مدیریت زنان باردار با کاریوتایپ نرمال جنین و سطح پایین ‏PAPP-A‏ در خون

گایدلاین کلینیکی استرالیا:   فوریه 2016‏

گلیکو پروتئین PAPP–A چیست ؟

گلیکوپروتئین ‏PAPP-A‏ توسط جفت و لایه دسیدوا تولید می شود. این مارکر یک آنزیم متالوپپتیداز است که از سلول‌های ‏تروفوبلاستیک جفت (به ویژه تروفوبلاست‌های خارج پرزی) ترشح می‌شود. 

سطح گلیکوپروتئین PAPP-A آن در هفته ‌های 11 تا 13 با شیبی نسبتا تند ‏افزایش می‌یابد. 

*زنان بارداری که سطح گلیکو پروتئین‎ PAPP-A ‎آنان در هفته‌های 11 تا 14 بارداری کمتر از میزان مورد انتظار است، احتمال ‏ابتلاء جنین آنها به سندرم داون بیشتر خواهد بود‎.‎

وظایف مارکر گلیکو پروتئین PAPP-A

1.  این آنزیم با شکستن پروتئین‌های باند شونده به ‎ IGF-BPو آزاد کردن آن سبب تحریک نقش تهاجمی تروفوبلاست‌ها شده و ‏در نتیجه در لانه‌گزینی جنین نقش مهمی دارد‎.

2. مولکول IGF در تنظیم حمل و نقل گلوکز و اسیدهای آمینه از جفت نقش دارد.

‏3.  از دیگر نقش‌های بیولوژیک‎ IGF ‎آن است که کارکردی مشابه هورمون رشد داشته و در نتیجه در رشد و نمو جنین نیز ‏نقش دارد‎.

‏4.  از شناسایی جنین توسط سیستم ایمنی بدن جلوگیری می کند.‏

‏5.‏  در مینرالیزاسیون ماتریکس‎ ‎استئوبلاست های جنین (و از این رو در استخوان سازی جنین) نقش مهمی دارد.‏

‏6.  در رگ سازی (آنژیوژنزیس) مشارکت دارد.‏

کاهش گلیکو پروتئین ‏PAPP-A‏ باعث اختلال در فرآیند تشکیل جفت شده و ممکن است با پیامدهای نامطلوب بارداری ( Adverse Obstetric ‎Outcomes ) همراه باشد. 

پیامدهای نامطلوب کاهش گلیکو پروتئین PAPP – A در بارداری

1. مرگ داخل رحمی جنین (  (‎ Intra Uterine Fetal Death‏= ‏IUFD‏

‏2. زایمان زودرس ( ‏Preterm Delivery )

‏3. مسمومیت بارداری ( ‏Preeclampsia‏ )  

‏4. افزایش فشارخون در هنگام بارداری ( ‏Gestational Hypertension‏ )

‏5. محدودیت رشد داخل رحمی  ( ‏Intra Uterine Growth Restriction‏ ) ‌‎=‌‏ ‏IUGR‏ شروع این پیامد در سه ماهه ‏دوم بارداری بوده، از این رو بهتر است با انجام سونوگرافی در هفته 18 تا 20 اولین ارزیابی از این جهت آغاز شود. 

6.  سقط ناگهانی‎ ‏( بویژه در سه ماهه دوم بارداری )‏

در جنین هایی که به روشهای کمک باروری ( Assisted Reproductive Technology )‏ = ART ‏ تشکیل شده اند، ‏سطوح پایین ‏PAPP-A‏ دیده می شود که می تواند منجر به افزایش موارد مثبت کاذب تست های غربالگری سه ماهه اول شده، ‏ولی این سطوح پایین بازتابی از نقص در لانه گزینی می باشد.‏
سطح پایین این مارکر یعنی زمانی که میزان آن به کمتر از ‌‎5th ‏ پرسنتایل برسد ( بعبارتی سطح  ‏MoM‏ آن کمتر از 0.37 باشد) که ‏در اینصورت باعث افزایش ریسک بروز پیامدهای نامطلوب بارداری می شود (این تعریف بر مبنای مطالعه ‏FASTER = ‎First And Second Trimester Evaluation of Risk trial‏ بدست آمده است).‎ ‏

 اگر این میزان به کمتر از ‌‎1th‏ پرسنتایل ‏برسد  ( یعنی سطح  ‏MoM‏ آن کمتر از 0.2 باشد ) ، نشانه ای از یک وضعیت خطیر در بارداری می باشد.‏

لازم بذکر است چون وزن مادر نقش مهمی در تعیین سطح ‏PAPP-A MoM‏ دارد و در صورت خطا در وارد کردن وزن مادر ‏در نرم افزار مخصوص غربالگری، قبل از انجام هرگونه کار تشخیصی محاسبه مجدد سطح این مارکر بعد از اصلاح وزن ‏ضروری می باشد.‏

ترکیب کاهش سطح ‏PAPP-A‏ کمتر از ‌‎5th پرسنتایل) به همراه کاهش مارکرهای بیومتریک (ذیل) در جنین می تواند ریسک ‏IUGR‏ را تا 6 برابر افزایش دهد:‏

1.‏  وزن تخمینی جنین به کمتر از ‌‎2.5th ‏ پرسنتایل (با توجه به سن جنین) برسد.‏

2.‏  متوسط سن سونوگرافیک جنین بیش از 7 روز از سن تخمین زده شده دقیق جنین ( که یا براساس یک ‏LMP‏ منظم ‏محاسبه شده و یا بر مبنای سونوگرافی دقیق هفته 12 ) کوچکتر باشد.‏

3.‏  نسبت ‏HC:AC‏ بزرگتر از ‌‎90th ‏ پرسنتایل سن جنینی باشد.‏

4. ‏  AC‏ کمتر از ‌‎10th ‏ پرسنتایل باشد.‏
همینطور کاهش ‏PAPP-A‏ به کمتر از ‌‎5th ‌‏ پرسنتایل می تواند منجر به افزایش ریسک ‏IUFD‏ شده و ارزش پیشگویی کننده ‏مثبت (‏PPV‏) احتمال سقط جنین:‏

‏1. قبل از 24 هفتگی حدود 2.2‏

‏2.‏  بعد از 24 هفتگی حدود 0.6 می باشد.‏

کاهش ‏PAPP-A‏ به کمتر از ‌‎1th ‌‏ پرسنتایل می تواند منجر به افزایش ریسک احتمال سقط جنین شده و ارزش پیشگویی کننده ‏مثبت (‏PPV‏) آن:‏

‏1.‏  قبل از 24 هفتگی حدود 4.5‏

‏2.  بعد از 24 هفتگی حدود 0.8 می باشد.‏

کاهش ‏PAPP-A‏ به کمتر از ‌‎1th ‌‏ پرسنتایل می تواند منجر به افزایش ریسک احتمال تولد نوزاد با وزن کم شده و ارزش ‏پیشگویی کننده مثبت (‏PPV‏) آن:‏

‏1.  برای وزن کمتر از ‌‎10th ‌‏ پرسنتایل حدود 26.3‏

‏2.‏  برای وزن کمتر از ‌‎5th ‌‏ پرسنتایل حدود 15.8 می باشد.‏

در‎ ‏20% زنانی که سطح ‏PAPP-A‏ کمتر از ‌‎1th‏ پرسنتایل دارند، بین هفته 22 تا 24 حاملگی یک داپلر شریان رحمی ‌‏(‏Uterine artery Doppler‏) غیر طبیعی دیده می شود (شریان رحمی شریانی است که خونرسانی از رحم به جنین ‏را بر عهده دارد).‏

در 65% زنان فوق یک پیامد نامطلوب بارداری (‏Low birth weight, hypertension, preterm birth‏ و سقط ‏جنین) نیز دیده می شود. ‏

بنابراین زنانی که در سه ماهه اول بارداری سطح ‏PAPP-A‏ پایین دارند باید توسط پزشکشان در ارتباط با افزایش ‏ریسک پیامدهای نامطلوب بارداری شان آگاه شوند. 

این بیماران علاوه بر انجام آنومالی اسکن دقیق، نیازمند انجام ‏Uterine artery Doppler‏ هم می باشند.‏

زنانی که سطح ‏PAPP-A‏ کمتر از ‌‎1th‏ پرسنتایل دارند، نیازمند مراقبتهای ویژه (نظیر انجام ‏Uterine artery Doppler‏  ‏در هفته 19 و بررسی دقیق مارکرهای بیومتریک جنین) بخصوص از نظر سقط در سه ماهه دوم بارداری هستند.‏

زمانی نتیجه ‏Uterine artery Doppler‏ غیر طبیعی تلقی می شود که:‏

‏   1.  متوسط ‏RI = Resistive Index‏ یا ایندکس مقاومت عروقی (چپ و راست) بیشتر از 0.7 باشد.

‏   2.  متوسط ‏RI‏ بیشتر از 0.65 و همراه با یک ‏unilateral diastolic notch‏ (بریدگی یک طرفه در موج ‏دیاستولیک که منجر به افزایش مقاومت عروق شریانی رحمی می شود) باشد.‏

‎   ‌‏3.  بریدگی دو طرفه در موج دیاستولیک (‏bilateral notches‏) مشاهده شود.‏


نکات مهم در مارکر گلیکو پروتئین PAPP-A

‏● اگر سونوگرافی سه ماهه دوم نرمال بود باید به بیمار اطمینان داده شود که ریسک پیامدهای نامطلوب بارداری وی ‏مشابه با جمعیت نرمال می باشد‎ ‌‏(هرچند که نیازمند بررسی بیشتر از نظر رشد جنین می باشند).‏

‏● اگر آنومالی اسکن نرمال بود ولی یک ‏Uterine artery Doppler‏ غیرطبیعی وجود داشت، بهتر است بین هفته ‌‏28 تا 30 حاملگی یک سونوی دقیق جهت ارزیابی رشد جنین، داپلر از شریانهای نافی و بررسی میزان مایع آمنیوتیک ‏انجام شود. این بیماران ریسک بالایی برای پره اکلامپسی هم دارند که اگر ریسک فاکتور دیگری ندارند باید از هفته ‌‏20 بارداری بطور مرتب (هر 4 هفته یکبار تا 30 هفتگی) ویزیت شده و سطح فشار خونشان چک شود.‏

‏● اگر پارامترهای بیومتریک در آنومالی اسکن غیرطبیعی ولی ‏Uterine artery Doppler‏ نرمال بود، ریسک ‏IUGR‏ زودرس و مرگ جنین افزایش می یابد. بنابراین باید یک سونوگرافی در هفته 24 تا 28 حاملگی جهت ارزیابی ‏رشد جنین، داپلر از شریانهای نافی و بررسی میزان مایع آمنیوتیک درخواست شود. ‏

‏● اگر پارامترهای بیومتریک در آنومالی اسکن غیرطبیعی و ‏Uterine artery Doppler‏ هم غیر طبیعی بود، ریسک ‏IUGR‏ زودرس و مرگ جنین افزایش می یابد. بنابراین بهتر است این بیماران به یک متخصص پریناتولوژی ارجاع ‏داده شوند و یک سونوگرافی در هفته 24 تا 26 حاملگی جهت ارزیابی رشد جنین، داپلر از شریانهای نافی و بررسی ‏میزان مایع آمنیوتیک نیز انجام شود. ‏

بطور کلی 89% بیمارانی که ‏PAPP-A‏ کمتر از ‌‎1th‏ پرسنتایل دارند از نظر پیامدهای نامطلوب بارداری مشکلی ندارند.‏

پرسش و پاسخ