مروری بر نکات جدید در مورد سافت مارکرهای سونوگرافی دوران بارداری

مروری بر نکات جدید در مورد سافت مارکرهای سونوگرافیک دوران بارداری

بروز شده در تاریخ:   25/07/97‏

‏-‏ سافت مارکرها یافته هایی سونوگرافیک با اهمیت نامشخص هستند که اغلب در جنین های نرمال دیده می ‏شوند. این یافته ها موقتی بوده، معمولاً با عوارض کلینیکی همراه نیستند و با افزایش سن جنین و یا بعد از ‏تولد از بین می روند با این وجود، بعضی از آنها می توانند ریسک وجود اختلالات آنوپلوئیدی را افزایش ‏دهند.‏

‏-‏ وجود یک سافت مارکر ایزوله به همراه یک نتیجه "کم خطر"  ‏NIPT‏ و یا تست های غربالگری سه ماهه ‏اول و دوم، باعث افزایش ریسک اختلالات آنوپلوئیدی نمی شود.‏

‏-‏ یکی از معیارهای سنجش نرمال بودن تیغه بینی، اندازه گیری نسبت قطر بین دو استخوان گیجگاهی ‏‏(‏BPD‏) به طول تیغه بینی است (این نسبت باید بین 8.5 تا 12 میلی متر باشد و کسب اعداد بزرگتر از 12 ‏بعنوان استخوان بینی کوتاه یا ‏hypoplastic‏ در نظر گرفته می شود که البته در بعضی از منابع این عدد ‏را 9 در نظر می گیرند). کوتاهی تیغه بینی در سونوگرافی سه ماهه دوم ارتباط قویتری با سندرم داون ‏نسبت به سه ماهه اول دارد. اهیمت تیغه بینی در آمریکایی های آفریقایی تبار و آسیایی ها کمتر از نژادهای ‏دیگر است.‏

‏-‏ میزان عدم موفقیت در دیدن تیغه بینی در سه ماهه دوم در جنین های نرمال 1 درصد و در جنین های مبتلا ‏به سندرم داون 30 الی 40 درصد است.‏

‏-‏ وقتی عدد ‏NT‏ در بازه ‏‎95th ‎‏ تا ‏‎99th ‎‏ (با توجه به ‏CRL‏) قرار دارد: انجام ‏NIPT‏ برای رد اختلالات ‏کروموزومی شایع، آنومالی اسکن برای رد اختلالات ساختاری و اکوکاردیوگرافی برای رد اختلالات قلبی ‏‏– عروقی توصیه می شود. اگر این یافته با ‏Tricuspid Regurgitation‏ و یا وجود موج معکوس در ‏Ductus Venosus‏ همراه باشد، انجام اکوکاردیوگرافی در هفته های زودتر (‏Early ‎echocardiogram‏) ضروری خواهد بود. حساسیت این مارکر به تنهایی در هفته های 10 تا 14 ‏حاملگی برای سندرم داون 70 تا 80% است.‏

‏-‏ اصطلاح ‏Cystic hygroma‏ به زمانی گفته می شود که ‏NT‏ ضخیم و دیواره دار باشد.‏

‏-‏ مبنای اندازه گیری ‏Nuchal Fold‏ حاشیه پشتی استخوان پس سر (‏posterior margin of the ‎occiput‏) تا سطح خارجی پوست (‏Outer skin surface‏) در مقطع محوری از سر (‏axial image ‎of the head‏) می باشد. ‏NF‏ می تواند در مواقعی که پوزیشن جنین بصورت بریچ است و یا گردنش به ‏سمت عقب چرخیده، بطور کاذب افزایش یابد.‏

‏-‏ در 40 الی 50 درصد جنین های مبتلا به سندرم داون ‏NF‏ مساوی و بیشتر از 6 میلی متر است و 1 درصد ‏جنین های نرمال سطح آن بالا می رود. با افزایش سن جنین ‏NF‏ رو به کاهش می گذارد. در نتیجه این ‏مارکر به تنهایی مارکر بسیار پر قدرتی برای سندرم داون در سه ماهه دوم بارداری بشمار می رود ‏‏(حساسیت 40 تا 50% و ویژگی بیشتر از 99%).‏

‏-‏ شیوع شریان نافی منفرد (‏Single Umbilical Artery‏) در جنین های نرمال بین 0.2 تا 1.6% و در ‏جنین های مبتلا به اختلالات آنوپلوئیدی 9 الی 11% می باشد. احتمال بروز ‏IUGR، بدشکلی های ارثی ‏‏(بویژه در سیستم ادراری- تناسلی و قلبی)، مرده زایی و سقط در این جنین ها نیز بیشتر می باشد. به همین ‏علت اکوکاردیوگرافی برای پیگیری این جنین ها توصیه می شود. بیشترین فرم اختلالات ساختاری در ‏زمانی مشاهده می شود که شریان نافی چپ وجود نداشته باشد (فقدان شریان نافی راست کمتر دیده می ‏شود).‏

‏-‏ ‏ تریکوسپید رگورژیتاسیون (‏Tricuspid Regurgitation‏): دریچه تریکوسپید دریچه ای سه لتی است که ‏دهلیز راست را از بطن راست جدا می کند. نارسایی تریکوسپید زمانی اتفاق می افتد که این دریچه به ‏درستی بسته نمی شود و باعث برگشت رو به عقب خون به دهلیز راست (در زمان انقباض بطن راست) می ‏شود. با گذشت زمان، این وضعیت قلب را تضعیف کرده و منجر به نارسایی قلب می شود‎.‎‏ در هفته های ‏‏11 تا 13 بارداری در جنین های مبتلا به تریزومی 21، 18 و 13 و همینطور جنین هایی که یک اختلال ‏قلبی ماژور دارند، این یافته مشاهده می شود و همچنین در 1 درصد جنین های نرمال، 55 درصد جنین ‏های مبتلا به سندرم داون و در یک سوم جنین های مبتلا به تریزومی 18 و 13 نیز دیده می شود.

-       ترکیب ‏این یافته با غربالگری سه ماهه اول ترکیبی، سبب افزایش قدرت تشخیص تا حد 90 الی 95% و کاهش ‏موارد مثبت کاذب به 3% می شود. بهتر است این یافته در بیمارانی که ریسک بینابین 1:51 تا 1:1000 ‏برای تریزومی 21 دارند (معادل 15 درصد جامعه نرمال) چک و مجدداً ریسک تریزومی 21 ارزیابی ‏شود. بهترین بازه زمانی برای بررسی ‏TR‏ سن 11 هفته تا 13 هفته و 6 روز می باشد. بدین منظور تهیه ‏یک نمای ‏Apical four-chamber‏ (قسمت بالای چهار حفره قلب) ضروری بوده و بزرگنمایی عکس ‏باید طوری انتخاب شود که سینه (‏Thorax‏) تمام تصویر را اشغال نماید. ‏

‏-‏ توده اکوژن در روده (‏Echogenic Bowel Focus‏) در 1-2 درصد جنین های نرمال و 13 تا 21 ‏درصد جنین های مبتلا به داون دیده می شود. این سافت مارکر در موارد ذیل نیز قابل مشاهده است: سایر ‏اختلالات کروموزومی از جمله اختلالات کروموزوم های جنسی (که در اینصورت فرد کاندید انجام ‏NIPT‏ ‏و یا آمنیوسنتز شود)، ‏IUGR‏ (که در اینصورت یک سونوگرافی هفته 32 برای ارزیابی رشد جنین توصیه ‏می گردد)، بیماری سیستیک فایبروزیز (که در این حالت مشاوره ژنتیک و در صورت لزوم کنترل والدین ‏از نظر ناقل بودن بیماری فوق توصیه می شود)، عفونت های مادرزادی (بویژه ‏CMV‏ و ‏Toxo‏)، ‏خونریزی داخل مایع آمنیوتیک (سابقه خونریزی اخیر واژینال و یا خونریزی پشت جفت مهم است و طی دو ‏هفته جذب می شود) و انسدادهای دستگاه گوارش جنین (که در اینصورت اندازه گیری سطح ‏AFP‏ توصیه ‏می شود). ‏

‏-‏ اختلالات کروموزومی باعث اختلال در عملکرد روده ها (از جمله کاهش حرکات روده ای و افزایش جذب ‏آب) شده و در نتیجه می توانند خود را بصورت وجود یک توده اکوژن در روده جنین نشان دهند. اگر این ‏سافت مارکر بصورت ایزوله دیده شود، در بیش از 80 تا 90 درصد موارد نمی توان اتیولوژی آنرا پیدا ‏کرد.‏

‏-‏ مادرانی که در جنین شان یک کانون اکوژن در روده وجود دارد، اگر بدلایل دیگری کاندید انجام آمنیوسنتز ‏شده اند، بهتر است در مایع آمنیون به روش ‏PCR‏ از نظر ‏Toxo‏ و ‏CMV‏ نیز بررسی بعمل آید. در غیر ‏اینصورت باید سطح آنتی بادی های ‏IgG & IgM Avidity‏ (بر علیه توکسوپلاسما و ‏CMV‏) در خون ‏مادر چک شوند.‏

‏-‏ پیلکتازی خفیف به افزایش بیشتر و یا مساوی 4 میلی متر قطر لگنچه کلیه در هفته های 15 تا 21 گفته می ‏شود، که در 1 الی 3 درصد جنین های نرمال و 10 الی 25 درصد جنین های مبتلا به سندرم داون دیده می ‏شود در 0.3 تا 0.9 درصد جنین هایی که این سافت مارکر را بصورت ایزوله دارند . اختلالات آنوپلوئیدی ‏دیده می شود. در صورت نرمال بودن کاریوتایپ جنین، جهت اثبات یک پیلکتازی پایدار (‏persistent ‎pyelectasis‏) مورد پیگیری قرار می گیرد (این سافت مارکر در 59% موارد طی بارداری برطرف می ‏شود، 21% به فرم پایدار در می آیند و 12% به فرم شدید پیلکتازی تبدیل می شوند که با ‏اولیگوهیدرآمنیوس همراه است). هرچه شدت پیلکتازی بیشتر باشد احتمال هیدرونفروز و نیاز به جراحی ‏های تهاجمی افزایش می یابد. ریسک وجود هیدرونفروز و بدنبال آن جراحی، بعد از تولد در پیلکتازی ‏خفیف 12%، پیلکتازی متوسط 45% و در فرم شدید آن 88% می باشد. ‏

‏-‏ اتساع مایع در بطن های مغزی (‏cerebral ventriculomegaly‏) که بصورت افزایش مساوی و یا ‏بیشتر از 10 میلی متری بطن های مغزی تعریف می شود در اختلالات آنوپلوئیدی و عفونت های مادرزادی ‏دیده می شود و ممکن است منجر به اختلال رشد در سیستم عصبی مرکزی شود.‏

‏-‏ کوتاهی استخوان ران با استفاده از تعیین نسبت طول استخوان ران به قطر دو استخوان گیجگاهی (‏Femur ‎length/BPD Ratio‏) سنجیده می شود که میزان نرمال آن 0.71 الی 0.87 (0.08 ± 0.79) می باشد. ‏کوتاهی شدید استخوان ران علامتی از ‏Skeletal Dydplasia‏ و یا ابتدای شروع ‏IUGR‏ می باشد. ‏حساسیت این مارکر در اختلالات آنوپلوئیدی کم است.‏

‏-‏ کوتاهی استخوان بازو (‏Humerus length‏) نسبت به کوتاهی استخوان ران ارزش بیشتری برای تشخیص ‏سندرم داون دارد، زیرا اختلاف اندازه استخوان بازوی کودک نرمال با یک کودک مبتلا به سندرم داون به ‏مراتب بیشتر از اختلاف اندازه استخوان ران شان می باشد. ‏

‏-‏ ‏40 درصد جنین های مبتلا به سندرم داون اختلالات قلب و عروقی نیز دارند. از آنجائیکه این اختلالات با ‏شیوع بالا در جنین های نرمال هم دیده می شوند، بنابراین وجود آنها بعنوان یک مارکر تشخیصی برای ‏سندرم داون قابل استفاده نمی باشد.‏

‏-‏ شایعترین اختلالات ساختاری (‏Structural anomalies‏) که در سندرم داون داون دیده می شوند عبارتند ‏از: اختلالات قلبی - عروقی و آترزی (انسداد) روده می باشند.‏

‏-‏ شایعترین اختلالات ساختاری که در سندرم ادوارد (تریزومی 18) دیده می شوند عبارتند از: اختلالات قلبی ‏‏– عروقی، آنومالی های سیستم عصبی مرکزی، آنومالی اندامها نظیر دست مشت شده (‏clenched ‎hand‏)، روی هم قرار گرفتن انگشتان (‏overlapping fingers‏)، پاچنبری (‏club feet‏)، کف پای ‏محدب (‏Rocker-bottom foot‏)، فک کوچک، پایین بودن محور گوش ها و طیف وسیعی از اختلالات ‏ساختاری دیگر. ‏

‏-‏ شایعترین اختلالات ساختاری که در سندرم پاتو (تریزومی 13) دیده می شوند عبارتند از: اختلال رشد، پلی ‏داکتیلی (وجود بیش از 5 انگشت در انگشتان دست و پا)، کلیه های بزرگ و اکوژن، اختلالات سیستم ‏عصبی مرکزی نظیر: هولوپروزنسفالی (یک اختلال نسبتاً شایع مغز که در اثر نقص در فرآیند دو نیمه شدن ‏پروزنسفال یا قسمت قدامی مغز جنین ایجاد شده و می تواند با وجود نقایصی در صورت از جمله نزدیکی فاصله ی ‏چشمها، کوچک بودن اندازه ی سر، شکاف کام و لب و... همراه باشد)، نقص های موجود در خط میانی صورت، ‏اختلالات قلبی – عروقی و سایر آنومالی ها.‏

‏-‏ شایعترین یافته های سونوگرافیک در سندرم ترنر عبارتند از: سیستیک هایگروما، لنفوآدنوما ژنرالیزه، ‏افزایش ضخامت بافت های نرم بصورت برجسته و مشخص، هیدروپس، اختلالات قلبی – عروقی نظیر ‏تنگی دریچه آئورت، هایپوپلازی سمت چپ قلب و آنومالی کلیه.‏

‏-‏ شایعترین یافته سونوگرافیک در تریپلوئیدی با منشاء پدری وجود یک جفت خیلی بزرگ به همراه تغییرات ‏سیستیک شبیه به پارشیال مول می باشد. اختلالات ماژور در سایر بافت های بدن نیز دیده می شود.‏

‏-‏ شایعترین یافته های سونوگرافیک در تریپلوئیدی با منشاء مادری بصورت حمله اولیه علائمی نظیر ‏محدودیت رشد نامتقارن در بدن بوده که بصورت بزرگی سر نسبت به سایر قسمت های بدن نمایان می شود. ‏بعلاوه جفت کوچک بوده و ظاهر سیستیک ندارد. اختلالات ماژور در سایر بافت های بدن نیز دیده می ‏شود.‏

‏-‏ در بیمارانی که تست ‏NIPT‏ انجام داده اند، انجام ژنتیک سونوگرام که شامل ارزیابی سافت مارکرهای ‏اختلالات آنوپلوئیدی هستند توصیه نمی شود (بدلیل افزایش موارد مثبت کاذب و کاهش ارزش پیشگویی ‏کننده مثبت آن).‏

‏-‏ وجود هرگونه اختلال ساختاری در جنین، فرد را کاندید انجام تست های تشخیصی (بخصوص به روش ‏Array CGH‏ یا همان ‏Chromosomal Microarray‏) می کند.‏

پرسش و پاسخ

سوال 1398/08/28

سئوال: سلام 33 ساله هستم و در13هفته غربالگری اول رو انجام دادم Nt:2.5 crl:66.6 T21:1:499 کمی نگرانم. ایا جای نگرانی وجود داره؟؟ ممنونم

پاسخ مدیر 1398/08/28

جواب: با قدرت تشخيص ٨٥٪ ریسک تان در محدوده خطر بینابین بوده و با توجه به جوابتان می توان دو تا کار برایتان توصیه نمود: 1- ترجیحأ: انجام تست NIPT (با قدرت تشخیص 99%) 2- قابل قبول: انجام کواد مارکر در هفته 15 و گزارش پروتکل سکوئنشیال و در انجا تصمیم گیری شود که نیاز به انجام تست های تشخيصی بيشتر مثل آمنيوسنتز داریم یا خیر (با قدرت تشخیص 95%)

سوال 1398/08/24

سئوال: سلام ان تي من با غربالگریهام خوب بودن اما تو انومالی عدد نوکال فولد زده 6 چکار باید بکنم الانم هفته 24 هستم دکترا میگن بسپار ب خدا

پاسخ مدیر 1398/08/24

جواب: یکی از کاربردهای تست NIPT رفع نگرانی مادر در هفته های بعد از 22 هفتگی می باشد که به هر دلیلی از جمله یافته های سونوگرافیک مشکوک به اختلالات کروموزومی شایع بشویم. در 99% موارد این تست در این افراد نرمال می شود که رفع نگرانی می کند ولی اگر تست مثبت شود (در 1% موارد) دیگر مجوز قانونی سقط را نمی توان گرفت.

سوال 1398/07/12

سئوال: باسلام در غربالگري اول nt ١.٨٢mmبود ازمايش سل فري دادم low risk در سونو انومالي nf 6.4mmدر هجده هفته و دوروز طبق متن بالا فقط يك درصد احتمال دارد جنين سالم باشد يعني؟

پاسخ مدیر 1398/07/12

جواب: بیشتر دقت کنید ، یک درصد احتمال دارد بچه مشکل داشته باشد.

سوال 1398/07/03

سئوال: سلام. من در هفته ۱۳ بارداری سونوی ان تی انجام دادم که با crl=7 NT=2.1 سن خودم ۳۳ سال میخواستم ببینم این نتیجه نرماله؟

پاسخ مدیر 1398/07/03

جواب: بله