مبانی پایه در غربالگری دوران بارداری

مبانی پایه در غربالگری دوران بارداری

 

کلیات و مفاهیم

 واژه های پرکاربرد در تست های غربالگری عبارتند از:

 

احتمال خطر (Risk): در هر غربالگری بر مبنای جواب نهایی افراد به سه گروه کلی: پر خطر (High Risk)، خطر بینابین (Intermediate Risk) و کم خطر (Low Risk) تقسیم می شوند.

 

حساسیت (Sensitivity) و یا قدرت تشخیص (Detection Rate): درصد افراد بیماری که توسط یک تست غربالگری تشخیص داده می شود (بعبارتی جواب بیمار در گروه پرخطر قرار می گیرد).

 

ویژگی (Specificity): درصد افراد سالمی که توسط یک تست غربالگری تشخیص داده می شود (بعبارتی جواب بیمار در گروه کم خطر و یا خطر بینابین قرار می گیرد).

 

موارد مثبت کاذب (False Positive Rate = FPR): درصد موارد سالمی که در تست فوق بعنوان گروه پر خطر شناخته می شوند.

 

موارد منفی کاذب (False Negative Rate = FNR): درصد موارد بیماری که در تست فوق بعنوان گروه کم خطر شناخته می شوند.

 

ارزش پیشگویی کننده مثبت (Positive Predictive Value = PPV): درصد موارد بیماری که در تست فوق بعنوان گروه پرخطر تشخیص داده شده اند و توسط تست های تشخیصی هم تائید می شوند.

 

ارزش پیشگویی کننده منفی (Negative Predictive Value = NPV): درصد موارد سالمی که در تست فوق بعنوان گروه کم خطر تشخیص داده شده اند و واقعأ سالم هم می باشند.

 

ارزش پیشگویی کننده مثبت (Positive Predictive Value = PPV): درصد موارد بیماری که در تست فوق بعنوان گروه پرخطر تشخیص داده شده اند و توسط تست های تشخیصی هم تائید می شوند.

 

احتمال داشتن یک بچه مبتلا در صورت پر خطر بودن جواب غربالگری (Odds of being Affected given a Positive Results = OAPR): در واقع همان PPV می باشد ولی به جای درصد بصورت نسبت بیان می شود و عبارتست از نسبت موارد بیماری که در تست فوق بعنوان گروه پرخطر تشخیص داده شده اند و توسط تست های تشخیصی هم تائید می شوند.

 

میانه (Median): میانه عددی است که یک جمعیت آماری و یا یک توزیع احتمالی را به دو قسمت مساوی تقسیم می‌کند. بعبارتی میانه عدد وسط در یک سری متوالی از اعداد است که این سری اعداد را به دو قسمت مساوی تقسیم می کند. 

 

شاخص MoM (Multiple of Median): در واقع نسبت بین غلظت هر ماده در خون بیمار به مدیان (Median) همان ماده در جمعیت نرمال با همان سن جنینی می باشد. بعبارتی شاخص MoM به ما نشان می دهد که این مارکر (یا ماده) در خون مادر چند برابر جمعیت نرمال است.

 

شاخص Corrected MoM:  MoMs به‏دست آمده از نتایج آزمایش بیمار، MoMs خام هستند و باید با در نظر گرفتن پارامترهایى همچون وزن، مصرف سیگار، دیابت، باردارى از طریق IVF، باردارى دوقلو و غیره اصلاح شوند تا  MoMsتصحیح شده[1] به دست آید و سپس در محاسبات آمارى مورد استفاده قرار گیرد.

 

نكته بسیار مهم دیگر در مورد MoMs این است كه به دست آوردن MoM براى یك بیمار باید با استفاده از مدین‏هاى همان جامعه صورت پذیرد و اگر از مدین‏هاى جوامع دیگر استفاده شود ریسك صحیحى براى سندرم داون محاسبه نخواهد شد.

 

متغیرهای بالینی مؤثر بر ریسک و سطح مارکرها

 

سن مادر: احتمال داشتن جنین مبتلا به اختلالات کروموزومی با افزایش سن مادر افزایش می‌یابد. از طرفی احتمال مرگ داخل رحمی در جنین‌ مبتلا به نقایص کروموزومی بیشتر است، لذا خطر داشتن جنین مبتلا به نقص کروموزومی با افزایش سن بارداری کاهش می‌یابد (میزان مرگ خودبه‌خودی جنین‌های مبتلا به تریزومی 21 بین هفته 12 و 40 حدود 30٪ و بین هفته 16 و 40 حدود 20٪ است. در تریزومی 13 و 18 این میزان بین هفته 12 و 40 حدود 80٪  است). بنابراین محاسبه دقیق سن مادر حیاتی است.

 

سن جنین: محاسبه دقیق سن جنین به دلیل آنکه سطح مارکرها با افزایش سن جنین تغییر می‌کند بسیار مهم است. سونوگرافی، با افزایش میزان صحت تخمین سن جنین، می تواند  تا 2% موارد مثبت کاذب[2] را کاهش ‌دهد.

 

وزن مادر: ارتباطی معکوس بین وزن مادر و سطح مارکرهای سرمی وجود دارد که ناشی از اثر رقیق‌کنندگی حاصل از افزایش فیزیولوژیک حجم خون است. اصلاح وزن فقط در مورد NT صدق نمی کند. اگر وزن بیمار زیاد باشد (حجم خون هم وابسته به میزان وزن است و هرچه وزن افزایش یابد در واقع حجم خون هم افزایش می یابد)، به دلیل اینكه عناصر تست در مقدار پلاسماى بیشترى رقیق مى‏شوند، سطح آنها به طور كاذب پایین‏تر از مقدار واقعى به دست مى‏آید و تمامى  MoMsباید با ضریبى بیشتر از 1 اصلاح شوند. در صورتى كه وزن بیمار پایین باشد ضریب مربوط كمتر از 1 خواهد بود.

 

منشاء نژادی[3]: در سیاه‌پوست‌ها‌ سطح سرمی آلفافتوپروتئین حدود 15٪، hCG 18٪ و PAPP-A 35% بالاتر و سطح Inhibin A 8٪ پایین‌تر از سفیدپوست‌ها است. در زنان مناطق جنوب آسیا سطح AFP 6٪  پایین‌تر و  hCG 6٪، PAPP-A 17٪ و uE3 7٪ بالاتر از زنان سفیدپوست است. در کل سطح مارکرهای سه ماهه اول در زنان آسیایی بالاتر می باشد. اصلاحات مربوط به نژاد، سبب افزایش قدرت تشخیص تست‌های غربالگری می‌شود. تغییرات NT نیز در نژادهای مختلف دیده می‌شود، با این‌حال ارزش بسیار کمی برای اصلاح ریسک دارد.

 

دیابت وابسته به انسولین (IDDM): در زنان مبتلا به دیابت وابسته به انسولین، بعضی از مارکرهای سه ماهه دوم تمایل به کاهش دارد (برای مثال AFP حدود 10٪ و uE3 حدود 5٪ کاهش می‌یابد). در زنان دیابتیک سطح Free βhCG   5% پایین تر و سطح PAPP-A 5% بالاتر است. NT اختلاف قابل توجهی در زنان دیابتیک پیدا نمی‌کند.

 

بارداری با استفاده از تکینک‌های کمک کننده بارداری: اگر تخمک اهدایی باشد باید از سن اهداءکننده تخمک به عنوان سن مادر استفاده شود. در IVF سطح hCG در سه ماهه دوم افزایش و سطح uE3 کاهش می‌یابد. اما در سطح AFP و Inhibin A، تفاوت معنی‌داری در IVF و بارداری طبیعی وجود ندارد. سطح بالای hCG احتمالاً به دلیل تجویز دوز بالای پروژسترون به این بیماران است و اگر اصلاح نشود موارد مثبت کاذب این گروه دو برابر بارداری طبیعی خواهد شد. در سه‌ ماهه اول سطوح پایین‌تر PAPP-A دیده می‌شود در حالی که NT و Free βhCG تغییر چندانی پیدا نمی‌کنند.

 

سابقه قبلی تریزومی: در خانم بارداری که سابقه داشتن جنین و یا بچه مبتلا به تریزومی دارد، خطر وجود تریزومی بیشتر از میزان مورد انتظار برای سن وی خواهد بود. بنابراین این فاکتور با تأثیر بر روی ریسک اولیه اثرات خود را در تعیین ریسک می‌گذارد.

 

محاسبه ریسک اختصاصی: جهت محاسبه ریسک اختصاصی زن باردار برای تریزومی ها ابتدا باید ریسک اولیه بیمار[4] (با توجه به سن مادر در هنگام زایمان و سابقه قبلی تریزومی) در نظر گرفته شود، سپس این ریسک اولیه در نسبت احتمال[5] (درصد جنین‌های غیر طبیعی به طبیعی دارای این یافته) هر مارکر ضرب شده و در نهایت ریسک اختصاصی برای هر تریزومی به دست می ‌آید.]8-5[

 

 

[3] . ethnic origin

[4] . prior risk

[5] . likelihood ratio

پرسش و پاسخ

سوال

کیا

پنجشنبه 2 شهریور 1396 - 07:52

 

سوال:

با سلام من 32 سالمه و آزمایش غربالگری اولم به شرح زیره و سونوگرافی ام سالم بوده:

ds

final risk 1:1380

age 1:670

t18/13

prior 1:4820

final risk 1:8530

حالا ریسک متوسط شده خطر داره؟ باید چه کنم؟

آیا نیازی به انجام آزمایش nifty هست؟ و با این آزمایش چی مشخص میشه؟

جواب:

** قبل از پاسخ به این سوال باید طبق آخرین پروتکل کشوری برای غربالگری سندرم داون این دو مورد چک شود:

١- سونولوژیست باید مدرك FMF برای انجام سونوی NT را داشته باشد.

برای اینكار اسم سونولوژیست را در سایت FMF كه در لینك ذیل است چك كنید.

بعد از ورود به این لینك یك نقشه كل جهان می آید، سپس بروید روى نقشه ایران و كلیك كنید تا اسامى پزشکان دارای این مجوز در ایران بیاید.

https://fetalmedicine.org/lists/map/attendants/1

٢- آزمایشگاه هایی می توانند این تست را انجام دهند كه علاوه بر رعایت یك سری مسائل مهم كنترل كیفی و تضمین كیفیت، حداقل ماهانه ٥٠٠ بیمار در هر پروتکل (سه ماهه اول و یا سه ماهه دوم) داشته باشند (برای كنترل دقیق Median MoM ماهانه).

پس از چک این دو آیتم جواب تست شما:

با قدرت تشخیص ٨٥٪ ریسک تان در محدوده خطر بینابین بوده و با توجه به جوابتان می توان دو تا کار برایتان توصیه نمود:

1- ترجیحأ: انجام تست NIPT (با قدرت تشخیص 99%)

2- قابل قبول: انجام کواد مارکر در هفته 15 و گزارش پروتکل سکوئنشیال و در انجا تصمیم گیری شود که نیاز به انجام تست های تشخیصی بیشتر مثل آمنیوسنتز داریم یا خیر (با قدرت تشخیص 95%)

کیا

شنبه 4 شهریور 1396 - 06:05

 

سوال:

با تشکر از پاسخ سریع و به روزتان

متاسفانه در مورد آزمایشگاه مطمینم ماهانه حداقل 500 بیمار در هر پروتکل را ندارد. و چون آزمایشگاه نزدیک محل سکونت و خلوت بود آنرا انتخاب کردم و از اهمیت این موضوع آگاه نبودم البته مجوزهای کامل را دارد ولی مراجعه کنند زیاد ندارد.

حالا که زمان غربالگری اول من گذشته به نظر شما برای غربالگری دوم به آزمایشگاه دیگری بروم؟ یا به همان آزمایشگاه بروم؟

و اینکه میتوانم تا جواب غربالگری دوم صبر کنم و اگر سالم بود که خداراشکر و هیچ ولی اگر آنجا مشکل داشت آزمایش نیفتی را قبل از آمینوسنتز انجام دهم؟

جواب:

من با پیشنهاد دوم شما موافق هستم.

 

کیا

یکشنبه 5 شهریور 1396 - 05:26

 

سوال:

بله ممنون. ولی نفرمودید آیا آزمایشگاهم را عوض کنم یا به همان آزمایشگاه بروم؟ یا به دو آزمایشگاه که یکی همان قبلی است بروم؟

جواب:

به همان آزمایشگاه که غربالگری سه ماهه اول را انجام داده اید مراجعه کنید.

 

شیرین

چهارشنبه 15 شهریور 1396 - 09:49

 

سوال:

من توی سونوی nt سنم رو 33.4 زده ولی در اصل سنم 32.8 ماه بوده به نظرتون چقدر تو نتیجه تاثیر داره؟

جواب:

این سن در هنگام زایمان است.

 

شیرین

چهارشنبه 15 شهریور 1396 - 15:44

 

سوال:

سونو و ازمایش سه ماهه اولم به شرح زیره میشه تفسیر کنید.

Nt: 1.8

Nb:2.2

Crl: 68mm 12wk6d

Fhr:161min

pappa: 5.90mlu/ml mom:1.41

Free b-hcg: 61.00 ng/ml mom:2.00

Final risk ds: 1:920

Final risk t18/13: 1:99000

و اینکه ازمایش دوم کواد رو دادم امکان داره نتیجه منفی بشه

سپاسگذارم از جوابگوییتون

جواب:

** قبل از پاسخ به این سوال باید طبق آخرین پروتکل کشوری برای غربالگری سندرم داون این دو مورد چک شود:

١- سونولوژیست باید مدرك FMF برای انجام سونوی NT را داشته باشد.

برای اینكار اسم سونولوژیست را در سایت FMF كه در لینك ذیل است چك كنید.

بعد از ورود به این لینك یك نقشه كل جهان می آید، سپس بروید روى نقشه ایران و كلیك كنید تا اسامى پزشکان دارای این مجوز در ایران بیاید.

https://fetalmedicine.org/lists/map/attendants/1

٢- آزمایشگاه هایی می توانند این تست را انجام دهند كه علاوه بر رعایت یك سری مسائل مهم كنترل كیفی و تضمین كیفیت، حداقل ماهانه ٥٠٠ بیمار در هر پروتکل (سه ماهه اول و یا سه ماهه دوم) داشته باشند (برای كنترل دقیق Median MoM ماهانه).

پس از چک این دو آیتم جواب تست شما:

با قدرت تشخیص ٨٥٪ ریسک تان در محدوده خطر بینابین بوده و با توجه به جوابتان می توان دو تا کار برایتان توصیه نمود:

1- ترجیحأ: انجام تست NIPT (با قدرت تشخیص 99%)

2- قابل قبول: انجام کواد مارکر در هفته 15 و گزارش پروتکل سکوئنشیال و در انجا تصمیم گیری شود که نیاز به انجام تست های تشخیصی بیشتر مثل آمنیوسنتز داریم یا خیر (با قدرت تشخیص 95%)

 

مهرسا

دوشنبه 3 مهر 1396 - 09:16

 

سوال:

سلام و خسته نباشید من هفته ۱۸ هستم و ازمایش غربالگری دوم دادم کواد مارکر

توی جوابش یه گزینه به اسم sloz هست که زده پرخطر این مارکر یعنی چی؟

جواب:

سندرم SLO:

این بیماری دومین اختلال شایع متابولیکی با شیوع 1 در 20000 است. بیماران مبتلاء به این عارضه دچار عقب‌ماندگی شدید ذهنی و مالتیپل آنومالی می‌باشند. بیماری مزبور ناشی از کمبود و یا فقدان آنزیم 7- دی هیدروکلسترول ردوکتاز در مسیر انتهایی سنتز کلسترول است. از آنجا که سطح کلسترول در جنین مبتلاء به سندرم SLO کاهش می‌یابد بنابراین هورمون‌های استروئیدی با منشاء کلسترول از جمله استریول غیر کونژوگه نیز در سرم جنین و مادر کاهش می‌یابد. این هورمون از جمله هورمون‌های اندازه‌گیری شده در تست کوآد مارکر است و در نتیجه می‌توان از طریق اندازه‌گیری MoM اصلاح شدة آن و همچنین MoMsاصلاح شدة 3 مارکر دیگر ریسک ابتلاء جنین به سندرم SLO را ارزیابی کرد. تشخیص قطعی سندرم SLO از طریق اندازه‌گیری سطح پیش‌ساز کلسترول (7- دی‌هیدروکلسترول) در مایع آمنیوتیک انجام می‌شود. انجام سونوگرافی نیز در این بیماران کمک زیادی به تشخیص این ناهنجاری مادرزادی می‌کند.

 

مهرسا

سه شنبه 4 مهر 1396 - 11:36

 

سوال:

من خیلی نگران شدمم میشه ازمایشم تفسیر کنید

afp 1.21 mom

UE30.29 mom

hcG 2.77 mom

inhibin-A 1.44

و تو یه سری ستونم این اعداد زده

Ds final risk 1:24

NTD fibalrisk 1:15800

T18 final risk 1:9160

SLOS final risk 1:25

البته دکترم با دیدن ازمایشم منو برای امینو سنتز فرستادن که سه کروموزم ۱۳ و ۱۸ و ۲۱ بررسی کردن و گفتن این سه کروموزم مشکل نداره و هنوز به دکترم مراجعه نکردن

با توجه به جواب امینوسنتز باز هم نگرانی بابت این sloوجود داره؟

جواب:

نگران نباشید یک تست 7-DHC در مایع آمنیون و یک آنومالی اسکن دقیق انجام دهید.

 

آلبالو

پنجشنبه 20 مهر 1396 - 19:37

 

سوال:

سلام خسته نباشیدآزمایش غربالگری مرحله اول من طبق نظر پزشک ازرنظر ژنتیکی مشکلی نداشت فقط (PAPP_A(0.35 و(freeB_hCG(0.22 بوده آیا خطری داره یا نه؟؟ممنون میشم راهنماییم کنید

جواب:

بهتر است مرحله دوم هم انجام شده و ریسک پروتکل ترکیبی و یا سکوئنشیال برایتان گزارش شود.

 

مهرسا

دوشنبه 24 مهر 1396 - 04:37

 

سوال:

با سلام .من بعد ازمایش امینو سنتز دچار اسهال شدم .فک کردم چون بعد ازمایش مایعات زیاد مصرف میکنم طبیعی اما با گذشت سه هفته بازم گهگاه دچارش میشم .ایا جای نگرانی داره و باید به پزشک مراجعه کنم؟

جواب:

بهتر است پیگیری شود.