1- چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان - قسمت اول

تعریف ناباروری ؟

در پزشکی هرگاه زوجین در سن باروری (و سن خانم کمتر از 35 سال باشد) ۱۲ ماه پس از ازدواج علی‌رغم انجام ‏فعالیت جنسی طبیعی، مکرر و بدون استفاده از روش‌های پیشگیری، بچه‌دار نشوند یکی از زوجین دچار ناباروری ‏است و ارزیابی اولیه برای قدرت باروری در زوج آغاز می شود.‏

در سنین بین 35 تا 40 سال خانم این زمان به 6 ماه تقلیل می یابد.‏

در افراد ذیل ارزیابی برای ناباروری بلافاصله در زمانی کمتر از 6 ماه آغاز می شود:‏

‏1-‏  زنان 40 سال و یا بالاتر

‏2-‏  وجود یک علت کلینیکی شناخته شده ایجاد کننده ناباروری و یا وجود یک سابقه از یک فاکتور زمینه ساز ‏ناباروری نظیر:‏

‏-‏  اختلالات قاعدگی (اولیگومنوره/آمنوره)‏

‏-‏  آندومتریوز در مرحله پیشرفته (‏advanced endometriosis‏)‏

‏-‏  وجود یک سابقه از یک عفونت شدید لگنی

‏-‏  سابقه خانوادگی از یائسگی زودرس

‏-‏  سابقه جراحی تخمدان و یا جراحی وسیع در ناحیه لگن

‏-‏  وجود علامت از نارسایی تخمدان (‏premature ovarian failure‏)‏

‏-‏  سابقه سقط مکرر

‏-‏  نارسایی آناتومیک در سیستم تناسلی

‏-‏  زنان با سابقه شیمی درمانی و یا پرتودرمانی

‏-‏  زنان با اختلالات شناخته شده در ناحیه رحم و یا لوله های رحمی

‏-‏  زنان سیگاری

‏-‏  سابقه ای از جراحی بیضه، اوریون بزرگسالی، ناتوانی جنسی و یا اختلال در عملکرد جنسی، شیمی ‏درمانی و یا رادیوتراپی در شوهر. ‏

ناباروری در انسان می‌تواند منشأ پدری مانند واریکوسل و آزواسپرمی داشته باشد یا منشأ مادری مانند سندرم ‏ترنر، آژنزی تخمدان، سندرم آشرمن (وضعیتی است که با چسبندگی یا فیبروز آندومتر رحم مشخص می‌شود که اغلب ‏بدنبال چندین بار کورتاژ رحم و یا سقط ایجاد می‌شود). ‏

باید توجه داشت که ناباروری به معنی عدم تولید گامت نیست بلکه عدم توان تولد نوزاد زنده را گویند مثلاً در مردان ‏بیماری که پس از انجام وازکتومی توانایی بالقوه برای تولید اسپرم دارد، ولی در عمل نمی‌تواند بچه دار شود.

مشابه این ‏حالت در زنان نداشتن مادرزادی رحم و نیز پس از انجام عمل قطع لوله‌های فالوپ است.

علت 35% ناباروری ها مردانه و 35% زنانه و 30% با علت نامشخص می باشد.

تحقیقات انجام شده در ایران نشان ‏می‌دهد که در واقع از هر ۶ زوج که تصمیم به بچه دار شدن می‌گیرند یک زوج صاحب فرزند نمی‌شود.‌

‏ آمارها از ‏وجود بیش از سه میلیون زوج نابارور در ایران خبر می‌دهند.

با افزایش سن زنان از سن ایده آل یعنی 22 سالگی احتمال باروری کاهش پیدا می کند. 

از آنجایی که بسیاری از افراد در ‏کشور ما در حدود 25 تا 30 سال ازدواج می کنند و بعد از آن اقدام به باروری می نمایند، پس درصد ناباروری در حدود ‌‏20 درصد قابل بر آورد است.

مراحل باروری؟

برای انجام فرآیند باروری باید مراحل ذیل انجام شود:‏

‏-‏  تولید اسپرم سالم در مرد و تخمک سالم در زن

‏-‏  محیط واژن و سرویکس طبیعی برای پذیرش اسپرم وجود داشته باشد.‌

‏-‏  باز بودن لوله های رحمی برای رسیدن اسپرم به تخمک

‏-‏  توانایی باروری تخمک توسط اسپرم (که شامل اتصال اسپرم به تخمک و نفوذ آن به داخل تخمک می باشد)‏

‏-‏  توانایی تخمک بارور شده (‏the fertilized egg or embryo‏) برای لانه گزینی در داخل جدار رحم

‏-‏  تشکیل یک جنین با کیفیت و سالم

‏-‏  وجود یک محیط هورمونی مکفی در زن برای ادامه رشد جنین

وجود هرگونه مشکل در این مراحل منجر به ناباروری می شود.‏

کلیات هورمونهای جنسی

تخمدان ها غدد مترشحه اصلی جنسی در جنس مونث به حساب می آیند این غدد بعد از هفته 9 حاملگی شروع به تمایز نموده در حین تکامل جنین خاموش و غیرفعال باقی می مانند.

دو عمل عمده گامتوژنژ (گامت زایی)‌ و استروئیدسازي بر عهده تخمدان هاست.‌

از جمله مهمترین هورمون هاي استروئیدي تخمدان می توان به استروژن ها، پروژسترون ها و آندروژن ها که تحت تاثیر  LH‏ و FSH ‌‏(گنادوتروپین هاي مترشحه ‌‎ ازهیپوفیز قدامی) تنظیم و ترشح می شوند، اشاره نمود.‏

فولیکول تخمدانی ‌‏ و جسم زرد حاوي سلولهاي گرانولوزا و سلول هاي تکا بوده و نقش محافظت و پرورش تخمک را برعهده دارد.

هورمون ‏LH‏ بر روی سلول هاي لایه داخلی اثر گذارده و بدینوسیله رشد سلولی و استروئیدسازي را تحریک می کند، در حالیکه ‏FSH‏ عمل آروماتیزاسیون آندروژن ها به استروژن ها در سلولهاي گرانولوزا را تحت تاثیر قرار می دهد.  

استرادیول با فیدبک منفی بر روي هیپوتالاموس و هیپوفیز، ساخت و ترشح دو هورمون ‏FSH‏ و ‏LH‏ را کاهش می دهد.

 استروژن ها و پروژسترون ها در کبد به متابولیت هاي غیرفعال مبدل شده با سولفات و گلوکورونید کونژوگه شده، از طریق ادرار دفع می شوند.

از متابولیت هاي عمده استرادیوال می توان به استروژن و استریول واز متابولیت عمده پروژسترون می توان به پرگناندیول اشاره نمود.

سیکل قاعدگی چیست؟

  خونريزي قاعدگي قسمتي از سيكل قاعدگي مي باشد.

در يك سيكل قاعدگي بدن زنان تغييراتي مي كند تا هر ماه براي ‏باردار شدن آمادگي داشته باشد.

يك سيكل قاعدگي از اولين روز خونريزي قاعدگي شروع مي شود. ‏

متوسط زمان يك سيكل قاعدگي نرمال 28 روز است، اما يك سيكل نرمال ممكن است از 21 تا 35 روز متفاوت باشد.‏

سن متوسط شروع قاعدگی حدود 12 سالگی است، اما این بدان معنی نیست که همه دختران در سن 12 سالگی قاعده ‏می‌شوند.

یک دختر در فاصله سنی 8 تا 16 سالگی ممکن است قاعده شود.

سن شروع پریودهای ماهانه به طور دقیق قابل پیش‌بینی نیست، اما در اغلب موارد تابع الگوی خانوادگی است، یعنی اگر ‏پریود مادر زود شروع شده باشد، این احتمال وجود دارد که فرزند دختر هم زود پریود شود.

دیرتر شروع شدن عادت ماهیانه به عواملی دیگر هم بستگی دارد، مثل لاغری شدید، کم‌خوری عصبی ‌‏ (آنورکسیا)، ‏ورزشکار بودن (ورزش شدید و دائمی)، استرس‌های شدید یا بعضی بیماری‌های خاص.

بطور کلی قاعدگی در دختران نوجوان نامنظم بوده ولی در بیشتر از 90% دختران طول مدت زمان هر سیکل بین 21 تا ‌‏45 روز طول می کشد (مدت زمان خونریزی بین 2 تا 7 روز و میزان پد و یا تامپون مورد استفاده هم معادل 3 تا 6 ‏عدد می باشد).

این زمان در سال اول ممکن است به 90 روز هم برسد ولی در 60 الی 80% دختران نوجوان، تقریباً ‏سه سال بعد از منارک (‏menarche‏ و یا اولین قاعدگی) به حدود 21 تا 35 می رسد (شبیه الگوی زنان).‏

ارگانهاي دخيل در ايجاد يك سيكل قاعدگي عبارتد از: مغز، غده هيپوفيز، رحم و گردن رحم، تخمدانها و لوله هاي فالوپ ‏و واژن.

تغيير سطح هورمونهاي جنسي در بدن باعث ايجاد مراحل مختلف سيكل قاعدگي مي شود.


اصطلاحات رایج در ارتباط با سیکل قاعدگی ‏

آمنوره ثانویه: بیش از سه ماه فقدان قاعدگی در دختران و یا زنانی که قبلاً یک قاعدگی منظم داشته اند و بیش از 6 ماه ‏در دختران و یا زنانی که قبلاً یک قاعدگی نامنظم داشته اند را آمنوره ثانویه می گویند.‏

هیپر منوره: تداوم خونریزی بیش از 7 روز به دلیل مسائلی مانند فیبروم یا میوم زیر مخاطی، آدنو میوز، عوارض ‏حاملگی، تومورها و نامنظمی هورمونی رخ می دهد.‏

منوراژی: خونریزی قاعدگی بیش از 80 میلی لیتر (مانند دلایل هیپرمنوره): بطور نرمال حجم خونریزی باید بین 5 تا ‌‏80 میلی لیتر خون باشد.

بطور میانگین هر پد یا تامپون بین 10 تا 15 میلی لیتر خون را جذب می کند. بنابراین اگر بیش ‏از 8 عدد پد یا تامپون مورد استفاده قرار بگیرد (یا به نقل از بعضی از منابع هر دو ساعت نیاز به تعویض پد باشد) ‏نشانه ای از افزایش خونریزی قاعدگی یا منوراژیا می باشد.‏

متروراژی: خونریزیهای نامنظم در فواصل سیکلهای قاعدگی (به دلایلی مانند لکه بینی در اواسط سیکل قاعدگی در اثر ‏تخمک گذاری، مصرف استروژن، عفونت لایه داخلی رحم-اندومتریت-، پرکاری تیروئید، پولیپهای اندومتر، و ‏سرطانهای دهانه رحم و اندومتر(در موارد بسیار نادر)‏

هیپو منوره: خونریزی قاعدگی خفیف و جزئی و معمولاً در حد لکه بینی ( به دلایلی مانند مصرف قرصهای ضد ‏بارداری، تنگی دهانه رحم یا منفذ پرده بکارت، چسبندگیهای داخل رحمی یا سندرم آشرمن)‏

اولیگو منوره: طول مدت دوره قاعدگی بیش از 35 روز (به دلایلی مانند کاهش وزن شدید، کم کاری تیروئید، و...)‌.

پلی منوره: طول مدت دوره قاعدگی کمتر از 21 روز (به دلایلی مانند کم کاری تیروئید و خونریزی در اثرنامنظمی ‏هورمونی)‏

منومتروراژی: سیکلهای قاعدگی نامنظم همراه با افزایش یا تغییرات طول مدت و مقدار خونریزی قاعدگی (به دلایلی ‏مانند عوارض حاملگی، سندرم تخمدان پلی کیستیک، و برخی بدخیمی ها)‏

خونریزی پس از نزدیکی: خونریزی در اثر نزدیکی یا در اثر معاینه ( به دلایلی مانند بیرون زدگی یا زخمهای مخاط ‏دهانه رحم ، پولیپ،سرطان و یا عفونتهای دهانه رحم)‏

خونریزی پس از یائسگی: خونریزی پس از یک سال از قطع قاعدگی در فرد یائسه (به دلایلی مانند سرطان دهانه رحم ‏و خود رحم، عفونتهای واژن و سرویکس، میومهای رحمی)‏

پرسش و پاسخ