7- چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان - قسمت هفتم (بررسی آزمایشگاهی ذخیره تخمدان)

‏2-‏  بررسی آزمایشگاهی ذخیره تخمدان ‏

تعداد دقیق اووسیت قابل دستیابی در تخمدان با اصطلاح ذخیره تخمدان مشخص می شود. 

کاهش ذخیره تخمدان میتواند ‏به صورت کاهش کیفیت یا کمیت تخمکها و یا پتانسیل باروری نمایان گردد و هنوز هیچ تست استانداردی به تنهایی ‏جهت این ارزیابی تایید نشده است، چرا که بطور مستقیم تعداد کل اووسیت های واقعی و قابل دسترس قابل اندازه گیری ‏نمی باشد.

 تعیین ذخیره تخمدان در ارزیابی و درمان ناباروری و همینطور تعیین زنان با پاسخ ضعیف (‏under-‎resppond‏) و یا پاسخ بیش از حد (‏over-resppond‏) داروهای تحریک کننده تخمک گذاری در پروتکل های کمک ‏باروری (‏ART‏) رل مهمی دارد.‏

در ارزیابی ذخیره تخمک دو نوع بایومارکر مورد استفاده قرار می گیرد:‏

‏1-‏  بایومارکرهایی که مستقیم از خود فولیکولهای در حال رشد تولید شده و در نتیجه میزان آنها در خون نشانه ای ‏از تعداد و کیفیت تخمک ها می باشد نظیر تست ‏AMH، ‏inhibin B‏.‏

‏2-‏  بایومارکرهایی که بطور غیر مستقیم تحت تاثیر عملکرد فولیکولها تغییر می یابد و سطح آنها در خون می تواند ‏بازتابی از تعداد و کیفیت تخمک ها می باشد نظیر ‏FSH، استرادیول.‏

‏-‏  اندازه گیری سطح ‏FSH‏ در روز سوم سیکل بعنوان معیاری با قیمت مناسب، آسانی انجام تست و قدرت ‏تشخیص مناسب بطور وسیع مورد استفاده قرار می گیرد. 

روز سوم به این جهت است که استرادیول در پایین ‏ترین سطح خودش قرار گرفته و در نتیجه ‏FSH‏ طی یک فیدبک منفی در بالاترین سطح خودش قرار می ‏گیرد. 

هر زمانی که پاسخ تخمدان کاهش یابد سطح ‏FSH‏ افزایش می یابد و بطور کلی سطوح پایین ‌‎ 10 ‎mIU/mL‏ نشان دهنده ذخیره تخمک مناسب می باشد و مقادیر بالای ‌‎15 mIU/mL‌‏ میزان بارداری موفق ‏کاهش می یابد.

 توجه شود که میزان این عدد وابسته به متد آزمایشگاهی می باشد ولی در گزارشات مختلف بین ‌‏10 تا 25 هم ذکر شده است. 

با افزایش سن سطح ‏FSH‏ افزایش (بخصوص در مرحله اولیه فاز فولیکولار یا ‏early follicular phase‏ که از زمان شروع قاعدگی تا زمان به پیک رسیدن ‏FSH‏ می باشد) می یابد که ‏این تغییرات به همراه کاهش ‏Inhibin B‏ مشاهده می شود.

 به پیک رسیدن ‏FSH‏ هم در این زنان در مرحله ‏اولیه فاز فولیکولار زودتر است (به احتمال زیاد روز دوم). احتمالاً این افزایش ‏FSH‏ برای بسیج و حفظ ‏فانکشن نرمال فولیکول غالب است.‌‎ 

‎فقط باید دقت شود که میزان ‏FSH‏ در ماههای مختلف در یک فرد یکسان ‏با هم متفاوت می باشد.

‏ نکته: اگر تست ‏FSH‏ به روش ‏closed‏ انجام می شود اثر بیوتین باید مدنظر قرار گیرد. 

در صورتی که ‏آنتی بادی مورد استفاده در تست از نوع موشی باشد به دلیل وجود تیتر بالایی از آنتی بادی های هتروفیل (آنتی ‏بادی بر علیه آنتی ژنهای حیوانی که در این جا بطور خاص از ‏anti-mouse Ab.‌‏ نام می بریم) در ‏بیماران ایرانی، می تواند در تست تداخل ایجاد کند و در صورت لزوم از لوله های مخصوصی که سبب حذف ‏این آنتی بادی از نمونه سرم بیمار می شود استفاده نمود. 

نیاز به ناشتایی ندارد و نمونه تا 48 ساعت در یخچال ‏و تا 6 ماه در فریزر منفی 20 درجه پایدار می باشد.

 تداخل داروهای افزایش دهنده ‏FSH‏ نظیر سایمتیدین، ‏کلومیفن و لوودوپا و داروهای کاهنده ‏FSH‏ نظیر فنوتیازین ها و ‏OCPs‏ باید مدنظر قرار گیرد. 

عوامل مهار ‏کننده ترشح ‏FSH‏ (و ‏LH‏) هورمون رشد، استرادیول و تستوسترون می باشد.‏

‏-‏  انجام تست ‏Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT) or Clomid Challenge ‎Test‏ هم یکی از معیارهای خوب اندازه گیری ذخیره تخمک به روش تحریکی می باشد. 

اساس این تست بر ‏این مبنا می باشد که اگر ذخیره تخمک یک فرد کافی باشد بدنبال استفاده از کلومیفن سیترات (بعنوان یک ‏ترکیب ضد استروژنی خوراکی شناخته می شود که با اثر برروی آدنوهیپوفیز ترشح ‏FSH‏ و ‏LH‏ را افزایش ‏داده و آن هم به نوبه خودش با تحریک فولیکولهای آنترال روند بلوغ و تخمک گذاری را افزایش می دهد) ، با ‏تولید مقدار کافی از استرادیول و ‏inhibin‏ توسط فولیکولهای حساس به ‏FSH‏ باعث مهار ترشح ‏FSH‏ از ‏آدنوهیپوفیز می شود.

 در این تست ابتدا سطح ‏FSH, LH‏ و استرادیول در روز سوم سیکل اندازه گیری شده و ‏سپس از روز 5 تا 9 سیکل به مدت 5 روز داروی کلومیفن سیترات به میزان 100 میلی گرم در روز داده می ‏شود. 

مجدد در روز دهم سطح ‏FSH‏ اندازه گیری می شود. زنان تا سنین 41 سالگی باید  ‏FSH‏ در هر دو ‏روز سوم و دهم سیکل باید زیر  ‌‎15 mIU/mL‌‏ باشد که نشانه ای از رزرو خوب تخمدانی می باشد. 

زنان ‌‏42 ساله و بالاتر این رقم باید بین ‌‎12- 15 mIU/mL‌‏ باشد. 

البته تست نرمال به معنی داشتن قدرت باروری ‏نیست بلکه جواب غیرطبیعی این تست ارزشمند است و نتایج بالای ‌‎20 mIU/mL‌‏ نشانه آن است که احتمال ‏بارداری طبیعی با تخمک های خود فرد بعید می باشد. 

تست ‏CCCT‏ حساسیت بیشتری نسبت به تست ‏FSH‏ ‏و استرادیول به تنهایی دارد. 

افزایش ‏FSH‏ در روز دهم نسبت به روز سوم هم به عنوان معیاری جهت کاهش ‏ذخیره تخمدان محسوب می شود.‏

-‏  طی پروسه انجام تست ‏Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT) or Clomid ‎Challenge Test‏ می توان نسبت ‏FSH:LH ratio‏ را هم اندازه گیری نمود. 

بطور نرمال این نسبت حول ‏و حوش یک (کمی بیشتر از یک) طی سیکل قاعدگی می باشد (به غیر از زمان تخمک گذاری که این نسبت ‏کمتر از یک شده و به حدود 0.5 هم می رسد. 

افزایش این نسبت به عنوان معیاری جهت کاهش ذخیره تخمک ‏می باشد.

در سنین نزدیک به یائسگی هم ابتدا ‏FSH‏ شروع به ‏افزایش می کند بدون آنکه ‏LH‏ تغییری پیدا کند، بنابراین افزایش این نسبت به عنوان یک معیار خوب سن ‏تخمدان می باشد.‏

‏-‏  اندازه گیری سطح استرادیول در روز سوم سیکل بعنوان یک معیار نچندان خوب برای ذخیره تخمدان می ‏باشد. 

بطور نرمال استرادیول در روز سوم در پایین ترین میزان خودش (‏nadir level‏) بوده و در نتیجه ‏بصورت فیدبک منفی باعث می شود که ‏FSH‏ یک پیکی داشته باشد. 

سطوح بالای استرادیول در روز سوم ‏می تواند باعث کاهش ‏FSH‏ شده در نتیجه یکی از علامت های مهم ذخیره تخمک را از بین برده و باعث ‏گمراه شدن پزشک شود (باعث کاهش موارد منفی کاذب تست ‏FSH‏ می شود). 

این تست بتنهایی ارزش ‏پیشگویی کننده ضعیفی برای پیامد ‏IVF‏ (‏IVF outcome‏) دارد. 

سطح استرادیول هرگز نباید به تنهایی ‏بعنوان یک بایومارکر تشخیص ذخیره تخمدان استفاده شود. 

افزایش استرادیول در ابتدای سیکل نشانه ای از ‏نامناسب بودن رشد فولیکولی در مراحل انتهایی تکامل فولیکولها می باشد. 

بطور کل دو دلیل اصلی افزایش ‏استرادیول عبارتند از: افزایش سرعت فولیکوژنزیز (به جای 375 روز)، افزایش ناسالم ذخیره تخمک (بطور ‏مثال در بیماری ‏PCOS‏). ‏

‏•‏  نکته: اگر تست استرادیول به روش ‏closed‏ انجام می شود اثر بیوتین باید مدنظر قرار گیرد و حداقل تا 8 ‏ساعت مکمل های حاوی بیوتین مصرف نشود. 

در صورتی که آنتی بادی مورد استفاده در تست از نوع موشی ‏باشد به دلیل وجود تیتر بالایی از آنتی بادی های هتروفیل (آنتی بادی بر علیه آنتی ژنهای حیوانی که در این جا ‏بطور خاصل از ‏anti-mouse Ab. ‌‏ نام می بریم) در بیماران ایرانی، می تواند در تست تداخل ایجاد کند و ‏در صورت لزوم از لوله های مخصوصی که سبب حذف این آنتی بادی از نمونه سرم بیمار می شود استفاده ‏نمود.

 ترجیحاً بیمار ناشتا باشد و نمونه تا 48 ساعت در یخچال و تا 6 ماه در فریزر منفی 20 درجه پایدار ‏می باشد.

 هر عاملی که باعث افزایش شدید ‏SHBG‏ ها شود‎ ‌‏(بعنوان ناقل آندروژن ها – ‏DHT، تستوسترون ‏و آندروستندیون - و استروژنها – استردایول و استرون -) باعث افزایش استرادیول می شود نظیر ‏هایپرتیروئیدیسم، سیروز کبدی و مصرف ‏OCPs‏ و داروهای ضد صرع.

 هر عاملی که باعث کاهش شدید ‏SHBG‏ شود هم باعث کاهش استرادیول می شود نظیر هایپوتیروئیدیسم، ‏PCO، چاقی.‏

‏-‏  تست ‏GAST‏ (‏Gonadotropin-releasing Hormone Agonist‏) هم بعنوان یکی از تست های ‏تحریکی ارزیابی ذخیره تخمدان استفاده می شود. 

در این تست ابتدا سطح استرادیول در روز دوم و یا سوم ‏سیکل اندازه گیری می شود و سپس یک ‏Gonadotropin-releasing Hormone Agonist ‌‏ زیر ‏جلدی نظیر ‏Leuprolide acetate‏ (در ایران از دو برند معروف ‏Triptorelin‏ نظیر ‏Microrelin‏ و ‌‎ ‎Diphereline‏ استفاده می شود) با دوز 1 میلی گرم به بیمار تزریق می شود.

 تزریق این ماده سبب افزایش ‏شدید، موقتی و فوری ‏FSH‏ و ‏LH‏ از آدنوهیپوفیز شده و در نتیجه تا 24 ساعت افزایش استرادیول مشاهده ‏می شود.

 همین افزایش پایدار و شدید استرادیول بازتابی از بسیج فولیکولها در مرحله اول فاز فولیکولار و در ‏نتیجه بازتابی از ذخیره خوب تخمدان می باشد.‏

‏-‏  از آنجائیکه ‏Inhibin B‏ از فولیکولهای آنترال کوچک ترشح می شود و تنظیم کننده ترشح ‏FSH‏ می باشد ‏بنابراین سطح آن در زمانی که ذخیره تخمک کاهش می یابد، کاهش یافته و بعنوان یک تست مکمل ارزیابی ‏ذخیره تخمک می توان از آن استفاده نمود. 

کاهش آن در زنان مسن ارتباطی با کاهش ‏Inhibin A‏ مترشحه از ‏کورپوس لوتئوم در فاز لوتئال ندارد. 

در مرحله اولیه فاز فولیکولار ابتدا این مارکر کاهش می یابد و سپس ‏FSH‏ افزایش می یابد.

 هرچند ‏variation‏ این تست از یک سیکل به سیکل دیگر زیاد بوده و در نتیجه استفاده ‏از آنرا محدود می کند.‏

‏-‏  هورمون ‏AMH ‌‏ هم که از سلولهای گرانولوزای فولیکولهای پره آنترال و آنترال کوچک تولید می شود و به ‏نظر می رسد سطح این هورمون بازتابی از میزان رشد فولیکولهای ‏non-FSH dependent‏ می باشد. 

‏زمانی که فولیکول مراحل رشد وابسته به ‏FSH‏ خود را طی می کند و بالغ می شود تولید این هورمون هم قطع ‏می شود. 

از آنجائیکه سطح آن وابسته به سایر هورمون ها نمی باشد و طی سیکل قاعدگی هم تغییر نمی کند، ‏امروزه بعنوان یک تست جذاب و منفرد برای ارزیابی ذخیره تخمدان مورد استفاده قرار می گیرد. 

این ‏بیومارکر بیش از سایر بیومارکر ها با شمارش فولیکولهای آنترال (‏AFC‏) ارتباط دارد. 

مطالعات متعدد نشان ‏دهنده کاربرد این بیومارکر هم برای کمیت و هم کیفیت تخمک ها می باشد. 

این تست نیازی به ناشتایی ندارد و ‏تا 48 ساعت در یخچال و تا 6 ماه در فریزر منفی 20 درجه پایدار می باشد. ‏

‏-‏  استفاده از سونوگرافی واژینال برای شمارش تعداد فولیکل های آنترال (‏small antral follicles‏ قطری بین 2 ‏تا 6 میلی متر داشته و ‏large antral follicles‏ قطری بین 4 تا 10 میلی متر دارد) در ابتدای سیکل و اندازه ‏گیری حجم تخمدان هم برای تعیین ذخیره تخمک و همچنین وضعیت یائسگی کمک کننده می باشد.

 تعداد این ‏فولیکولها نباید کمتر از 8 عدد باشد. 

هرچند این معیار در زنان با قدرت باروری ضعیف (‏sub-fertile‏) در ‏سیکل های مختلف دچار تغییرات می شود که درمقایسه زنان نابارور تغییرات بیشتری در معیارهای ‏سونوگرافیک در سیکل های مختلف دارند. 

شمارش ‏AFC‏ بعنوان یک معیار خیلی خوب برای ارزیابی پاسخ ‏تخمدان به داروهای تحریک کننده تخمک گذاری مورد استفاده قرار می گیرد.‏

‏-‏  ارزیابی ذخیره تخمدانی توسط ترکیب هورمون های سرمی‎ FSH ‎و‎ AMH ‎و سونوگرافی لگن حساسیت بالایی دارد. ‏

حساسیت تست‎ AMH ‎بسیار بالا است و حتی از این تست به تنهائی میتوان برای غربالگری اولیه ذخیره ‏تخمدانی استفاده کرد‎.‎

پرسش و پاسخ