نکاتی در ارتباط با تجویز پروژسترون در دوران بارداری

نکاتی در ارتباط با تجویز پروژسترون در دوران بارداری


 پروژسترون هورمون استروئیدی است که نقش بسیار حیاتی در تمام مراحل بارداری ایفا می کند. 

همانطور که از اسم آن مشخص است - pro-gestation - یعنی حافظ بارداری.

در ابتدای بارداری تا هفته هفتم تا نهم، که جفت وظیفه تولید پروژسترون را بر عهده می گیرد، منشاء تولید آن کورپوس لوتئوم می باشد.

با شروع بارداری و تولید hCG ، این پیغام به کورپوس لوتئوم فرستاده می شود که هم تولید آن ادامه یابد و  همینطور سطح تولید پروژسترون توسط کورپوس لوتئوم نیز بیشتر شود.

بنابراین به تدریج با افزایش رشد جنین تولید پروژسترون (ابتدا توسط کورپوس لوتئوم و سپس توسط جفت - از هفته 10 الی 12 -) افزایش می باید.

محدوده نرمال پروژسترون خون مادر در طی بارداری به شرح ذیل می باشد:

لازم به توضیح است که سطوح پروژسترون در اوایل بارداری متفاوت تر از سطوح آن در اوخر بارداری می باشد.

- هفته ی 1 و 2
در طی اولین هفته ی بارداری، سطح پروژسترون ng/ml 1-1.5 (نانو گرم در میلی لیتر) خواهد بود. 

در این زمان بدن خود را برای باردار شدن آماده می کند و تولید پروژسترون نقش حمایتی خواهد داشت.

- هفته ی 3 و 4

هفته های 3 و 4 بعد از تخمک گذاری رخ خواهند داد. این زمانی است که تخمدان ها سطوح بالاتری از پروژسترون را تولید خواهند کرد. در طی این زمان سطوح پروژسترون شما به حدود ng/ml 2 افزایش پیدا خواهد کرد. تولید پروژسترون، اندومتر را ضخیم کرده و رحم شما را برای لانه گزینی آماده خواهد کرد.

لانه گزینی در طی هفته ی سوم باروری رخ می دهد و سطوح پروژسترون هر روز یا از روزی به روز دیگر یک تا 3 نانوگرم در میلی لیتر افزایش خواهد یافت تا به حد اکثر 10 تا 29 نانوگرم در میلی لیتر می رسد.

- هفته ی 5 و 6

سطح پروژسترون تا هفته ی ششم باید ng/ml. 29-10 باشد. 

ولی بهتر است سطح پروژسترون در این زمان بالا تر از 6 تا 10 نانو گرم در میلی لیتر باشد. 

در این سطح پروژسترون عروق رحم را تحریک به رشد کرده که این به ساخت و نگه داری یک جفت سالم کمک خواهد کرد.

رشد عروق خونی نه تنها فقط در رحم بلکه در تمام بدن رخ خواهد داد.

- هفته ی 7 تا 14

بین هفته های 7 و 14، جفت شروع به تولید پروژسترون می کند و این وظیفه را به عهده می گیرد.

 برای بقای بارداری جفت به تولید پروژسترون ادامه می دهد.

پس از هفته ی دهم، سطح این هورمون دوباره شروع به افزایش می کند تا درست قبل از سه ماهه ی سوم به 15 تا 60 نانو گرم در میلی لیتر برسد. 

از این زمان تا پایان بارداری سطح این هورمون به افزایش ادامه خواهد داد.

در حاملگی دو قلویی و یا چند قلویی است، انتظار می رود که سطح این هورمون نیز بالاتر باشد.

بطور کلی محدوده نرمال در بارداری به شرح ذیل است:


First trimester: 11.2 to 90 ng/ml

Second trimester: 25.6 to 89.4 ng/ml

Third trimester: 48 to 150 to over 300 ng/ml

مقادیر پایین تر از این مقادیر به عنوان کاهش سطح سرمی پروژسترون در نظر گرفته شده و نیازمند درمان می باشد.

نقش پروژسترون progestrone در بارداری:

- ضخیم کردن پوشش رحم  (اندومتر یا داخلی ترین لایه ی رحم) برای لانه گزینی و حمایت از یک بارداری سالم.

- ممانعت از شروع دردهای زایمانی که می تواند منجر به سقط شود.

- ضخیم کردن لایه ی داخلی رحم و ایجاد یک پلاگ مخاطی در دهانه ی رحم برای محافظت از آن در برابر باکتری ها.

- افزایش گلیکوژن و خون شریانی در لایه ی داخلی رحم، در جهت فراهم کردن مواد مغذی برای جنین.

- در اوایل بارداری نقش پروژسترون در حفظ بارداری بحث تعادل در سیستم ایمنی مادر و تا حدی ساپرس سیستم ایمنی مادر و جلوگیری از ریجکت  جنین است و در واقع وجود پروژسترون برای implantation موفق ضروری است.

- در ادامه بارداری نقش پروژسترون این است که رسپتورهای استروژن اکسی توسین الفا آدرنرژیک و پروستاگلاندین آلفا 2 را بلوک میکند 

- و گپ جانکشنهای سلولهای میومتر را بلوک میکند و مجموعه این عوامل باعث میشه باعث ریلکسیشن رحم و حفظ و تداوم بارداری شود.

 

سطوح پایین پروژسترون در بارداری:

سطوح پایین پروژسترون در طی یک بارداری می تواند منجر به مشکلات پیچیده ای شود. 

در مراحل ابتدایی بارداری می تواند نشان دهنده یک حاملگی خارج رحمی یا دلالت بر بالا بودن ریسک سقط داشته باشد. 

اگر در طی هفته ی ششم بارداری، سطح پروژسترون پایین تر از ng/ml 6 باشد بارداری معمولا پایدار نیست.

بدون سطوح کافی پروژسترون، بدن قادر به مراقبت از جنین تا پایان بارداری نخواهد بود.

دلایل پروژسترون پایین
سطوح پایین پروژسترون توسط عوامل شناخته شده و ناشناخته ای ایجاد می شود. 

تولید هورمون ها تابع پارامترهای پیچیده ای می باشد و هنوز به خوبی شناخته نشده اند. 

ممکن است برخی از خانمها برای باردار شدن هیچ مشکلی نداشته باشند، اما به دلایلی جفت قادر به تولید مقدار مناسبی پروژسترون نباشد.

مقدار کم پروژسترون ممکن است ناشی از عوامل زیر باشد:

- تغذیه ی ضعیف

- استرس

- ورزش نکردن

همچنین در برخی موارد داروهای خاصی می توانند، برای تولید پروژسترون تداخل داشته باشند.

نقش پروژسترون در سه ماهه اول بارداری:

در موارد تهدید به سقط یعنی جنین ضربان قلب دارد، ولی بیمار با شکایت لکه بینی و خونریزی مراجعه می کند

 اگر پروژسترون در این مرحله به بیمار بدهیم تاثیری در miscarriage ندارد.

مریضی که با شکایت خونریزی مراجعه کرده و در سونو هماتوم گزارش شده است تمام رفرنسها درمان همانوم رو انتطاری توصیه میکنن و جایی ننوشته که پروژسترون نقشی در درمان دارد. 

بیمارانی که recurrent miscarriage  دارند و به دفعات در سه ماهه اول بارداریشون رو از دست میدهند، در این موارد پروژسترون واژینال هم توصیه نمیشود.

 

ولی در یکسری مطالعات در ببماران با سابقه سقط مکرر بیان شده که پروژسترون عضلانی در این ببماران با نتایج مثبتی همراه بوده  و دلیل آنها این بوده که احتمالا نقشی که پروژسترون عضلانی دارد همان بحث ساپرس سیستم ایمنی مادر است.

و‌ میتواند اون‌گروه از سقطهای مکرر مادر را که در زمینه واکنشهای اتوایمیون ایجاد میشود را کاور کند و از آن جلوگیری کند.

فقط دقت کنید این موارد در فاز لوتئال شروع شده یعنی قبل از وقوع بارداری مکانیسم سقط شروع می شود.

نقص فاز لوتئال (Luteal phase deficiency): 

این مسئله به عنوان یک فاکتور نازایی یا سقط مکرر مطرح نمیشود و تشخیص یا درمان واضحی برای آن وجود ندارد،

اما بصورت ثانوی در اثر یک سری عوامل دیگر  نظیر هایپر پرولاکتینمی یا اختلات فانکشن تیروئید ایجاد میشود و درمان اختلالات اولیه این لوتئال فاز دیفشنسی را برطرف میکند و گفته شده شواهدی هم  وجود ندارد که این پروژسترون اگزوژن به این مشکل کمک کند.

پس بطور خلاصه در موارد recurrent pregnancy loss پروژسترون واژینال توصیه نمیشود 

در مواردی که حاملگی شکل گرفته و ببمار با خونریزی یا هماتوم مراجعه میکند تجویز پروژسترون نقشی ندارد، 

در موارد recurrent pregnancy loss اگر علت این سقطهای مکرر واکنشهای اتوایمیون باشد ممکن است شروع کردن  پروژسترون عضلانی از فاز لوتئال  موثر باشد.

توجه: 
اگر در مواردی در سه ماهه اول پیچ خوردگی و یا تورشن تخمدان داشته باشیم و مجبور باشیم جسم زرد و کورپوس لوتئوم را ایاتروژنیک خارج کنیم ،

و یا موارد IVF که بدلیل تاثیر انتاگونیستهای gnrh میدهند و مانع از تشکیل شدن جسم زرد میشوند باید پروژسترون به بیمار بدهیم.

   

   

انواع پروژسترون

دو نوع پروژسترون به صورت تجاری در دسترس می باشد:

1- سنتیتیک  و یا پرولوتن ۲۵۰mgعضلانی که بصورت هفتگی استفاده می شود. نیمه عمر ۷/۸ روز است و تجویز هفتگی آن سطح سرمی مناسبی در خون ایجاد می کند و در پیشگیری از پره ترم لیبر بسیار موثر است. 

دوزهای بالاتر یا فواصل کوتاهتر از تزریق پرولوتن تاثیری بیشتری نخواهد داشت. 

2- نوع دیگر natural micronize که سه فرم

-   شیافهای واژینال با دوز ۱۰۰-۲۰۰-۴۰۰ (که به آن سیکلوژست هم می گویند)

-  ژل واژینال با دوز ۹۰ mg 

-  و کپسولهای خوراکی که ۲۰۰ و ۴۰۰ دارد 

در مورد انواع نچرال این پروژسترون شبیه همون پروژسترونی است که از کورپوس لوتئوم ترشح میشه 

در موارد خوراکی ممکن است در کبد متابولیزه شده  و به غیر از آنکه ممکن است عوارض داشته باشد و از طرفی سطح خونی مناسب و منظمی ایجاد نکند.

کرم های واژینال سریع الجذب بوده و مستقیما روی رحم تاثیر میگذارد و می تواند غلظت خونی مناسبی هم ایجاد کند.

نکته: تنها فرم پروژسترون که مجوز FDA برای زنان بارداری که به روش های ART (یا کمک باروری مصنوعی) باردار شده اند، ژل های واژینال می باشد که باید تا هفته 12 (تا زمانی که جفت تولید پروژسترون به اندازه مکفی را شروع کند) مصرف شود.

دوز ۱۰۰ و ۲۰۰ هنوز بحث هست و بعضی میگویند ۱۰۰برای پیشگیری از پره ترم لیبر و دوز ۲۰۰ در موارد کوتاهی طول سرویکس مورد استفاده قرار می گیرد.

در مورد دوز ۴۰۰که دوز بالایی هست تاکنون جایی بحث جدی در موردش نشده است. 

در موارد ی که هدف جلوگیری از پره ترم لیبر باشد  یعنی بیمار در بارداری قبلی سابقه پره ترم لیبر داشته شروع از هفته ۱۶ تا ۲۴ باشد و نباید زودتر از هفته ۱۶ شروع کنیم.

در مواردی که هدف کاور سرویکس کوتاه است از ۱۸ هفته باشد.

معیار اندازه گیری طول سرویکس سونوی واژینال بوده و در حین سونوی انومالی اسکن انجام می شود. 

 ادامه درمان تا هفته ۳۶ و یا تا زمان زایمان می باشد.

* پروژسترون در چه بیمارانی اندیکاسیون ندارد؟

در بیمارانی که با پارگی کیسه اب مراجعه میکنند، 

و یا تست فیبرونکتین جنینی مثبت داشته باشد ،

بعد از یک اپی زود پره ترم لیبر ،

در پره ویا جفت و یا دکولمان جفت،

در موارد پره ترم لیبر حاد ، 

در انومالیهای رحمی هم نقش ندارد 

پروژسترون در ۱/۳ موارد  از عود  پره ترم لیبر و بعنوان یک عامل پیشگیری عمل میکند.

نقش پروژسترون در زایمان زودرس

وقتی پره ترم لیبر اتفاق میافتد یعنی بیمار با دیلاتاسیون و انقباض می آید نمیتوانیم کمک درمانی زیادی برای بیمار انجام دهیم .

فقط به بیمار یک داروی توکولیتیک داده ، تا اینکه ۴۸ ساعت زایمان را به تعویق بیاندازیم و بیمار در این فاصله جهت تکمیل ریه های جنین کورتون بگیرد و زمان کافی برای رسیدن به مرکز مجهز از نظر  NICU را داشته باشد

 بنابراین روشهای درمانی خیلی در این جا موفقیت آمیز نمی باشد، بنابراین تلاشها در راستای استفاده از روشهای پیشگیری از پره ترم لیبر بنا شده است.

پروژسترون به عنوان یک داروی مناسب برای پیشگیری از پره ترم لیبر از پانزده سال قبل معرفی شده است 

و تنها دارویی هست که با هدف پیشگیری  از پره ترم لیبر میتواند مورد استفاده قرار گیرد.

در ACOG توصیه شده است که موارد استفاده از پروژسترون هم در بیمارانی که سابقه پره ترم لیبر ذکر شده است و هم در موارد سرویکسهای کوتاه می باشد.

ولی در پره ترم لیبر حاد  که ببمار با درد و دیلاتاسیون آمده پروژسترون تاثیری ندارد

کاربرد پروژسترون در حاملگی های چند قلویی

در حاملگی های چند قلویی طبق آنچه که در ACOG مطرح شده تجویز پروژسترون تغییری در میزان پره ترم لیبر یا نتایج بارداری نمیدهد.

پس در حاملگی دو و‌ چند قلویی بدون سابقه پره ترم لیبر و با طول سرویکس نرمال نیازی به تجویز پروژسترون و همینطور توصیه به سرکلاژ  نمیشود.

در حاملگی دوقلویی با سابقه پره ترم لیبر، تجویز پروژسترون بصورت عضلانی و یا  پرولوتن میتواند  موثر باشد.

و یا شیاف واژینال پروژسترون هم الترناتیو‌کاملا قابل قبولی می باشد.

در حاملگی دو قلویی دوز حداکثر همان ۲۰۰ است.

بعد از سرکلاژ ایا پروژسترون بدهیم ؟؟ ثابت نشده است که تجویز پرولوتن بتواند موثر واقع شود و همان تجویز شیافهای واژینال موثرتر هست.


کاربرد پروژسترون در زایمان زود رس:

پروژسترون در کسانی که یک قلو و سابقه پره ترم لیبر دارند یعنی زایمان زیر۳۷ داشته اند و طول سرویکس نرمال دارند باید تجویز شود.

پرولوتن داروی انتخابی است ۲۵۰mg هفتگی از ۱۶ هفته تا ۳۶ یا موقع زایمان 

و مونیتور سرویکس که اگر  هر وقت زیر ۲۵ شد باید سرکلاژ انجام شود 

در این موارد پروژسترون واژینال یک آلترناتیو‌کاملا قابل قبول هست 

گروه دوم تک‌قلو طول سرویکس نرمال و سابقه حاملگی قبلی دارد که دوقلو بوده و دچار پره ترم شده باید پروتولن بدهیم و اندازه گیری سریال طول سرویکس انجام شود.

گروه سوم بحث سرویکسهای کوتاه هست در خانمی که حاملگی تک قلو‌ بچه اول یا اگر مولتی پار هم هست سابقه پره ترم ندارد در این بیماران توصیه میشود طول سرویکس در سونوی انومالی هفته ۱۸ اندازه گیری شود اگر کمتر یا مساوی ۲۰ بود پروژسترون شروع شود.

دوز مورد استفاده هم ۹۰ تا ۲۰۰ میلی بصورت شیاف واژینال ،

(ژل پروژسترون ۹۰ که در امریکا در دسترس است برای طول سرویکس کوتاه مورد قبول نیست)

انتخاب اول ما در طول سرویکس کوتاه پروژسترون واژینال است.

     

نحوه استفاده از شیاف واژینال

در ابتدا واژن خود را بشوئید. 

برای این کار از یک صابون غیر معطر استفاده کرده و قسمت‌های بیرونی مهبل و ناحیه اطراف آن را به آرامی بشویید. 

‌هرگز اقدام به شستشوی کانال واژن خود نکنید و قبل از شروع به این کار حتما دستان خود را بشویید. 

پس از شستشو به آرامی ناحیه‌ی واژن خود را با یک حوله کتان لطیف خشک نمائید.

در مرحله بعد شیاف را آماده کنید. 

اپلیکاتور شیاف (ابزاری که به وسیله آن شیاف را در بدن خود قرار می‌دهید) را از جعبه خود در آورید و آن را آماده‌ی کار نمائید. 

برای این کار انتهای آن را با یک دست خود مابین انگشت شست و انگشت اشاره بگیرید و از دست دیگر خود برای قرار دادن قرص یا کرم در ورودی آن کمک بگیرید.

قرار گرفتن در پوزیشن مناسب بدنی. پاهای خود را حدود عرض شانه‌ها باز کنید؛ یک پای خود را بر روی سکویی همانند گوشه توالت فرنگی یا یک صندلی کوتاه قرار دهید تا قدری از زمین فاصله بگیرد. وضعیت مناسب دیگر دراز کشیدن بر روی کمر با زانوهای جمع شده می‌باشد.

دهانه واژن خود را باز کنید. با دست غیر عامل خود لبه‌های واژن (لابیا) را باز کنید و اپلیکاتور را در دهانه آن قرار دهید.

شیاف را به درون واژن خود فشار دهید. برای وارد کردن شیاف به درون واژن می‌توانید اهرم پیستون مانند اپلیکاتور شیاف را فشار دهید یا از انگشت اشاره خود برای این کار کمک بگیرید. تا جایی که احساس نارحتی نمی‌کنید شیاف را به درون فشار دهید. 

اگر از پیستون اپلیکاتور استفاده می‌کنید تا ورود کامل شیاف به واژن، پیستون آن را فشار دهید.

عوارض جانبی پروژسترون :

اختلالات خلق ،سردرد ،تنگی نفس ،درد شکم کمر درد مشکلات گوارشی یبوست اسهال 

،تهوع استفراغ ،دپرشن، کاهش   خلق 

کاهش لیبیدو ،

اختلالات خواب حالت سرگیجه و خستگی

و در موارد اورال این عوارض بیشتر دیده میشود


کنترااندیکاسیونهای پروژسترون:

در موارد فشارخون‌کنترل نشده ،

 تومورهای حساس به پروژسترون که پستان و تخمدان هست ، 

در موارد بیماری کبدی شناخته شده ،

در موارد که ترومبوز  داریم

در خود بارداری تاثیر پروژسترون جانبی افزایش ریسک دیابت بارداری است و رشد میومهای رحمی در حاملگی را داریم

مواردی که بیمار سابقه بیماریهای  قلبی را ذکر میکند تجویز پروژسترون احتمال سکته قلبی  در حاملگی را افزایش می دهد.

در مورد افزایش ریسک ترومبوز نظرات ضد و نقیض زیادی وجود دارد.

در ببن انواع پروژسترون پرولوتن  عوارض جانبی کمتری دارد نسبت به انواع نچرال دارد.

در انواع  نچرال هم عوارض واژینال کمتر از بقیه است.

مطالعات نشان داده اند که وزن جنینهای مادرانی که پروژسترون میگرفتند بیشتر  جامعه نرمال است.

از طرف دیگر  ریسک  پره ترم لیبر و ریسک انتروکولیت نکروزانت   ،ریسک  دیسترس،تنفسی را کم‌کرده است

یکسری مطالعات در ایجاد هیپوسپادیاس با مصرف پروژسترون در زیر ۱۱ هفته مطرح شده ولی ما چون در ۱۶ هفته شروع میکنیم پس موضوعیت ندارد.

                 

پرسش و پاسخ