی

   

راست نگه داشتن سر

سه ماهگی

مادرش را می شناسد

سعي می كند به اشياء دست يابد

گوش فرا می دهد

با كمک می نشيند

4-5ماهگی

از قايم باشک لذت مي‌برد

اشياء را از اين دست به آن دست می كند

از خود سروصدا در می آورد

بدون كمک برای مدت كوتاهی می نشيند

6-8 ماهگی

از بيگانه ها غريبی می كند

اشياء را رها می كند

صداهای بيشتری از خود در می آورد

سينه خيز می رود

9-10 ماهگی

 

برای بلند كردن اشياء از شست و انگشت نشانه استفاده می كند

نخستين كلمات را بر زبان جاری مي‌كند

بدون كمک می ايستد

10-11 ماهگی

 

می تواند دو مكعب را روی هم بگذارد

كلمات مامان و بابا را با درک معنی به كار ميبرد

با قدم های گشاد راه می رود

12-14 ماهگی

دستورات دو مرحله ای را می فهمد

اشيائی مانند تيله را مي‌تواند از داخل شيشه مربا خوری، خارج كند

كلمات را به هم وصل می كند

با قدم های عادی راه می رود و حتی مي‌دود

18-21 ماهگی

نياز به توالت را خبر می كند

می تواند ستونی با 7-6 مكعب درست كند

جملات كوتاه بر زبان می آورد

می دود

24 ماهگی


مراحل تكاملی كودک

هر مرحله تكامل كودک، نوعی تحول و نقطه عطفی در رشد و تكامل اوست. این تحول ها را با توجه به كسب مهارت ها یا اعمال تازه تعیین می‌كنند و علاوه بر رشد بدنی شامل تكامل عقلی و اجتماعی نیز می‌شود. نشانه های مراحل تكامل كودک در جدول شماره 1 آمده است:
رشد جسمی در كودكان
طیف تظاهرات رشد و نمو جسمی از سطح مولكولی مثل فعالیت آنزیم ها، در فرایند تمایزات سلولی جنین، تا تغییرات متابولیک و جسمی همراه بلوغ، متغیر است. فرایند رشد از هنگام زایمان تا سن بیست سالگی را می‌توان در نموداری دارای سه منحنی (شكل شماره یک) نشان داد. همانگونه كه در این منحنی مشاهده می‌شود رشد مغز در سنین پیش از دبستان چشمگیر است و رشد اندام های تناسلی در سنین بلوغ.
شاخص های تن سنجی
برای قضاوت در مورد رشد مناسب كودكان لازم است معیارهایی برای سنجش این رشد داشته باشیم. اندازه گیری وزن، قد و دور سر می‌تواند در این مورد كمک كننده باشند. تركیب هر یک از این ها با سن یا قد شاخص هایی را می‌سازند كه شاخص های تن سنجی نامیده می‌شوند.
وزن
وزن از شاخص های مهم رشد و تكامل بدنی است و ضمنا ساده ترین و درعین حال از بهترین شاخص های رشد به حساب می‌آید. وزن 95% نوزادان ترم 4.6 - 2.5 كیلوگرم و به طور متوسط 3.4 كیلوگرم می‌باشد. معمولا پسران كمی از دختران سنگین تر هستند. در 5 ماهگی وزن نوزاد حدود دو برابر، و در دو سالگی 4 برابر وزن تولد خواهد بود و از آن به بعد سرعت افزایش وزن، كمتر خواهد شد و به حدود سالی 2.5 كیلوگرم محدود می‌شود. نوزادان در روزهای اول زندگی به طور متوسط 6% و گاهی تا 10% وزن خود را از دست می‌دهند كه این كاهش وزن بعد از دو هفته جبران می‌شود.
در زمان بلوغ یعنی در حدود سن 11- 10 سالگی برای دختران و 13- 12 سالگی برای پسران، وزن به طور ناگهانی افزایش می‌یابد و در هر دو جنس نزدیک به دو سال جهش وزنی به درازا می‌كشد. نحوه محاسبه قد و وزن متناسب با سن متوسط شیرخواران و كودكان طبیعی در جدول شماره 2 آمده است.
جدول 2 ـ نحوه محاسبه وزن و قد متناسب با سن متوسط شیرخواران و كودكان طبیعی


دختران

پسران

جنس

سن

صدک 5 تا 95

ميانه

صدک 5 تا 95

ميانه

35.9 ـ 32.1

34.3

37.2- 32.634.8

بدو تولد

3/38ـ2/34

36.4

6/39ـ9/34

37.2

يك ماهگی

7/41ـ3/37

39.5

1/43ـ4/38

40.6

3 ماهگی

6/44ـ3/40

42.2

2/46ـ5/41

43.8

6 ماهگی

4/46ـ3/42

44.3

1/48ـ5/43

45.8

9 ماهگی

6/47ـ5/43

45.6

3/49ـ8/44

47.0

يك سالگی

1/49ـ0/45

47.1

6/50ـ3/46

48.4

5/1 سالگی

1/50ـ1/46

48.1

4/51ـ3/47

49.2

دو سالگی

8/50ـ0/47

48.8

2/52ـ0/48

49.9

5/2 سالگی

4/51ـ6/47

49.3

8/52ـ6/48

50.5

3 سالگی

قد


قد یا طول بدن شاخص دیگری برای اندازه گیری رشد است. قد نوزادان در بدو تولد 55ـ 45 سانتی متر و به طور متوسط 50 سانتی متر می‌باشد و تا یک سالگی به حدود 1.5 برابر قد در هنگام تولد خواهد رسید و در حوالی 4 سالگی 2 برابر قد زمان تولد خواهد شد. نحوه محاسبه قد و سن متوسط شیرخواران و كودكان طبیعی در جدول شماره 2 آمده است.
دور سر
افزایش دور سر در سال های اول زندگی به علت رشد سریع تر مغز در این سال ها با شتاب بیشتری روبرو است. در هنگام تولد، دور سر بین 37.2 - 32.6 و به طور متوسط 35 سانتی متر است. در شش ماه اول بعد از تولد دور سر 10 ـ 8 سانتی متر اضافه می‌شود و به طور متوسط به 44 سانتی متر می‌رسد. در شش ماه دوم تولد دور سر حدود 3 سانتی متر افزایش می‌یابد و به طور متوسط به 47 سانتی متر می‌رسد. دور سر فرد بالغ حدود 54 سانتی متر است. میانه اندازه دور سر در شیرخواران و كودكان در جدول شماره 3 آمده است.

جدول 3 ـ میانه اندازه دور سر در شیرخواران و كودكان (به سانتی متر)

دختران

پسران

جنس

سن

صدک 5 تا 95

ميانه

صدک 5 تا 95

ميانه

35.9 ـ 32.1

34.3

37.2- 32.634.8

بدو تولد

3/38ـ2/34

36.4

6/39ـ9/34

37.2

يک ماهگی

7/41ـ3/37

39.5

1/43ـ4/38

40.6

3 ماهگی

6/44ـ3/40

42.2

2/46ـ5/41

43.8

6 ماهگی

4/46ـ3/42

44.3

1/48ـ5/43

45.8

9 ماهگی

6/47ـ5/43

45.6

3/49ـ8/44

47.0

يک سالگی

1/49ـ0/45

47.1

6/50ـ3/46

48.4

5/1 سالگی

1/50ـ1/46

48.1

4/51ـ3/47

49.2

دو سالگی

8/50ـ0/47

48.8

2/52ـ0/48

49.9

5/2 سالگی

4/51ـ6/47

49.3

8/52ـ6/48

50.5

3 سالگی

شایان ذكر است كه یک بار اندازه گیری هر كدام از این معیارها تنها وضعیت همان لحظه را مشخص می‌كند و سیر پیشرفت معیار اندازه گیری شده را نشان نمی‌دهد. حتی اگر در فواصل منظم نیز اندازه گیری صورت گیرد باز نمی‌توان قضاوت مناسبی در مورد چگونگی رشد كودک داشت چرا كه همانگونه كه قبلا اشاره شد عواملی مثل نژاد، وضعیت فرهنگی و . . . می‌توانند بر روی رشد، موثر باشند.
لذا تنها در صورتی می‌توان در مورد چگونگی رشد كودكان یک منطقه اظهار نظر كرد كه میانگین رشد كودكان خوب تغذیه شده و سالم آن منطقه را بدانیم و یا كودكان آن منطقه را با میانگین رشد كودكان جمعیت استانداردی مقایسه نماییم. در حال حاضر جمعیت مرجع انتخاب شده مربوط به NCHS (National Center Health Statistics) آمریكا می‌باشد.
استاندارد (NCHS)
كارت استاندارد رشد بر اساس اطلاعاتی كه توسط مركز ملّی آمار حیاتی آمریكا (NCHS) در فاصله سال های 1963 تا 1975 جمع آوری شده، تهیه گردیده است. برای اینكار نمونه ای بیش از 20 هزار كودک آمریكایی از بدو تولد تا 18 سالگی انتخاب شده و بدون لباس وزن شدند. نمونه مورد بررسی شامل كودكان صفر تا 36 ماه و 2 تا 18 ساله بود كه پس از تجزیه و تحلیل، منحنی های جداگانه ای برای آن ها رسم شد.
برای كودكان زیر دو سال اندازه قد به صورت خوابیده (Stature) و به وسیله دو نفر اندازه گیری شد (نفر اول برای ثابت كردن كودک و نفر دوّم برای خواندن عدد قد). برای كودكان بزرگتر از دو سال، قد به صورت ایستاده (Height) اندازه گیری شده است. این تفاوت تكنیک در اندازه گیری باعث شده است كه قد كودكان 24 تا 36 ماهه در این دو منحنی با یكدیگر اختلاف داشته باشند. در نهایت این اطلاعات در چهار نمودار استاندارد ارائه شده است : وزن برای سن، قد برای سن، وزن برای قد، دور سر برای سن. اخیرا شاخص توده بدنی برای سن نیز به عنوان نموداری دیگر پیشنهاد شده است.
بسیار حائز اهمیت است كه نقاط قوت و محدودیت های این منحنی ها مورد توجه قرار گیرند. اطلاعات NCHS نماینده جمعیتی از كودكان سالم و خوب تغذیه شده در ایالات متحده آمریكا است. هر چند این جمعیت با وضعیت جمعیتی بسیاری از كشورهای جهان متفاوت است، اما با این حال منحنی های NCHS توسط سازمان جهانی بهداشت به عنوان استاندارد بین المللی برای رشد در 5 سال اول زندگی برای تمام كشورها پذیرفته شده است. اختلاف رشد كودكان بین كشورهای توسعه یافته و در حال توسعه، بیشتر مربوط به شرایط محیطی است تا اختلافات ژنتیكی. سازمان جهانی بهداشت، تهیه منحنی استاندارد كشوری را توصیه نمی‌كند و معتقد است كودكان در سال های اولیه زندگی اگر در شرایط مطلوب قرار گیرند از حد اكثر پتانسیل رشد خود استفاده خواهند كرد و تفاوت های ژنتیكی بیشتر در دوران بلوغ تظاهر پیدا می‌كنند.

استفاده از استاندارد NCHS برای بررسی رشد كودكان ایرانی
تجارب كشورهای مختلف نشان داده است كه تمام كودكان زیر 5 سال در شرایط مطلوب به طور بالقوه از پتانسیل رشد یكسانی برخوردار هستند. بر این اساس سال ها است كه سازمان جهانی بهداشت استفاده از منحنی های استاندارد NCHS را برای ارزیابی وضعیت رشد كودكان به تمام كشورها پیشنهاد كرده است. مطالعات كشور ما نیز نشان داده است كه كودكان و نوجوانان ایرانی در طبقات مرفه و محیط مناسب اقتصادی و اجتماعی و بهداشتی، رشد جسمی مطلوب و قابل مقایسه با استاندارد NCHS دارند.
همانطور كه گفته شد بر اساس چگونگی رشد جمعیت مرجع، نمودارهایی بر حسب تركیب متغیرهای وزن، قد و دور سر، رسم شده و بر همین اساس شاخص هایی برای رشد كودكان معرفی گردیده اند كه عبارتند از:
شاخص های رشد كودكان
� وزن برای سن
� قد برای سن
� دور سر برای سن
� وزن برای قد
� شاخص توده بدن (BMI) برای سن
یكی از راه های معمول برای مقایسه شاخص رشد هر كودک با جمعیت مرجع، مقایسه موقعیت كودک مورد بررسی با صدک های برگرفته از جمعیت مرجع می‌باشد.
شاخص های رشد و مفهوم صدک
صدک ها درصدهای تجمعی از یک متغیر می‌باشند. مثلا اگر نمره 10 كمترین نمره كسب شده در درس خاصی در كل یک دانشكده باشد نتیجه می‌گیریم كه 100% دانشجویان نمره ای بیش از 10 كسب كرده اند و یا به عبارت دیگر هیچكس نمره ای كمتر از 10 نگرفته است. بنابراین نمره 10 را می‌توان به عنوان صدک صفر محسوب كرد. حال اگر نیمی از دانشجویان نمره ای بیش از 15 و نیمی دیگر كمتر از 15 گرفته باشند میتوان اینگونه استدلال كرد كه صدک 50 (میانه) نمرات دانشجویان در این درس خاص نمره 15 می‌باشد. یعنی 50% از كل دانشجویان زیر 15 گرفته اند و 50% بالای آن و اگر فقط 3% از دانشجویان نمره بالای 19 داشته باشند نمره 19 صدک 97 را نشان می‌دهد یعنی 97% دانشجویان زیر نمره 19 را كسب كرده اند.
در نمودار رشدی كه مقیاس وزن برای سن را می‌سنجد دو صدک 3 و 97 به عنوان حد بالایی و پایینی انتخاب شده اند. صدک 3 منطبق بر منهای دو انحراف معیار از میانگین و صدک 97 منطبق بر مثبت دو انحراف معیار از میانگین می‌باشد. به عبارت دیگر 95% كودكان جمعیت مرجع (95% كودكان طبیعی) بین صدک 3 و 97 قرار می‌گیرند.
نمودارهای رشد متفاوتی بر حسب اینكه كدام شاخص را انتخاب كنیم وجود دارد. نموداری كه از همه بیشتر استفاده می‌شود و در ایران نیز از آن استفاده می‌كنند شاخص وزن برای سنرا می‌سنجد. این شاخص تحت تاثیر تغییرات اخیر در وضعیت تغذیه یا سلامتی می‌باشد. با این شاخص نمی‌توان كودكان و نوجوانان را به دسته های كم وزن و یا بیش وزن طبقه بندی كرد اما وسیله بسیار خوبی برای پایش وضعیت رشد كودكان می‌باشد. شاخص قد برای سن كوتاهـی یا بلندی را می‌سنجد كه اگر كمتر از حد استاندارد باشد به آن كوتاه قدی (Stunting) اطـلاق مـی‌شـود. شـاخـص وزن بـرای قد نیــازی بـه دانستـن سـن نـدارد و مـی‌توانـد كم وزنی (Underweight)، لاغری (Wasting) و یا بیش وزنی (Overweight) كودكان را مشخص كند. شاخص دور سر برای سن می‌تواند بازتابی از اندازه مغز و رشد این عضو باشد. شاخص توده بدنی برای سن تركیبی از وزن و قد برای سن است و می‌توان بوسیله آن كودكان و نوجوانان را به گروه های كم وزن، با وزن زیاد و یا در خطر وزن زیاد دسته بندی كرد.
جدول 3 ـ طبقه بندی شیوع اختلال رشد بر اساس شاخص های وزن برای سن، قد برای سن و وزن برای قد برحسب درصدهای زیر صدک 3

با شيوع خيلی زياد

با شيوع بالا

با شيوع متوسط

با شيوع پايين

ميزان شيوع

شاخص

در كودكان

زير 5 سال

30 +

9/29ـ20

9/19ـ10

كمتر از 10%

وزن برای سن

40 +

9/39ـ30

9/29ـ20

كمتر از 20%

قد برای سن

15 +

9/14ـ10

9/9ـ5

كمتر از 50%

وزن برای قد

جدول شماره 4 وضعیت كودكان زیر پنج سال ایرانی را در سال 1377 نشان می‌دهد.
جدول 4 ـ شاخص های تن سنجی كودكان زیر پنج سال ایرانی در سال 1377 (بر اساس مطالعه بررسی شاخص های تن سنجی ایران)

زير پنج سال

59-24

ماهگی

24-0

ماهگی

شاخص

كل

دختر

پسر

روستا

شهر

تعداد

درصد

درصد

درصد

درصد

درصد

درصد

درصد

302948

9/4

7/4

1/5

8/4

6/5

2/5

3/4

متوسط و شديد

*

لاغری

55644

9/0

6/0

2/1

9/0

0/1

9/0

0/1

شديد

952122

4/15

9/13

8/16

8/21

0/11

4/15

5/15

متوسط و شديد

**

كوتاهی

234939

8/3

6/3

0/4

6/6

5/2

8/3

9/3

شديد

673905

9/10

7/9

9/11

7/13

6/9

8/12

7/7

متوسط و شديد

***

كم وزنی

92739

5/1

0/1

0/2

0/2

1/1

9/1

0/9

شديد

1731132

0/28

2/26

9/27

2/31

1/25

4/29

1/23

خفيف

شیوع اختلالات رشد بر اساس شاخص های رشد

جدول شماره 3 وضعیت شیوع اختلال رشد را بر اساس هریک از شاخص های فوق الذكر و بر اساس میزان درصدهای زیر صدک 3 نشان می‌دهد.
*لاغری : پدیده ای حاد و حاصل بیماری یا بحرانی در گذشته نزدیك است كه در آن كودك بخشی از وزن خود را از دست می‌دهد. برای اطلاع از لاغری، قد با وزن سنجیده می‌شود. معمول ترین علل لاغری كودكان مشتمل است بر بیماری های حاد مثل اسهال شدید یا عفونت تنفسی فوقانی و بحران های كمبود غذا، كه در آن خانواده به مواد غذایی دسترسی نمی‌یابند. لاغری كودكان در مناطق روستایی معمولا الگوی فصلی دارد، همچنین در شهر و روستا در شرایطی دیده می‌شود كه: الف ـ كودک دچار بیماری های شدید شود. ب ـ كودک دچار بحران حاد كم غذایی شود. بحران حاد كم غذایی علاوه بر شرایط بروز حوادث غیرمترقبه، همچون قحطی، سیل، زلزله و . . . در موارد زیر نیز پدید می‌آید:
� مرگ مادر یا دیگر عزیزان كودک یا جدا شدن از آن ها
� پیدایش بحران های عاطفی مانند به دنیا آمدن نوزاد و كم توجهی به كودک
� قرار گرفتن خانواده در شرایط خاص همچون مهاجرت یا مسافرت های طولانی با شرایط نامطلوب
� قرار گرفتن خانواده در شرایط محیطی و بهداشتی نامناسب همراه با محدودیت دسترسی به مراقبت های بهداشتی مناسب و . . .
در بررسی لاغری باید به این نكته توجه كرد كه این شاخص به تنهایی نمی‌تواند وضع كودكان یك منطقه را نشان دهد، زیرا ممكن است در منطقه ای كودكان به دلیل سوء تغذیه كوتاه قد باشند، به همین دلیل شیوع لاغری در آن منطقه و در نهایت شیوع سوء تغذیه در آن جامعه كمتر از واقع برآورد گردد. یكی از دلایل لاغری در مناطق شهری، نامطلوب بودن شرایط محیطی و بهداشتی در حاشیه شهرها است. اگرچه در ایران مراقبت های اولیه بهداشتی ، تقریبا تمام نواحی روستایی را پوشش می‌دهد گسترش پوشش این خدمات در شهرها با آهنگ افزایش جمعیت شهری به ویژه در حاشیه شهرها همخوان نبوده است. طرح استفاده از رابطان بهداشتی كه به منظور مقابله با این مشكل طراحی شده است نیز فقط یک سوم جمعیت شهری و حاشیه آن را در پوشش خود دارد.

** كوتاه قدی تغذیه ای : یا Stunting بازتاب غفلت گذشته و فرصت های از دست رفته است. كوتاه قدی تغذیه معرف سوء تغذیه ای مزمن است كه سبب می‌شود كودک به قد مناسب برای سن خود دست نیابد. محرومیت مستمر در دست یافتن به غذای كافی، به علت فقر، عفونت های مكرر حاصل از شرایط ناسالم محیطی و بهداشتی، و دسترسی نداشتن به خدمات و مراقبت های مطلوب بهداشتی از مهم ترین علت های كوتاه قدی تغذیه ای است.

*** كم وزنی : معرّف آن است كه وزن كنونی كودک از وزن مناسب برای سن او كمتر است. كم وزنی بازتاب سوء تغذیه حاد و مزمن، هر دو است. كودک به علت محرومیت حاد یا مزمن از غذا، یا به دلیل حمله های حاد یا مزمن بیماری ها دچار كم وزنی می‌شود. بنابراین در چنین شرایطی مهم آن است كه علت بلافصل و علت های زمینه ای سوء تغذیه مشخص گردد و تا جایی كه ممكن است برای رفع آن ها تلاش شود. در برنامه های سنتی پایش رشد غالبا در مورد وزن برای سن و بر صدک های مشخصی تاكید می‌شود و مداخله وقتی آغاز می‌گردد كه وزن كودک به پایین تر از معیار مرجع رسیده باشد. طبق تعریف كم وزنی در این گونه پایش زمانی به درمان اقدام می‌شود كه سوء تغذیه اتفاق افتاده است و حال آنكه اگر به جای سنجش وزن مناسب برای سن در زمانی معین بر وزن گیری كودک در فاصله دو توزین تاكید شود نوع مداخله جای خود را از درمان سوء تغذیه به پیشگیری از آن خواهد داد.
لازمه قضاوت درست در باره وضعیت تن سنجی جامعه، توجه همزمان به هر سه شاخص است. كم وزنی گاهی با لاغری و گاه با كوتاه قدی یا با هر دو همراه است. در كودک كوتاه قد ممكن است وزن، با قد كودک به ظاهر متناسب ولی با سن او نامتناسب باشد. چنین كودكی حتی فربهی گمراه كننده دارد و حال آنكه سوء تغذیه با بیماری های گذشته قد او را از آنچه انتظار می‌رود كوتاه تر كرده است. برعكس در كودكی كه قد او متناسب سن است امكان دارد به علت وقوع سوء تغذیه یا بیماری همانگونه كه در نمودار دیده می‌شود تا قبل از 6 ماهگی مشكل وزن گیری وجود ندارد كه به علت تغذیه با شیر مادر در این دوران است و بعد از این دوران كه تغذیه كمكی شروع می‌شود شیوع كم وزنی نیز رو به افزایش می‌گذارد.
یكی دیگر از شاخص های تن سنجی شاخص توده بدنی BMI (Body Mass Index) برای سن می‌باشد كه خصوصا در سال های اخیر توسط مركز كنترل بیماری های آمریكا پیشنهاد شده است. در این طریقه شاخص توده بدنی را برای سن محاسبه می‌كنند. شاخص توده بدنی به طریق زیر محاسبه می‌شود :
= شاخص توده بدن ، همانگونه كه ملاحظه می‌شود این شاخص تركیبی از وزن و قد برای سن است و می‌توان بوسیله آن كودكان و نوجوانان را به گروه های با كم وزن، با وزن زیاد و یا در خطر وزن زیاد دسته بندی كرد.
نمودار رشد
نمودار رشد (شكل شماره 3 ) یا جاده سلامتی نخستین بار توسط دیوید مورلی (David Morely) طرح ریزی و سپس توسط WHO تغییراتی در آن داده شد. نمودار رشد نموداری دیداری از رشد و تكامل جسمی است. این نمودار برای پایش رشد كودک طرح ریزی شده است تا بتوان دگرگونی های رشد را در طول یک مدت زمانی تفسیر كرد. وزن كردن متوالی كودک برای پایش رشد او ضروری است چرا كه تنها یک بار اندازه گیری وزن كودک و ثبت آن نشانه مشخصات كودک در همان یک لحظه است. اولین توزین باید در وقت تولد یا هر چه زودتر بعد از تولد صورت گیرد. تا بتوان پیشرفت رشد را تفسیر كرد. وزن هنگام تولد در تشخیص و پیش بینی وضعیت آینده، اهمیت بسیاری دارد. در باره تعداد دفعات وزن كردن كودكان باید بر اساس سایر برنامه ها نظیر واكسیناسیون، توانایی مادران به حضور در واحدهای بهداشتی درمانی، وقت كاركنان برای ارائه این خدمت، برنامه های كاركنان برای بازدید از منازل و غیره تصمیم گرفت و در مورد یک كودک خاص بر اساس وضعیت خود او و مخاطراتی كه كودک را تهدید می‌كند تصمیم گرفته شود.
مراقبت ایده آل از كودكان
� در سال اول هر یک ماه یک بار
� در سال دوم هر دو ماه یک بار
� در سال سوم هر سه ماه یک بار
� تا شش سالگی هر 6 ماه یک بار
از این نظر سه سال اول زندگی، بحرانی ترین سال های حیات است. علاوه بر این برنامه هر بار كه كودكی به واحد بهداشت خانواده آورده می‌شود باید توزین شود و وزن او در منحنی رشد ثبت گردد، به خصوص اگر كودک بیمار باشد.
در هر بار توزین، وزن باید در برگه نمودار رشد نشانه گذاری شود. با نشانه گذاری وزن كودک در برابر سن او به طور ماهانه، منحنی رشد كودک یعنی وزن به ازای سن به دست می‌آید. در برگه پایش رشد، نمودار وزن به ازای سن رسم خواهد شد و قد كودک در نظر گرفته نمی‌شود زیرا وزن برای شناخت رشد، وسیله حساس تری است و هرگونه انحراف وزن از وضع طبیعی را به آسانی می‌توان با مقایسه منحنی وزن كودک با منحنی استاندارد، شناسایی كرد. كودک ممكن است وزن از دست بدهد ولی از قد او چیزی كم نمی‌شود.
نمودار رشد وسیله ای است ساده و ارزان برای پایش افزایش وزن و در واقع پایش سلامت كودک در طول زمان است. در این نمودار رقم وزن روی محور عمودی و معمولا به كیلوگرم مشخص می‌شود. معمول بر آن است كه برای تامین دقت بیشتر، فواصل كیلوگرم به اجزاء كوچكتر آن تقسیم می‌شود. محور افقی معمولا سن كودک را از تولد تا 5 سالگی نشان می‌دهد كه برای تامین دقت بیشتر، با فواصل یک ماه و تقسیم آن به 15 روز مشخص می‌شود. به تجربه ثابت شده است كه در نظر گرفتن جای وسیع‌تر برای سه سال اول زندگی و متراكم كردن دو سال بعد مفیدتر می‌باشد. زیرا هر چه كودک كوچكتر باشد رشد او سریعتر است و حساسیت او به انحراف از الگوی معیار افزایش می‌یابد و از این رو باید در آن مدت سنجش وزن به دفعات بیشتر صورت گیرد.
كشورهای مختلف برای كاربرد عادی، انواع متعدد نمودار رشد را به كار می‌برند. بعضی نمودارها تنها دو منحنی مرجع ولی بعضی دیگر تا پنج منحنی مرجع دارند. سازمان جهانی بهداشت در سال های اخیر كوشش كرده است تا نمودارهای رشد و منحنی های مورد استفاده در سراسر جهان را یكسان كند. نمونه ای از نمودار رشد سازمان جهانی بهداشت در شكل شماره 3 نشان داده شده است. همانگونه كه در این شكل نشان داده شده است این نمودارها دو منحنی مرجع دارند. منحنی بالایی نشان دهنده میانه وزن (پنجاهمین صدک) پسران (كه كمی بیشتر از میانه دختران است) و منحنی پایینی نشان دهنده سومین صدک دختران (كمی كمتر از سومین صدک پسران) است و به این ترتیب نمودار سازمان جهانی بهداشت را می‌توان برای هر دو جنس به كار برد. فاصله بین دو منحنی صدك 3 و صدك 95 را در شكل شماره 3 "جاده سلامتی" می‌نامند. جاده سلامتی منطقه طبیعی رشد را برای بیشتر جوامع نشان می‌دهد. این منطقه جایی است كه 95% كودكان سالم كه به عنوان مرجع به كار گرفته می‌شوند، در آن جای می‌گیرند. هر گاه رشد كودک، عادی باشد منحنی رشد او بالاتر از سومین صدک و به موازات "جاده سلامتی" پیش می‌رود. جهت منحنی رشد بیش از وضعیت نقاط ثبت شده وزن اهمیت دارد. افقی شدن یا نزولی شدن منحنی رشد كودک نشانه نارسایی رشد است كه خود نخستین نشانه سوء تغذیه پروتئین انرژی می‌باشد و میتواند چند هفته یا چند ماه پیش از نشانه های بالینی روی دهد. چنین كودكی نیاز به مراقبت ویژه دارد. هدف از مراقبت كودك حفظ وزن كودک در بالای منحنی سومین صدك است.
نمودارهای رشد مورد استفاده در ایران
این نمودارها در شكل شماره 4 و 5 نشان داده شده است. همانگونه كه ملاحظه می‌شود در این نمودارها علاوه بر صدک های 3 ، 50 و 97 صدک های میانی نیز رسم شده اند. فاصله هر صدک با صدک بعدی با رنگ خاصی مشخص شده است. این كار تفسیر چگونگی رشد كودک را برای مادر آسان تر خواهد كرد اما از طرفی ممكن است مادر فقط به رنگ ها توجه كند و مراقب مختل شدن سیر سعودی منحنی رشد نگردد. در این منحنی ها سعی بر این بوده است كه با ترسیم و توضیح انواع مختلف وضعیت های منحنی رشد مادر را از این مهم آگاه سازند. از مشخصه های دیگر این منحنی ها این است كه نمودار مربوط به دو شاخص دیگر یعنی قد برای سن و دور سر برای سن رسم شده اند و می‌توان با رسم منحنی های مربوط به این دو شاخص از وضعیت رشد كودک اطلاع دقیق تری كسب كرد. در پشت كارت رشد نیز كارت واكسیناسیون، كارت مراقبت كودک و نیز اطلاعات مفیدی در مورد تغذیه شیرخوار و شروع تغذیه كمكی درج شده است.
موارد استفاده از منحنی رشد
الف ـ وسیله بسیار با ارزشی برای پایش رشد در مراقبت از سلامتی است
ب ـ ابزاری تشخیصی است برای شناسایی "كودک پر مخاطره" . برای مثال سوء تغذیه را پیش از بروز نشانه های بالینی و عملی می‌توان شناسایی كرد.
ج ـ در برنامه ریزی و ایجاد سیاست بهداشتی با تعیین درجه سوء تغذیه پایه ای عینی برای برنامه ریزی در رابطه با مراقبت بهداشتی كودک در سطح محلی و ملّی به دست می‌آید.
د ـ به خاطر ویژگی دیداری، نمودار رشد، می‌توان در مورد سلامت كودک به مادر آموزش داد و او را تشویق كرد تا در پایش رشد كودک مشاركت فعال تری داشته باشد.
ه ـ ابزاری عملی است كه در باره نوع مداخله مورد نیاز به كارمند بهداشتی كمک و كار ارجاع را آسان تر می‌كند.
و ـ نمودار رشد را برای آموزش می‌توان به كار گرفت. به عنوان نمونه اهمیت تغذیه كافی و اثرهای زیان بار اسهال را با آن می‌توان نشان داد.
روش های دیگر پایش رشد
پایش رشد به وسیله نمودار وزن برای سن تنها یكی از روش های پایش رشد است و نشانگرهای دیگری هم مانند قد برای سن، وزن به ازای قد و دور بازو برای پایش رشد كودک به كار گرفته می‌شود. دو نشانگر آخری مستقل از سن و به خصوص وقتی سن معلوم نباشد سودمند هستند.

                        
سایر مقالات

پرسش و پاسخ