نکاتی در زمینه غربالگری HPV دهانی و یا Oral HPV

- قدمت ویروس HPV به 330 میلیون سال پیش یعنی اواخر سومین دوره زمین شناسی (Paleozoic Era) می رسد. بنابراین جزو قدیمی ترین ویروس هایی است که تاکنون کشف شده است.

-  کشف کانسرهای اوروفارنکس (oropharyngeal cancers) و حفره دهانی (Oral Cavity) وابسته به HPV بسیار مشکل تر از کانسرهای فوق وابسته به سیگار می باشد، چرا که این افراد هیچ علامت مشخصه بارز بالینی ندارند ، بطوریکه بعضی از پزشکان هم قادر به شناسایی اولیه علایم این کانسرها نمی باشند.

-  ویروس HPV عامل کانسرهای دهانی بویژه در نواحی لوزه ، کریپتهای لوزه، قاعده زبان و حفره دهان می باشد.

-  عامل 70% کانسرهای ناحیه اوروفارنکس در آمریکا ، HPV می باشد.

-  در سال 2007 ، میزان گزارش جدید از کانسر اسکواموس سل کارسینومای ناحیه سر و گردن (Head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC حدود 42 هزار نفر بوده است.

-  در بازه زمانی بین 1973 تا 2004 ، درصد موارد HNSCC وابسته به HPV افزایش و موارد غیر وابسته به HPV کاهش یافته است که در سال 2006 با گرفتن تاییدیه FDA برای واکسن گارداسیل این شیب در سالهای اخیر کاهش یافته است.

-  موارد HNSCC وابسته به HPV دومین کانسر شایع مرتبط با HPV می باشد (بعد از کانسر دهانه رحم).

-  هنوز اثبات نشده است که ابتلا به Oral HPV ، آیا به تنهایی عامل ایجاد کانسر می باشد و یا به همراه ریسک فاکتورهای دیگری (نظیر کشیدن سیگار و یا جویدن تنباکو) می توانند به عنوان عامل کمک کننده به آن عمل کند.

-  مهمترین ژنوتایپ ایجاد کننده کانسر ارووفارنکس در هر دو جنس زن و مرد ، ژنوتایپ 16 می باشد.

-  علایم بیماری بسیار نامحسوس (subtle ) و بدون درد (painless) می باشد.

-  با وجود آنکه تعداد زیادی وسیله نمونه گیری و تست غربالگری کانسر دهان (adjunctive oral cancer screening devices and tests) معرفی شده است ولی هیچکدام از آنها نتوانسته اند بطور معنی داری موارد اولیه کانسر دهان و موارد HPV مثبت را تشخیص بدهند.

-  هنوز بهترین روش غربالگری مشاهده بالینی و گرفتن شرح حال از بیمار (در ارتباط با تعداد و مدت زمان سکس دهانی و ...) می باشد.

-  توجه به این نکته مهم است که بسیاری از عفونت های دهانی ناشی از HPV بدون علامت بوده (Asymptomatic oral HPV infection) و فقط امکان تشخیص آزمایشگاهی آن وجود دارد در حالیکه از نظر بالینی هیچ علامتی ندارد.

شیوع:
  شیوع کانسرهای دهانی وابسته به HPV در مردان بیشتر از زنان دیده می باشد (تقریباً 4 برابر). 

دکتر گیلسون و همکاران در مطالعه شان در مورد چرایی این مسئله به این نکته اشاره کرده اند که زنان سریعتر از مردان و با تنوع پارتنر کمتر آنتی بادی بر علیه HPV ایجاد می کنند ولی مردان دیرتر آنتی بادی تولید می کنند و میانگین پارتنری که برای تولید آنتی بادی لازم دارند بیشتر از زنان است و همین تاخیر در تولید آنتی بادی سبب اثرگذاری بیشتر ویروس های وارد شده در هر سکس (تا زمان تولید آنتی بادی) می شود.

بالاترین سن شیوع این کانسر در افراد غیر سیگاری بین 35 تا 55 سال می باشد.

حدود 10% مردان و 3.6% زنان از نظر Oral HPV مثبت هستند که با افزایش سن این شیوع بیشتر می شود.

تاکنون فقط 1% افرادیکه این تست را انجام داده اند یک ژنوتایپ پرخطر داشته اند که به کانسر ازوفارنکس طی بیشتر از یک دهه (decade) تبدیل شده است.

بنابراین استفاده از این تست هنوز جای سئوال زیادی داشته ، بنابراین قابلیت اجرایی بودن آن نیاز به بررسی های بیشتری دارد.

علایم کلینیکی

      علائم سرطان دهان متفاوت هستند، اما هر فردی که موارد زیر را برای بیش از دو هفته تجربه کند باید به منظور بررسی دقیق به پزشک مراجعه کند:

              - -  دشواری در جویدن یا بلع

              - -  یک توده یا زخم در دهان، گلو یا لب ها

              - -  یک وصله سفید یا قرمز در دهان

              - -  دشواری در حرکت دادن زبان یا آرواره

              - -  کاهش وزن بی دلیل

              - -  زخمی که بهبود نمی یابد یا خونریزی دارد

              - -  تحریک پذیری، درد، یا توده هایی در هر قسمت دهان یا روی لب ها

             - -  وجود یک توده قابل لمس و بدون درد در ناحیه گردن که بیشتر از دو هفته باقی بماند

             - -  گلودرد و خشن شدن صدا (hoarse voice) برای بیش از دو هفته

             - -  سرفه مداوم

            - - گوش درد طولانی مدت

این علائم ممکن است به واسطه شرایط دیگری مانند آلرژی یا یک عفونت نیز شکل بگیرند و در صورت مواجهه با آنها نباید بلافاصله نگران ابتلا به سرطان شد.


- در ابتدای دهه 1970 در آمریکا، سرطان دهان با یک شیب تندی در حال افزایش بود که بعد از ملی شدن واکسیناسیون بر علیه HPV این شیب کاهش یافته و حتی در سالیان اخیر حالت ثابت و یا معکوس پیدا نموده است.

-  استفاده از سد دندانی (dental damsکه وسیله ای شبیه به کاندوم بوده ولی در حفره دهانی در هنگام سکس مورد استفاده قرار می گیرد) بصورت معنی داری شانس انتقال oral HPV را کاهش می دهد.

ریسک فاکتور های ابتلا به HPV دهانی

1- رابطه جنسی دهانی
بر اساس شواهد، افزایش فعالیت جنسی دهانی ممکن است از عوامل خطر باشد . مردان و به خصوص افراد سیگاری بیشتر در معرض خطر هستند.

2- داشتن شرکای جنسی متعدد
شرکای جنسی متعدد ممکن است موجب افزایش ریسک ابتلا شود. داشتن بیش از 20 شریک جنسی در طول زندگی شانس عفونت HPV دهانی را تا 20 درصد افزایش می دهد.

3- سیگار کشیدن
سیگار به تسریع تهاجم HPV کمک می کند. استنشاق دود گرم موجب آسیب پذیری نسبت به پارگی ها و بریدگی ها می شود و همچنین یک عامل خطر برای سرطان های دهان است.

4- مصرف ماری جوانا
بعنوان یک ریسک فاکتور در سرطان دهان نقش دارد.

5- نوشیدن الکل
مصرف زیاد الکل باعث افزایش خطر ابتلا به عفونت HPV در مردان می شود. اگر هم سیگار می کشید و هم الکل مصرف می کنید احتمال ابتلا به HPV دهانی زیاد است.

6- جنسیت
 در مردان خطر ابتلا HPV نسبت به زنان بیشتر است.

7- سن
از عوامل خطر سرطان دهانی-حلقی است. در افراد مسن شایع تر است، زیرا پیشرفت آن سالها طول می کشد.


روش انتقال:
از طریق تماس حفره دهان با ناحیه تناسلی شریک جنسی انتقال می یابد. 

هرچند که لازمه انتقال Oral HPV سکس دهانی (Oral sex) نبوده و مواردی از وجود Oral HPV در کسانی که فقط آمیزش جنسی تناسلی داشته اند مشاهده شده است.

ولی گزارشاتی از انتقال مستقیم دهان به دهان (mouth‐to‐mouth, transmission) از طریق بوسه های عمیق و طولانی گزارش شده است.

در نوزادان انتقال عمودی (vertically) از مادر به جنین در هنگام انتقال جنین از کانال زایمان در یک زایمان واژینال و یا بعداً در اثر تماس با بزاق دهان مادر گزارش شده است.


مخزن ویروس

- پاکت های موجود در لثه های التهابی (inflamed gingival pocket)

- اپی تلیوم داکتال غدد بزاقی (ductal epithelium of the salivary glands) 

- اپی تلیوم کریپت ها لوزه (cryptal epithelium of the tonsils)

- اپی تلیوم ناحیه مرزی بین حفره دهان و نازوفارنکس

در این قسمت ها ویروس می تواند بصورت نهفته سالیان سال باقی بماند و هیچگونه علامت کلینیکی بیمار نداشته باشد.

 

نحوه نمونه گیری:

نحوه نمونه گیری بر مبنای دستورالعمل CDC  و یا (Centers for Disease Control) انجام می شود که به آن متد HPV rinse گفته می شود. 

این متد با همکاری مرکز کانسر بیمارستان جان هاپکینز در سال 2010 طراحی شد.

ابتدا 10 میلی لیتر محلول شستوی دهانی (mouthwash) مخصوص (نظیر Scope mouthwash) که پایه الکل دارد، به بیمار در داخل یک ظرف پلاستیکی دهان گشاد به بیمار داده می شود، به مدت 5 ثانیه در ناحیه حلق غرغره (gargled) کرده و سپس به مدت 5 ثانیه هم در ناحیه دهان چرخانده (swished) می شود.

 این پروسه مجدد از ناحیه گلو و حلق و سپس دهان تکرار می شود (3 بار) تا در کل به 30 ثانیه برسد. 

یعنی به ترتیب:

1- به مدت 5 ثانیه gargled

2- به مدت 5 ثانیه swished

3- به مدت 5 ثانیه gargled

4- به مدت 5 ثانیه swished

5- به مدت 5 ثانیه gargled

6- به مدت 5 ثانیه swished

7 - تف کردن (Spit) تمام محتویات دهان به داخل همان ظرف اولیه

سپس محتویات این محلول به همراه تمام محتویات دهان بیمار (شامل تف بیمار هم می شود) به داخل همان ظرف پلاستیکی دهان گشاد منتقل می شود.

از آسپیراسیون ترشحات نازوفارنکس (nasopharyngeal aspirate fluid) که توسط پزشک گرفته می شود هم می توان بعنوان یک منبع مهم برای بررسی بیشتر Oral HPV استفاده نمود.

توجه شود نمونه برداری با استفاده از سوآپ های پنبه ای از مخاط دهان (mucosal scrapings) به هیچ وجه مناسب نمی باشد. 

مخاط دهان دارای دو نوع سلول می باشد:

-  سلول keratinized 

- سلول   non‐keratinized  که فاقد هسته و در نتیجه فاقد HPV می باشد.

در نمونه برداری با سوآپ فقط سلولهای غیر کراتینه برداشته می شود که در نتیجه نمونه مناسبی برای چک HPV نمی باشد.

تشخیص Oral HPV

تشخیص تغییرات سلولی ناشی از HPV نظیر:

- کویلویستوزیز  koilocytosis

-  چند هسته ای شدن multinucleation,

- دیس کراتوزیز  dyskeratosis, 

-  پاراکراتوزیز parakeratosis

که از مشخصات سلولهای آلوده به HPV در بررسی های سیتولوژیک می باشد خیلی در دهان با ارزش نیستند. 

بدلیل آنکه این سلولها در اثر تماس دائمی با مواد محرکه غذایی (تحریک مکانیکال) ، پر از واکوئل بوده و در نتیجه تشخیص این سلولها را دچار مشکل می کند.

بنابراین از روشهای دیگر تشخیصی نظیر:

-  ایمنوهیستوکمیستری بر علیه آنتی ژن L1 ویروس   HPV  و یا مارکر p16

-  بررسی HPV DNA و یا mRNA با استفاده از متدهای PCR بعنوان یکی از روش های قابل اعتماد (reliable) برای تشخیص Oral HPV مورد استفاده قرار می گیرد.

درمان زگیل تناسلی دهانی
در حال حاضر هیچ درمان دارویی برای از بین بردن HPV یا حتی کاهش رشد زگیل های ناشی از آن وجود ندارد. 

دارو های موضعی متعددی بر روی زگیل های ناشی از HPV آزمایش شده اما تاثیر چندانی نداشته اند.

از روش های برداشتن این زگیل ها میتوان به جراحی، کرایوتراپی و لیزر اشاره کرد.

 زگیل ها در فرایند کرایوتراپی با استفاده از نیتروژن مایع منجمد می شوند. 

اکثر انواع HPV دهانی قبل از ایجاد مشکلات بهداشتی از بین می روند. 

اگر زگیل های دهان به علت HPV ایجاد شود، پزشک احتمالا زگیل ها را از بین خواهد برد. 

درمان موضعی زگیل ها ممکن است دشوار باشد زیرا دسترسی به زگیل دشوار است. 

پزشک از هر یک از روش های زیر برای درمان زگیل ها استفاده می کند:

- جراحی

- کرایوتراپی که در آن زگیل یخ زده می شود.

- اینترفرون آلفا که تزریقی است.

توجه شود که برخی سرطان های حلقی – دهانی با عفونت HPV ارتباطی نداشته و بیشتر با مصرف الکل و تنباکو مرتبط هستند.

 افراد مبتلا به سرطان های حلقی – دهانی مرتبط با HPV اغلب جوان تر بوده و به احتمال کمتری مصرف کننده سیگار یا الکل می باشند.

پیشگیری از ابتلا به HPV دهانی

تغییرات سبک زندگی یکی از ساده ترین راه ها برای پیشگیری از HPV است. 

چند نکته برای پیشگیری وجود دارد:

پیشگیری جنسى : تماس جنسی سالم، مانند استفاده از کاندوم در هر رابطه جنسی

محدود کردن تعداد شرکای جنسی.

اگر از نظر جنسی فعال هستید، به طور منظم آزمایش هاى بیمارى هاى منتقله جنسى را انجام دهید.

در صورت نشناختن شریک جنسی از رابطه جنسی دهانی اجتناب کنید.

در صورت داشتن رابطه جنسی دهانی، از مانع های دندانی یا کاندوم برای جلوگیری از هر گونه عفونت دهانی استفاده کنید.

در چکاپ شش ماهه دندانپزشکی در مورد هر چیز غیر طبیعی پرسش کنید، مخصوصا اگر آمیزش دهانی دارید.

اجتناب از رابطه جنسی دهانی و بوسه عمیق در هنگام وجود زخم یا برش در ناحیه دهان.

انجام متداول آزمایش های غربالگری در صورت فعال بودن از نظر جنسی.

پرسیدن وضعیت ابتلای شرکای جنسی به HPV

بررسی ماهانه زبان و دهان از نظر بروز تغییرات و رشد زائده های غیر عادی

مراجعه به پزشک یا دندانپزشک در صورت دوام زائده های زبانی یا دهانی به مدت بیش از 2 یا 3 هفته

با تمام مسایل ذکر شده در بالا ، امروزه ثابت شده است که مهمترین روش پیشگیری از ابتلا به Oral HPV واکسیناسیون می باشد.

چه افرادی بیشتر در معرض سرطان دهان قرار دارند؟

مردان سفید پوستی که سیگاری نبوده و در سنین 35 تا 55 سالگی هستند، در معرض بالاترین خطر ابتلا قرار دارند. 

همچنین افرادی که دارای شرایط زیر هستند نیز در خطر میباشند:

- افرادی که در اثر ابتلا به ویروس ایدز سیستم ایمنی شان تضعیف شده

- دارو های پیوند عضو مصرف کرده

- شرکای جنسی متعدد داشته

-  سکس دهانی محافظت نشده انجام می دهند


منبع:

1- www.oralcancerfoundation . org/understanding/hpv/hpv-oral-cancer-facts/

2- www.cdc . gov/cancer/hpv/basic_info/hpv_oropharyngeal.htm

3- www.genitalwarts .ir/370/زگیل-تناسلی-در-دهان/

پرسش و پاسخ

سوال 1398/08/18

سئوال: انجام آزمایش oral HPV به دستور پزشک نیاز داره؟

پاسخ مدیر 1398/08/18

جواب: بهتر است که درخواست پزشک داشته باشید در صورت داشتن یک سری معذورات اگر نخواهید پیش پزشک بروید به آزمایشگاه رفته و با مدیر داخلی آزمایشگاه صحبت کنید.

سوال 1398/08/11

سئوال: سلام ببخشید در مرکز شما نمونه گیری و آزمایش برای Oral HPV انجام میشه؟ ممنون

پاسخ مدیر 1398/08/11

جواب: بله