12- چالش های آزمایشگاهی تشخیصی ناباروری زنان - قسمت دوازدهم (نارسایی زودرس تخمدان و یا ‏POF‏ = ‏Premature Ovarian Faliure‏)

12- چالش های آزمایشگاهی تشخیصی ناباروری زنان - قسمت دوازدهم (نارسایی زودرس تخمدان  و یا ‏POF‏ = ‏Premature Ovarian Faliure‏)

گروه ‏III‏ سازمان بهداشت جهان یا گروه هایپرگونادوتروپیک - هیپواستروژنیک

در این گروه بیماران مبتلا به نارسایی زودرس تخمدان و یا  ‏POF‏ (‏Premature Ovarian Faliure‏) قرار می گیرند ‏که طبق تعریف به از بين رفتن همة فوليكول هاي تخمدان (كه منجر به قطع شدن چرخه طبيعي عملكرد تخمدان ها ‏مي شود) قبل از 40 سالگی گفته می شود. 

این اصطلاح برای اولین بار توسط دکتر فولر آلبرایت در سال 1942 مطرح ‏شد. 

نارسايي زودرس تخمدان مسئله اي باليني است، كه در آن تخمدان ً ها عمدتا به طور ثانويه نارس مي شوند و ‏بيماري شايعی بوده كه تقريبا 1 ٪ زنان قبل از 40 سالگي به آن مبتلا مي شوند و در زنان مبتلا به آمنورة اوليه شيوع ‏آن در حدود 28-10٪ است. 

شیوع آن در زنان زیر 35 سال، 1 به 250 می باشد. 

از دست رفتن عملكرد تخمدان معمولا ‏فرايندي تدريجي است كه در طول چند سال شكل مي گيرد و منجر به يائسگي مي شود. 

با وجود اين، عملكرد تخمدان در ‏برخي از زنان زودتر و ناگهاني تر از آن چه مورد انتظار است، رخ مي دهد.‏

‏ فعاليت تخمداني ممكن است مستقلا تحت تأثير فعاليت شديد و تغييرات فصلي و محيطي باشد. 

كاهش فعاليت تخمدان در ‏پاييز ممكن اســت به علت افزايش دورة تاريكي باشد. 

در واقع ميزان حاملگي در زناني كه در شمال اسكانديناوي زندگي ‏مي كنند، طي تابستان بيشتر از زمستان است.‏

سابقه خانوادگی رل مهمی در این بیماری دارد، چرا که در زنانی که یک تاریخچه فامیلی از منوپوز زودهنگام نشان می ‏دهند ، ریسک بالاتری برای بی کفایتی اولیه تخمدان (‏primary ovarian insufficiency‏) دارند.‏

علل نارسایی زودرس تخمدان
‎:‎
‏1.‏  نقایص کروموزومی: ‌‎ ‎برخی نقایص ژنتیکی در ایجاد بیماری نارسایی زودرس تخمدان ها دخالت دارد‎.‌‏ شايع ‏ترين علت نارسايي زودرس تخمدان وجود اختلال ژنتيك در كروموزوم هاي جنسي است. 

بنابراين، هر زن مبتلا ‏به نارسايي زودرس تخمدان قبل از 30 سالگي، بايد از طريق آزمايش كاريوتايپ مورد بررسي قرار گيرد که در ‏اینصورت به آن ‏gonadal dysgenesis‏ (همراه و یا بدون همراهی با سندرم ترنر) می گویند. 

 بيماري ژنتيك ‏تشديد سرعت آترزي فولیکولها ممكن است يك اختلال ژنتيك باشد كه در داخل ژرم سل است كه به كاهش ‏زودرس ذخيرة فوليكولي منجر مي شود.

 نارسايي زودرس تخمدان ناشي از ناهنجاري هاي ساختاري ‏كروموزوم‎ X) ‎سندرم ترنر) و تايخچة خانوادگي شايع ترين علت نارسايي زودرس تخمدان ناهنجاري ‌‎45,XO‌‏ و‎ ‌‎47,XXXY ‎،‎ ‎يعني وجود اختلال ژنتيك در كروموزوم هاي جنسي است. 

بیماران مبتلا به سندرم ‏X‏‌ شکننده ‌‏(‏fragile X syndrome‏) که با ناتوانی ذهنی همراه است و در این بیماران یک موتاسیون در ژن ‏FMR1‌‏ مشاهده ‏می شود و بیمار را مستعد این اختلال می کنند. 

بطور کلی 6 درصد بیمارانی که ‏POF‏‌ دارند و کاریوتایپ شان ‏نرمال است این موتاسیون در آنها مشاهده می شود٬
 ‏
‏2.‏  سموم‎:‌‏ شیمی درمانی و تابش درمانی از شایع ترین علل نارسایی زودرس تخمدان محسوب می شود. 

این ‏درمان ها می تواند محتویات ژنتیکی سلول ها را تغییر دهد. 

دود سیگار، مواد شیمیایی، حشره کش ها و ویروس ها ‏نیز می توانند بیماری نارسایی زودرس تخمدان را تسریع کنند‎.‌‏ 

کاهش بلافاصله عملکرد تخمدان بعد از شیمی ‏درمانی و یا پرتودرمانی بطور موقت دیده می شود که به آن نارسایی حاد تخمدان (‏acute ovarian failure‏)‌ می ‏گویند. 

سن بیمار٬ نوع داروی مورد استفاده در شیمی درمانی٬ محل تابش اشعه (بخصوص در ناحیه لگن) و دوز ‏دارو در گونادوتوکسیسیتی تاثیر می گذارد.

‏3.‏  جراحی: جراحات شــديد به عروق و بافت تخمدان می تواند باعث نارسایی زودرس تخمدان شود.‏

‏4.‏  عفونت های ویرال

‏5.‏  پاسخ سیستم ایمنی به بافت های تخمدان‎:‌‏ در شرایط نادر سیستم ایمنی آنتی بادی هایی را علیه بافت تخمدان ‏ایجاد می کند که نتیجه آن آسیب به فولیکول های حاوی تخمک و تخمک ها می باشد.

 اینکه چه عاملی سبب ایجاد ‏پاسخ ایمنی می گردد روشن نیست، اما به نظر می رسد ویروس ها یکی از عوامل احتمالی محسوب می شوند‎.‎

‏ ‌‎ ‏6.‏  فاکتور های ناشناخته‎:‌‏ در برخی موارد بیماری نارسایی زودرس تخمدان روی می دهد، اما دلیل شناخته شده ‏ای مانند اختلال کروموزمی و یا قرار گرفتن در معرض سموم و یا بیماری های خود ایمنی را نمی توان برای آن ‏تعریف کرد. 

پزشک برای یافتن علت بیماری نارسایی زودرس تخمدان دستور انجام تست های بیشتر را خواهد داد، ‏اما در اغلب موارد نارسایی زودرس تخمدان علت شناخته شده ای ندارد.‏

احتمال وجود ناهنجاري هاي درون ريز همراه، بايد در زنان مبتلا به نارسايي پيش از موعد تخمدان در نظر گرفته شود ‏چون رابطة قابل توجهي بين نارسايي زودرس تخمدان با ساير نارسايي هاي غده هاي داخلي بدن، بويژه تيروئيد، ‏آدرنال، پاراتيروئيد مشاهده شده است‎.‌‏ ‌‎

تخمداني كه فعاليتي نداشته و تخمك گذاري نكرده باشد، سطحي صاف و براق دارد. 

وجود برجستگي هاي سرخ رنگ ‏روي سطح تخمدان معرف تخمك گذاري هايي است كه اخيراً انجام گرفته اند. 

آمنوره هايپرگنادوتروپيك در بيماراني كه ‏ميزان گنادوتروپين هاي سرم شان بالاست، مي توان نارسايي تخمدان را با اطمينان زیاد مطرح کند.‏

بلوغ زودرس، چپدست بودن و چندين عامل متفرقه دیگر از جمله عواملی هستند که در يائسگي زودرس دخالت دارند ‏سن متوسط يائسگي براي زنان چپ دست 43-42 سالگي و راست دست 47-43 سالگي است. 

همچنين سيگار ‏كشيدن يائسگي زودرس ايجاد مي كند. 

افراد لاغر زودتر يائسه مي شوند. 

به نظر مي رسد متابوليت هاي گالاكتوز ‏اثرهاي مهمي بر فوليكول هاي تخمدان داشته باشند و سبب تخريب پيش از موعد آن ها شوند و به همین دلیل در ‏گالاکتوزومی شیوع نارسايي زودرس تخمدان بیشتر دیده می شود. 

اين اختلال ممكن است ناشي از يك فرايند عفوني، ‏آندومتريوز يا علت هاي ديگر باشد‎.‌‏ ‏

فاکتورهایی که ریسک ایجاد بیماری نارسایی زودرس تخمدان را به دنبال دارند، عبارتند از‎:

‏1.‏  سن‎:‌‏ احتمال ابتلا به نارسایی زودرس تخمدان در سنین 35 تا 40 سالگی بیشتر است‎.

‏2.‏  سابقه خانوادگی:‌‎ ‎سابقه خانوادگی در ابتلا به نارسایی زودرس تخمدان ها احتمال ابتلا به بیماری نارسایی ‏زودرس تخمدان را افزایش می دهد‎.

‏3.‏  جراحی های متعدد در تخمدان‎:‌‏ ابتلا به اندومتریوز و یا سایر شرایطی که احتمال انجام جراحی در تخمدان ها ‏را افزایش می دهد، می تواند ریسک ابتلا به بیماری نارسایی زودرس تخمدان ر ا به دنبال داشته باشد‎.‎

علائم بالینی ‏

‏-‏  تظاهرات اصلي نارسايي زودرس تخمدان بيماران در سنين مختلف ممكن است داراي علائم آمنوره، نازايي و يا ‏هر دو باشند.‏

‏-‏  شانس باروری در این افراد حتی با میزان ذخیره تخمک کاهش یافته به 5 الی 10 درصد می رسد.‏

‏-‏  علائمي كه بيانگر يائسگي هستند، نظير گرگرفتگي، خشكي واژن، تعریق شبانه، اختلالات خواب و اختلالات خلق ‏ممكن است وجود داشته باشند. ‏

‏-‏  نارسايي تخمدان ممكن است موقتي و همراه با برگشت خودبه خودي روند قاعدگي باشد.‏

‏-‏  پریودهای نامنظم که می تواند سال ها ادامه داشته باشد‎.

‏-‏  معاينة فيزيكي، آتروفي مخاط واژن و فقدان موكوس در گردن رحم را مشخص مي كند. ‏

‏-‏  اگر نارسايي تخمدان پيش از بلوغ رخ دهد، پستان هاي بيمار رشد پيدا نمي كنند و گنادها تشكيل نمي شوند.‏

‏-‏  کاهش میل جنسی،

‏-‏  بتدریج بدلیل خشکی واژن دیسپارونی (درد هنگام نزدیکی) و واژینیت آتروفیک (ناشی از تحلیل عضلات واژن) ‏مشاهده می شود.‏

‏-‏  خطر بروز پوكي استخوان و بيماري هاي قلبي ـ عروقي در يائسگي درازمدت ناشي از جراحي نسبت به يائسگي ‏طبيعي بسيار بيشتر است. 

اين خطرات ممكن است با استفاده از استروژن جانشيني، كاهش يابند. 

از آن جا كه اين ‏جانشيني طولاني مدت ممكن است زنان را در معرض خطراتي قرار دهد، مزايا و معايب برداشتن تخمدان ها و ‏جانشيني با استروژن بايد براي هر زن كه قرار است حين برداشتن رحم، تخمدان ها نيز خارج شوند به طور كامل ‏توضيح داده شود.‏

‏-‏  در بعضي از بيماران برگشت عمل طبيعي تخمدان و حاملگي به طور خودبه خودي اتفاق افتاده است، در حالي كه ‏بازگشت طبيعي بسيار نادر است و احتمال ضعيف حاملگي در آينده در آنان وجود دارد‎.‎

تشخيص ‏

تریاد تشخیصی این اختلال عبارتست از:‏

‏-‏  آمنوره (بصورت اولیه و یا ثانویه و حداقل به مدت سه ماه)‏

‏-‏  هایپرگونادیسم (افزایش ‏FSH‏ و ‏LH‏)‏

‏-‏  کاهش استروژن

وقتی ذخیره تخمک کاهش می یابد، در نتیجه قادر به تولید استروژن ها نبوده و در نتیجه بصورت فیدبک منفی سطح ‏گونادوتروپین ها افزایش می یابد. ‏

در صورتی که گونادوتروپین ها (بویژه ‏FSH‏) افزایش یافته بود، باید مجدد ماه بعد هم چک شود و دو تا جواب بالای ‏گونادوتروپین ها ملاک تشخیص قرار می گیرد.‏

در این بیماران اندازه گیری پرولاکتین و وضعیت های هورمونهای تیروئید کمک کننده است چرا که در بسیاری از ‏بیماران مبتلا به هایپرپرولاکتینمی و هیپوتیروئیدیسم علائم اولیه شبیه به نارسایی زودرس تخمدان مشاهده می شود.‏

در این بیماران سطح ‏AMH‏ هم که نشانه ای از میزان فولیکولهای آنترال کوچک است هم بشدت کاهش می یابد.‏

افزایش ‏Inhiin B‏ هم بعنوان معیار دیگری از کاهش ذخیره تخمک ها می تواند توصیه شود.‏

در صورت اثبات تشخیص ‏POF‏ تست های ذیل به منظور پیدا کردن علت بیماری توصیه می شود.‏

‏-‏  بررسی کاریوتایپ،

‏-‏  بررسی موتاسیون در ژن ‏FMR1‌‏ ، هر خانمی که خودش و یا خانواده اش سابقه ای از ‏POF‏ داشته باشد و یا ‏سطح ‏FSH‏ قبل از 40 سالگی افزایش داشته باشد کاندید انجام بررسی ‏fragile X permutation carrier ‎screening‏ برای ژن ‏FMR1‌‏ می باشد.‏

‏-‏  اندازه گیری ‏PTH‏ و آلدوسترون، بی کفایتی اولیه تخمدان (‏Primary Ovary Insufficiency‏) می تواند به ‏همراه اختلالات غددی نظیر هایپوپاراتیروئیدیسم (کاهش ‏PTH‏) و هایپوآدرنالیسم باشد. در 4٪ این بیماران آنتی ‏بادی برعلیه تخمدان و غده آدرنال مشاهده می شود.‏

‏-‏  سونوگرافی لگن.‏

در دختران نوجوان سیکل های نامرتب دیده می شود که باید از علائم اولیه بی کفایتی اولیه تخمدان (‏primary ‎ovarian insufficiency‏) افتراق داده شود و به همین دلیل تشخیص در این گروه از زنان مشکل می باشد.‏

اقدامات درماني

به طور كلي براي اين كه نارسايي زودرس تخمدان نوعي سندرم است، درمان اختصاصي براي آن در دسترس نيست ‏پس در مرحلة اول بايد به بررسي سندرم ها يا بيماري هاي ژنتيك و عفونت پرداخت‎.‌‏ 

اگر بيمار از ساير جهات سالم ‏باشد، فقط به درمان عدم تخمك گذاري مي پردازد. ‏

از آنجایی كه احتمال بیماری های قلبی – عروقی در این بیماران به دلیل كاهش هورمون های زنانه افزایش می یابد، باید ‏درمان های هورمونی هر چه زودتر آغاز شود و به بیمار تذكر داده شود كه عوارض درمان هورمونی در بیماری كه ‏سن پایین تری نسبت به افراد یائسه معمولی دارد، قابل اغماض است.‏

مصرف این داروها می تواند با تامین هورمونهای که باید بطور طبیعی از تخمدان تا قبل از یائسگی ترشح می شد تا ‏برای بیمار یك زندگی عادی (از جمله سلامت استخوانها) را ایجاد کند، برای بیمار ضروری است.‏

همراه با كنترل های مربوط قرص استروژن پروژسترون طی 10 الی 12 روز در هر سیکل به بیمار داده می شود، ‏برای پیشگیری از هایپرپلازی آندومتر و کانسر آندومتر. 

این درمان به خونریزی های اندك ماهانه منجر می شود، اما ‏نباید فكر كرد كه با این كار عملكرد تخمدان ها برگشته است؛ البته در موارد اندكی (حدود 5 تا 10 درصد) تخمدان به ‏مدت كوتاهی به فعالیت عادی بر می گردد و امكان باروری هم به وجود می آید، در بیشتر این افراد امكان باردار شدن به ‏صورت طبیعی نیست، اما می توانند از تخمك اهدایی برای بارور شدن استفاده كنند.‏

درمان این گروه شامل اهداء تخمک و سپس استفاده از ‏IVF‏ می باشد. چرا که این بیماران ذاتاً تخمکی ندارند که بتوانند ‏باردار شوند.‏

تجویز مکمل های کلسیم و ویتامین ‏D3‌‏ در پیشگیری از پوکی استخوان در این افراد ضروری است.‏

پرسش و پاسخ