دیابت بارداری
دیابت بارداری
در بسیاری از زنان در ابتدای دوران بارداری، آزمونهای مربوط به قندخون، طبیعی هستند، اما در انتهای دوران بارداری به سبب ظرفیت محدود ترشح انسولین و كمبود انسولین سبب می شود که قند خون افزایش یابد و این افزایش تا زمان وضع حمل طول میكشد.
این وضعیت، تحت عنوان دیابت بارداری نام دارد.
اگر چه بلافاصله پس از انجام وضع حمل، نتایج آزمونها در این افراد به حالت طبیعی باز میگردد، اما در تعداد قابل توجهی از آنها در آینده، دیابت ایجاد خواهد شد، به طوری كه هرچه دیابت در دوران بارداری شدیدتر باشد، احتمال آن بیمار پس از مدت كوتاهی متعاقب زایمان دچار دیابت شود، بیشتر خواهد بود.
عوارض دیابت بارداری
1. عوارض مربوط به مادر: برخی عوارض مادری دیابت بارداری عبارتنداز:
• کاهش قند خون (هیپوگلیسمی): كه اغلب در نیمه اول بارداری ایجاد میشود.
• افزایش قند خون (هیپرگلیسمی): هیپرگلیسمی مادری، بیشتر در نیمه دوم بارداری ایجاد میشود. زن باردار در هفته های 20 تا 30 دارای بیشترین نیاز به انسولین است و در صورتی كه در انتهای بارداری، نیاز مادر به انسولین كاهش یابد، باید به فكر نارسایی جفت بود.
پس از زایمان، نیاز مادر به انسولین، سریعاً كاهش می یابد.
بیشتر مشكلات جنین، از هیپرگلیسمی و بالا بودن گلوكز مادر ناشی میشود.
• عفونتها: در دوران بارداری به سبب تأثیرات ناشی از استروژن بر اتساع عروق خونی، افزایش جریان خون كلیوی و فیلتراسیون گلومرولی و در نتجه افزایش فیلتراسیون گلوكز صورت میگیرد (بعبارتی آستانه کلیوی قند خون در بارداری کاهش می یابد).
بنابراین، تمامی زنان باردار به طور طبیعی دارای گلوكوزوری هستند و زنانی كه قندخون بالاتری دارند، قند ادرار نیز بالاتر خواهد بود.
از طرفی، شل شدن عضلات دستگاه ادراری در طی دوران بارداری، سبب ریفلاكس ادرار به حالب و اتساع مجاری ادراری شده و در نتیجه شانس عفونتهای ادراری را افزایش میدهد.
وجود گلوكز برای تغذیه باكتریها و نیز احتباس ادراری، زنان باردار را در معرض خطر ابتلا به عفونتهای ادراری افزایش میدهد.
وجود گلوكز برای تغذیه باكتریها و نیز احتباس ادارای، زنان باردار را در معرض خطر ابتلا به عفونتهای اداری قرار میدهد.
به طوری كه شیوع عفونتهای ادراری در زنان باردار مبتلا به دیابت بالاتر است.
• افزایش فشار خون (هیپرتانسیون): در 20 درصد از بیماران مبتلا به دیابت، به دلیل غیرطبیعی بودن عروق خونی، احتمال ایجاد هیپرتانسیون در انتهای بارداری وجود دارد.
• پلی هیدرآمینوس: افزایش مایع آمینوتیك در زنان مبتلا به دیابت بارداری (به ویژه در صورت عدم كنترل قندخون) بسیار شایع است.
2. عوارض جنبی ناشی از دیابت بارداری، عبارتنداز:
• سقط: در صورت عدم كنترل قندخون، به ویژه در سه ماهه اول بارداری، شیوع سقط افزایش می یابد.
• ناهنجاری( آنومالی) های مادرزادی: احتمال بروز آنومالیهای جنینی در مادران دیابتی، سه برابر بیشتر بوده و شایعترین آنها، آنومالیهای قلبی- عروقی و عصبی هستند.
آژنزی ساكرال جزء آنومالی های بسیار نادر ولی شدید ناشی از دیابت مادر است.
بیشترین شانس ایجاد این آنومالیها، در هفته های سوم تا ششم بارداری بوده و كنترل مناسب قندخون در این زمان، میتواند از بروز این آنومالیها جلوگیری كند.
• از سایر عوارض جنینی دیابت دوران بارداری میتوان به مواردی نظیر دیسترس تنفسی، هیپوگلیسمی نوزاد در چند ساعت اول زندگی، ماكروزومی، تروماهای زمان تولد، هیپوكلسمی همراه با تتانی و تحریك پذیری نوزاد، هیپربیلیروبینمی و زردی نوزاد، افزایش مورتالیته پرهناتال و مرگ ناگهانی جنین اشاره كرد
غربالگری از نظر دیابت در دوران بارداری
غربالگری از نظر دیابت دوران بارداری در موارد زیر صورت میگیرد:
• تمامی زنان در انتهای سه ماهه دوم بارداری (24 تا 26 هفتگی)
• زنان high Risk (زنانی كه فرزندان و والدین دیابتی دارند و یا دارای گلوكوزوری بیش از mgr/day 300 هستند)، در اولین ویزیت پره ناتال و یا در مواردی كه سابقه عوارض دیابت بارداری در زایمانهای قبلی وجود داشته (از قبیل ماكروزومی و...)
برای انجام غربالگری، 50 گرم گلوكز خوراكی به زنان باردار داده شده و یك ساعت گلوكز خون مورد اندازه گیری قرار میگیرد:
• در صورتی كه گلوكز خون زیر mgr/dl 140 باشد، طبیعی است.
• در صورتی كه گلوكز خون بین mgr/dl 200-140 باشد، باید تست Oral Glucose Tolerance Test صورت گیرد. برای انجام این تست، ابتدا FBS اندازهگیری شده و سپس محلولی حاوی 100 گرم گلوكز به بیمار داده میشود.
آنگاه قندخون بیمار، پس از یك، دو و سه ساعت دوباره اندازه گیری میشود. برطبق جدول زیر، در صورتی كه تمامی مقادیر درحد طبیعی باشند، نیاز به بررسی بیشتری نخواهد بود و در صورتی كه یكی از مقادیر بالاتر از حد طبیعی باشد، این آزمون یك ماه بعد مجدداً تكرار میشود و در صورتی كه دو مورد از مقادیر، بالاتر از حد طبیعی باشند، بیمار مبتلا به دیابت بارداری است. (براساس معیارهای كارپنتر-كوستان)
نمونه خون ناشتا 95
پس از یك ساعت 180
پس از دو ساعت 165
پس از سه ساعت 140
• در صورتی كه گلوكز خون بالای mg/dl 200 باشد، باید FBS را نیز اندازه گیری كرد، در صورتی كه FBS بیش از mg/dl126 باشد، بیمار مبتلا به دیابت است.
درمان دیابت بارداری
• كنترل قندخون: با توجه به عدم توانایی عبور انسولین از جفت، میتوان از انسولین برای كنترل قندخون در زنان مبتلا به دیابت بارداری استفاده كرد.
انسولین در ابتدای بارداری با دوز 5 واحد به ازای هر کیلوگرم در روز شروع می شود.
و در نیمه دوم بارداری با دوز 7 واحد به ازای هر کیلوگرم در روز تجویز میشود.
نیاز به انسولین، در هفته های 20 تا 30 بارداری، 2 تا 3 برابر میشود. توجه داشته باشید كه در بیماران باردار نمیتوان از داروهای خوراكی كاهنده قندخون استفاده كرد، زیرا سبب هیپوگلیسمی طولانی در نوزاد شده و كنترل مناسبی نیز در دوران بارداری ایجاد نمی کنند.
• Monitoring سطح گلوكز: مقادیر قندخون درمادر، بهترین شاخص برای تعیین كنترل دیابت بارداری به شمار میرود. بطور طبیعی قندخون ناشتای مادر باید بین 70 تا 80 mg/dl باشد و پس از صرف یك وعده غذایی اصلی باید قندخون mg/dl 50-40 افزایش پیدا كند و یك ساعت پس از صرف غذا، حداكثر به mg/dl 140 برسد.
درصورتی كه قندخون بیش از mg/dl160 باشد، نشان دهنده عدم كنترل قندخون بوده و بیمار باید به پزشك خود مراجعه كند.
همچنین باید گلوكز ادرار 24 ساعته را در زن باردار اندازه گیری كرد.
در حالت طبیعی، حداكثر دفع گلوكز در ادرار 24 ساعته در دوران بارداری روزانه mg 300 است.
در كنترل مناسب، مقادیر قند ادرار در حد Trace یا 1+ خواهند بود. اما در صورتی كه میزان قند ادرار در حد 3+ تا 4+ باشد، هیپرگلیسمی مطرح است.
گلوكز مایع آمنیوتیك: در اثر هیپرگلیسمی مادر، گلوكز میتواند وارد مایع آمنیون شود، بنابراین میزان گلوكز مایع آمنیون نشان دهنده وضعیت گلوكز مادر در هفت روز گذشته است.
به طور معمول با پیشرفت بارداری، از گلوكز مایع آمنیون كاسته شده و در آخرین ماه بارداری به كمتر از mg/dl 20 می رسد.
• Monitoring جنین: بهترین روش ارزیابی جنین، بررسی قندخون مادر است.
در موارد پرخطر، بهترین آزمون ارزیابی سلامت جنین انجام CST در هفته 32 بارداری است.
از NTS نیز میتوان برای ارزیابی جنین استفاده كرد، اما به اندازه CST از حساسیت برخوردار نیست.
• ختم بارداری: معمولاً در مادران دیابتی، وضع حمل در هفته 38 بارداری صورت میگیرد.
در مادران دیابتی، بهتر است برای ارزیابی وضعیت تكامل ریه های جنین به جای نسبت لیستین به اسفنگومیلین (L/S) از اندازه گیری فسفاتیدیل گلیسیرول مایع آمنیون استفاده كرد.
وجود فسفاتیدیل گلیسرول بیش از 3 درصد نشانه تكامل ریه هاست و می توان در این زمان وضع حمل را انجام داد.
بهترین راه برای ختم زایمان، انجام تحریك زایمانی و انجام زایمان واژینال است. در حین زایمان باید جنین و وضعیت ضربان قلب جنین به دقت مانیتور شود.
• پیشگیری از بارداری: در زنان دیابتی برای پیشگیری از بارداری میتوان از IUD و در صورت تمایل به استفاده از قرص ضد بارداری، میتوان از تركیبات با دوز كم پروژسترون استفاده نمود.
-
مدیریت زنان باردار با کاریوتایپ نرمال جنین و سطح پایین PAPP-A در خون
-
مروری بر نکات جدید در مورد سافت مارکرهای سونوگرافی دوران بارداری
-
مروری بر نکات جدید غربالگری دوران بارداری
-
استریول غیر کونژوگه (unconjugated Estriol or uE3) و یا مارکر مرگ جنین
-
تاثیر سن پدر بر روی افزایش ریسک سندرم داون
-
موارد افزایش AFP در بارداری (بروز شده)
-
غربالگری سه ماهه اول (بروز شده)
-
راه اندازی تست cffDNA و یا NIPT در ایران تحت لیسانس کمپانی Premaitha انگلستان (بروز شده)
-
آخرین پروتکل پیشنهادی غربالگری دوران پره ناتال برای اختلالات کروموزومی بر مبنای پروتکل Contingent NIPT (بروز شده)
-
نکات مهم گایدلاین مشترک SOGC-CCMG - شماره 348، سپتامبر 2017
سلام خسته نباشید قند ناشتا روی ۱۰۳ هست هفته ۲۵ هستم آیا اکو واسه جنین لازم هست روی جنین اثر میزاره. تشکر