نقش COVID-19 در تریگرینک ِِسندروم های طوفان سیتوکینی و HLH اکتسابی چیست ؟و ارتباط آن با میزان مورتالیتی این بیماران چگونه است ؟

🔶یک پرسش ؛ یک مقاله🔶

2️⃣9️⃣
⁉️نقش COVID-19 در تریگرینک ِِسندروم های طوفان سیتوکینی و HLH اکتسابی چیست ؟و ارتباط آن با میزان مورتالیتی این بیماران چگونه است ؟

🔵COVID-19 : Consider cytokine storm syndromes and immunosupression 
🕒www.lancet.com Published online March,13 2020.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30628-0

⏺تا ۱۲ مارس ۲۰۲۰ بیماری کروناویروس ۲۰۱۹[COVID-2019]در۱۲۵۰۴۸نفرسراسر دنیا تأییدشده است .درصد مورتالیتی در این بیماران ۳٬۷ درصد گزارش شده که در مقابل مورتالیتی یک درصد ِآنفلونزا قرار دارد.هم اینک جهان بایک وضعیت اورژانس روبرومی باشد که شدیداً نیاز به درمان مؤثردارد. درحال حاضر تمرکز بیشتر بر درمان های جدید می باشد شامل آنتی ویرال ها و واکسن ها.

⏺شواهد به دست آمده تاکنون مطرح می کند که ساب گروپی از بیماران با “severe COVID-19” ممکنست مبتلا به سندروم طوفان سیتوکینی شده باشند.بنابراین مادراین بیماران به تشخیص و درمان فوری اختلال التهاب فوق شدید [Hyperinflammation] بادرمان های رایج وشناخته شده توصیه می کنیم ؛ باهدف کاهش سریع درصد مورتالیتی ِروبه افزایشCOVID-19 .
درحال حاضر درمان COVID-19 یک درمان ساپورتیو بوده و نارسایی تنفسی ناشی از ARDSاز علل منتهی به مرگ می باشد.

⏺بیماری نادر لنفوهیستیوسایتوز هموفاگوسیتیک [Hemophagocytic Lymphohistiocytosis=HLH] یک اختلال فونکسیونل سیستم ایمنی اطفال است که به دو شکل اولیه یا فامیلیال و ثانویه یا اکتسابی تقسیم می گردد.اختلال HLH تحت گروه سندروم های التهاب فوق شدید است که با یک هیپرسیتوکینمی کشنده و برق آسا[fulminant] همراه با اختلال چند ارگانی [multi-organ failure] ویرال شناخته می گردد .در افراد بزرگسال HLH اکتسابی می تواند  در جریان عفونت های ویروسی و ۳٬۷ تا ۴٬۳ درصد بیماران با سپسیس مشاهده گردد.

🗯علائم اصلی HLH اکتسابی یا ثانویه شامل تب مداوم ، سایتوپنی ها و هیپرفریتینمی می باشد ؛ درگیری ریوی شامل ARDS در حدوداً ۵۰ درصد بیماران گزارش شده است .یک افزایش پروفایل سیتوکین ها شبیه HLH ثانویه در ارتباط با میزان ِ شدّت بیماری COVID-19 وجوددارد که مشخص می شود با افزایش اینترلوکین های  ۲، ۷ ،GCSF ، گامااینترفرون ِالقاکننده ی پروتئین ۱۰ ، MCAP1، MIP1-alpha، TNF—alpha.

🗯عوامل و پارامترهای پیش بینی کننده مرگ و میر یا مورتالیتی  از مجموع یک مطالعه گذشته نگر جدید و بررسی ها ی به عمل آمده از ۱۵۰ بیمار تایید شده ی COVID-19 در چندین مرکز ِ ووهان چین نتایج زیر را نشان داده اند ؛ 

1️⃣فریتین افزایش یافته نشان می دهد که درصد مورتالیتی می تواندناشی از وضعیت شدید التهابی ِ [Hyperinflammation]متعاقب عفونت ویروسی باشد( میانگین ۱۲۹۷٬۶ نانوگرم برمیلی لیتر در فوت شدگان در مقابل میانگین ۶۱۶ نانوگرم بر میلی لیتر در بهبودیافتگان با pᐸ0.001).

2️⃣به مانند پاندمی های قبلی [SARS و MERS ]کورتیکوستروئیدها به طور روتین در این بیماران نیز پیشنهاد نمی شوند  چون ممکن است آسیب ریوی COVID-19 را تشدید کنند.

🗯به طورکلی اما در کیس های مبتلا به سندروم های “ Hyper inflammatory “ درمان ایمونوساپرسیو به احتمال زیاد می تواندمفید واقع گردد.به طوری که آنالیز مجدد ِاطلاعات از یک فاز سه کارآزمایی کنترل شده ی راندومایز؛ مهار اینترلوکین یک در سپسیس [anakinra]، درصد بالایی از بهبودی را بدون عوارض جانبی نشان داد.در یک کارآزمایی کنترل شده ی راندومایز دیگر در چند مرکز کاربرد داروی مهارکننده ی رسپتور IL-6 [tocilizumab] که برای سندروم های آزادکننده ی سیتوکین ها مجوز گرفته است ؛ برای تجویز در پنومونی  COVID-19 در چین مورد تایید قرارگرفته است .مهارآنزیم جانوس کیناز [JAK] هم روی فیوژن کروناویروس در سلولها و هم بر واکنش های التهابی COVID-19 می تواند مؤثر و مفید باشد .

🗯به طورکلی توصیه می شود همه بیماران مبتلا به فرم شدید COVID-19 بهترست از نظر اختلالات و سندروم های “ Hyperinflammatoty” اسکرین گردند با استفاده از تست های آزمایشگاهی (فریتین ، کاهش کانت پلاکتی ویا ESR) و تعیین امتیاز ِ HScore (جدول پیوست ) برای تعیین ساب گروپی از بیماران که ممکنست ایمونوساپرسیو ن در کاهش مورتالیتی آنها مؤثر باشد.گزینه های درمانی کلا ً شامل استروئیدتراپی ، تجویز IVIG، بلوکه کننده های سیتوکین ها ی انتخابی و مهارکننده های آنزیم  JAK هستند.

📚ترجمه و نگارش :
🖌دکترعلیرضالطفی کیان🖌
دکترای علوم آزمایشگاهی بالینی
از دانشگاه علوم پزشکی ایران

پرسش و پاسخ

سوال 1399/02/16

سئوال: با سلام من حدود ۲۰ ساله از مادر به بیماری هپاتیت B مبتلا شدم و دو با بیشتر دکتر نرفتم نگرانم پیشرفت نمیکنه؟

پاسخ مدیر 1399/02/16

جواب: نتایج آخرین تست های آزمایشگاهی از جمله تست های کبدی، پانل تیروئید را برایم بفرستید.