17- چالش های آزمایشگاهی تشخیصی ناباروری زنان - قسمت هفدهم (اختلالات دهانه رحم)

   اختلال درگردن (دهانه) رحم 

ناهنجاري هاي دهانه رحم (سرویکس) مي تواند سبب ناباروري شود و عامل 5% ناباروری می باشد. 

اختلالات دهانه رحم مي تواند یا ساختاری باشد نظیر مشكلاتی که مربوط به ساختمان گردن رحم است و یا ترشحات سرویکس درگیر شده باشد نظیر عفونت هاي گردن رحم و يا كيفيت نامناسب ترشحات رحم اشاره كرد.

اختلالات ساختاری و یا آناتومیک دهانه رحم شامل:

-  مثل تنگی سرویکس یا cervical  stenosis ، ناشی از دستکاریهای این منطقه توسط جراحی، کرایوتراپی، الکتروکوتر، کونیزاسیون و غیره.

-  بلندی و کشیدگی ارثی سرویکس (congenital elongation of cervix)

-  وجود زائده برآمده ناشی از زایمان، کورتاژ و یا عفونت شدید قبلی که به آن synechiae می گویند،

-  وجود تومورهای بدخیم و یا خوش خیم (نظیر پولیپ و یا میوم) در دهانه رحم، 

-  قرارگیری نابجای دهانه سرویکس – بطور نرمال در ناحیه فورنیکس خلفی یعنی جایی که منبع اسپرم ها بداخل آن ریخته می شود دیده می شود -،

-  سرویکس هایپوپلاستیک: که در اثر کاهش سطح استروژن در فاز فولیکولار ایجاد میشود،

-  سرویکس هایپرتروفیک: که ناشی از پارگی های مزمن قدیمی و یا التهاب مزمن سرویکس که باعث احتباس اسپرم ها و عدم عبور آنها می شود.

اختلالات سرویکس (گردن رحم) می تواند با تغییر در کیفیت و کمیت موکوس که برای عبور اسپرم به رحم ضروری است ایجاد شود.

نقش موکوس سرویکس در باروری عبارتست از:

-  پذیرای اسپرم بوده،

-  باعث جداسازی پلاسمای منی و اسپرم های با مورفولوژی غیرطبیعی از اسپرم های نرمال می شود،

-  تغذیه بیوشیمیایی اسپرم تا زمان رسیدن به تخمک را بر عهده دارد،

-  بعنوان مخزن ذخیره اسپرم عمل می کند،

-  طولانی کننده زمان زنده ماندن اسپرم می باشد،

-  طولانی کننده فاصله باروری، بین زمان نزدیکی تا زمان تخمک گذاری می باشد.

بطور کلی ترکیبات استروژنی ترشحات سرویکس را افزایش می دهند، بنابراین طی فاز فولیکولار با افزایش استروژن های خون ترشحات سرویکس هم افزایش می یابد. 

این موکوس هم از نظر حجم افزایش می یابد، تعداد سلول کمی داشته، و هم آبکی تر می شود (نفوذ پذیرتر می شود)، تا در هنگام تخمک گذاری اجازه شنا کردن به اسپرم ها را بدهد.

 پروژسترون جلوی تولید موکوس را گرفته و ترشحات هم غلیظ تر (نفوذ ناپذیرتر) و شفافتر می شود.

معاینه چشمی دهانه رحم و محیط واژن در کلینیک زنان اطلاعات کلی و مفیدی در مورد ساختار و ظاهر دهانه رحم می دهد.

 از آنجائیکه عفونت هایی مانند کلایمیدیا، HIV،HBV ، HCV، سفیلیس و گونوکوک ممکن است بر کیفیت موکوس تاثیر داشته باشد (شایعترین علت عفونت دهانه رحم در زنان نابارو کلامیدیا تراکوماتیس می باشد)، بنابراین قبل از انجام هر کاری باید یک تست از ترشحات سرویکس از نظر STDs ها به روش PCR انجام شود.

در بعضی از ایالت های آمریکا قبل از انجام IUI بیمار حتماً از نظر STDs ها مورد بررسی قرار می گیرد.

در هنگام انجام تست های بر پایه مولکلولی برای تشخیص کلامیدیا باید در نظر داشت که پروبهای آن قادر به تشخیص انواع جدید کلامیدیا نظیر سوش های وحشی و یا سوش های سوئدی باشد.

تست پاپ اسمیر هم اطلاعات کلی از لحاظ وجود سلولهای غیرطبیعی پیش سرطانی و عفونت به ما می دهد می تواند برای این بیماران انجام شود.

اما مهمترین تست برای ارزیابی کفایت ترشحات سرویکس و نحوه واکنش متقابل بین این ترشحات و اسپرم ها Post Coital Test و یا PCT می باشد.

تست PCT و یا Post Coital Test

زمان انجام PCT مهم بوده و باید در مرحله قبل از تخمک گذاری، در زمان بیشترین سیالیت و حجم موکوس انجام شود.  

بررسی ترشحات دهانه رحم غالباً با استفاده از یك اسپكولوم در حدود زمان تخمك‌گذاری انجام می‌گیرد و كمیت و كیفیت ترشحات دهانه رحم مورد ارزیابی قرار می‌گیرد. 

آزمایش پس از مقاربت یا PCT كاملاً شبیه بررسی ترشحات دهانه رحم در تست پاپ اسمیر است، به این ترتیب كه این آزمایش 12-4 ساعت پس از انجام مقاربت در حدود زمان تخمك‌گذاری صورت می‌پذیرد (3-2 روز قبل از آزمایش باید از نزدیکی خودداری شود). 

این بررسی نه تنها اطلاعاتی را در مورد كیفیت و كمیت مخاط موجود ارائه می‌دهد، بلكه ارزیابی كاملی از میزان تعداد و تحرک اسپرم پس از تركیب با مخاط دهانه رحم فراهم می‌آورد. 

این آزمایش بر اساس اندازه‌گیری پارامترهایی در موکوس مثل حجم، خاصیت سرخسی شدن یا فرنینگ، قابلیت کش‌آمدن، ویسکوزیته و سلول‌های عفونی درجه‌بندی می‌شود و زنانی که در این درجه‌بندی، نمره بالای 10 به دست می‌آورند از لحاظ کیفیت و کمیت موکوس سرویکس در گروه نرمال قرار می‌گیرند. 

نمره زیر 5 هم بعنوان نقص شدید کفایت ترشحات سرویکس محسوب می شود و نمره 15 هم ماکزیمم امتیاز برای ترشحات سرویکس می باشد. 

سپس تعداد و تحرک اسپرم و همینطور میزان اسیدیته (pH) در هر دو منبع واژینال و سرویکس (دهانه رحم) در زیر میکروسکوپ مشاهده می شود. 

در حالت نرمال pH واژن اسیدی و دهانه رحم خنثی یا قلیایی باشد و حداقل 10 اسپرم متحرک با درجه تحرک پیشرونده سریع و یا کند در میدان میکروسکوپی (با بزرگنمایی 400) باید مشاهده شود.

نتیجه نرمال PCT نقش تعیین کننده در انتخاب روش درمانی دارد و نشان دهنده آن است که:

1-  شوهر به اندازه کافی اسپرم طبیعی تولید می کند.

2-  به دنبال نزدیکی، اسپرم به طور صحیح در داخل واژن قرار گرفته است.

3-  غدد دهانه رحم طبیعی هستند.

4-  استروژن به میزان کافی قبل از تخمک گذاری تولید شده و در نتیجه تخمک گذاری طبیعی است.

5-  آنتی بادی ضد اسپرم در موکوس وجود ندارد. 

منفی شدن PCT یعنی عدم وجود اسپرم یا بی حرکت بودن تمام اسپرمها درموکوس می باشد.

مواردی که سبب غیر طبیعی شدن تست می شوند عبارتند از:

1- به احتمال زیاد تست  PCT  در زمان مناسب انجام نشده است. 

برای مثال PCT خیلی زود یا خیلی دیر در سیکل انجام شده است.

 زمان اشتباه از شایعترین علل نتیجه غیر طبیعی بوده و لازم است که دوباره تکرار شود.

2- تخمک گذاری در طی آن سیکل قاعدگی رخ نداده است. شاید دلیل آن فشار و استرس و تعیین غلط زمان انجام نزدیکی باشد.

3- تعداد اسپرم خیلی کم بوده یا حرکت آن کم است.

4- عمل انزال بطور ناقص صورت گرفته (در اثر اضطراب بیمار) و یا عمل مقاربت جنسی غیر موثر بوده و منجر به کامل شدن انزال نشده است.

5-  لوبریکانت های حاوی ترکیبات اسپرمیسیدال در هنگام مقاربت جنسی استفاده شده است.

6- دهانه رحم غیرطبیعی می تواند سبب منفی شدن تست گردد. 

برای مثال عفونت مزمن در دهانه رحم مانع تولید موکوس کافی می شود و در بعضی از زنان که دارای زخم در دهانه رحم می باشند، موکوس به اندازه کافی تولید نمیشود. 

همچنین بیمارانی که سابقه جراحی دهانه رحم داشته اند، برای مثال مخروط برداری دهانه رحم (Conization)  که طی این عمل جراحی، بافت دهانه رحم بصورت مخروط (Cone) برای تشخیص و درمان ضایعات دهانه رحم برداشته می شود، اغلب سبب این مشکل می شوند.

7- وجود آنتی بادی علیه اسپرم در ترشحات دهانه رحم

8- درمان با داروهایی همچون کلومیفن، ،Tamoxifen، پروژسترون، دانازول که همگی برای درمان ناباروری استفاده می شوند می توانند مانع تولید موکوس خوب شوند.

9- کاهش قابلیت کش آمدن موکوس می تواند ناشی از كاهش سطح استروژن سرم (نامناسب بودن وضعیت تخمك) می باشد.

به خاطر بسپارید که تست غیر طبیعی زمانی دارای ارزش است که تست های غیرطبیعی تکراری در شرایط کاملاً مناسب حاصل شود، چرا که از ایرادات این تست هم تفاوت معنی دار بین تکنیسین های مختلف انجام دهنده آزمایش می باشد.

زمانی که تست PCT غیرطبیعی بود و حتی سلولهای التهابی مشاهده نمی شود از نظر STDs ها (بویژه کلامیدیا، مایکوپلاسما و اوره آپلاسما) بیمار کنترل شده و درصورت مثبت شدن درمان آنتی بیوتیکی مناسب صورت گیرد.

در زمانی که تست PCT غیرطبیعی بود اما اسپرموگرام زوج نرمال می باشد، باید از نظر وجود آنتی اسپرم آنتی بادی در ترشحات سرویکس و مایع منی مورد بررسی قرار گیرند (که البته وجود این آنتی بادی را می توان جزو علل ایمنولوژیک ناباروری محسوب نمود).

همینطور، پروسه های جراحی سرویکس از قبیل لیزر تراپی و یا کرایو تراپی ممکن است باعث تخریب غده های ترشح کننده موکوس در سرویکس شوند.

در صورت عدم درمان cervical infertility با استفاده از روش هایی نظیر IUI و یا IVF می توان این مرحله دخیل در بارداری را حذف (bypass) نمود.

پرسش و پاسخ

سوال 1398/10/28

سئوال: سلام .من ۳۷ هستم از وقتی دچار پرکاری تیرویید شدم حجم پریودم کم شد تا زمانی که دوماه پریود نشدم .که سونو انجام دادم که فلیکول غالب ۲۰در تخمدان سمت چپ و دیوار رحمم ضخیم شد که دکتر آمپول پژسترون داد که پریود شدم حجم و اندازه تخمدان هم نرمال بود .آزمایش دادم که fsh=14,lh=1.66,Amh16%ایا دچار یائسگی زودرس شدم یا دچار تنبلی تخمدان؟

پاسخ مدیر 1398/10/28

جواب: به احتمال زیاد هیچکدام ، کم کاری تیروئید تان را درمان کنید خیلی از مشکلات تان کم می شود.