مروری بر نکات جدید در مورد سافت مارکرهای سونوگرافی دوران بارداری

مروری بر نکات جدید در مورد سافت مارکرهای سونوگرافیک دوران بارداری

بروز شده در تاریخ:   25/07/97‏

‏-‏ سافت مارکرها یافته هایی سونوگرافیک با اهمیت نامشخص هستند که اغلب در جنین های نرمال دیده می ‏شوند. این یافته ها موقتی بوده، معمولاً با عوارض کلینیکی همراه نیستند و با افزایش سن جنین و یا بعد از ‏تولد از بین می روند با این وجود، بعضی از آنها می توانند ریسک وجود اختلالات آنوپلوئیدی را افزایش ‏دهند.‏

‏-‏ وجود یک سافت مارکر ایزوله به همراه یک نتیجه "کم خطر"  ‏NIPT‏ و یا تست های غربالگری سه ماهه ‏اول و دوم، باعث افزایش ریسک اختلالات آنوپلوئیدی نمی شود.‏

‏-‏ یکی از معیارهای سنجش نرمال بودن تیغه بینی، اندازه گیری نسبت قطر بین دو استخوان گیجگاهی ‏‏(‏BPD‏) به طول تیغه بینی است (این نسبت باید بین 8.5 تا 12 میلی متر باشد و کسب اعداد بزرگتر از 12 ‏بعنوان استخوان بینی کوتاه یا ‏hypoplastic‏ در نظر گرفته می شود که البته در بعضی از منابع این عدد ‏را 9 در نظر می گیرند). کوتاهی تیغه بینی در سونوگرافی سه ماهه دوم ارتباط قویتری با سندرم داون ‏نسبت به سه ماهه اول دارد. اهیمت تیغه بینی در آمریکایی های آفریقایی تبار و آسیایی ها کمتر از نژادهای ‏دیگر است.‏

‏-‏ میزان عدم موفقیت در دیدن تیغه بینی در سه ماهه دوم در جنین های نرمال 1 درصد و در جنین های مبتلا ‏به سندرم داون 30 الی 40 درصد است.‏

‏-‏ وقتی عدد ‏NT‏ در بازه ‏‎95th ‎‏ تا ‏‎99th ‎‏ (با توجه به ‏CRL‏) قرار دارد: انجام ‏NIPT‏ برای رد اختلالات ‏کروموزومی شایع، آنومالی اسکن برای رد اختلالات ساختاری و اکوکاردیوگرافی برای رد اختلالات قلبی ‏‏– عروقی توصیه می شود. اگر این یافته با ‏Tricuspid Regurgitation‏ و یا وجود موج معکوس در ‏Ductus Venosus‏ همراه باشد، انجام اکوکاردیوگرافی در هفته های زودتر (‏Early ‎echocardiogram‏) ضروری خواهد بود. حساسیت این مارکر به تنهایی در هفته های 10 تا 14 ‏حاملگی برای سندرم داون 70 تا 80% است.‏

‏-‏ اصطلاح ‏Cystic hygroma‏ به زمانی گفته می شود که ‏NT‏ ضخیم و دیواره دار باشد.‏

‏-‏ مبنای اندازه گیری ‏Nuchal Fold‏ حاشیه پشتی استخوان پس سر (‏posterior margin of the ‎occiput‏) تا سطح خارجی پوست (‏Outer skin surface‏) در مقطع محوری از سر (‏axial image ‎of the head‏) می باشد. ‏NF‏ می تواند در مواقعی که پوزیشن جنین بصورت بریچ است و یا گردنش به ‏سمت عقب چرخیده، بطور کاذب افزایش یابد.‏

‏-‏ در 40 الی 50 درصد جنین های مبتلا به سندرم داون ‏NF‏ مساوی و بیشتر از 6 میلی متر است و 1 درصد ‏جنین های نرمال سطح آن بالا می رود. با افزایش سن جنین ‏NF‏ رو به کاهش می گذارد. در نتیجه این ‏مارکر به تنهایی مارکر بسیار پر قدرتی برای سندرم داون در سه ماهه دوم بارداری بشمار می رود ‏‏(حساسیت 40 تا 50% و ویژگی بیشتر از 99%).‏

‏-‏ شیوع شریان نافی منفرد (‏Single Umbilical Artery‏) در جنین های نرمال بین 0.2 تا 1.6% و در ‏جنین های مبتلا به اختلالات آنوپلوئیدی 9 الی 11% می باشد. احتمال بروز ‏IUGR، بدشکلی های ارثی ‏‏(بویژه در سیستم ادراری- تناسلی و قلبی)، مرده زایی و سقط در این جنین ها نیز بیشتر می باشد. به همین ‏علت اکوکاردیوگرافی برای پیگیری این جنین ها توصیه می شود. بیشترین فرم اختلالات ساختاری در ‏زمانی مشاهده می شود که شریان نافی چپ وجود نداشته باشد (فقدان شریان نافی راست کمتر دیده می ‏شود).‏

‏-‏ ‏ تریکوسپید رگورژیتاسیون (‏Tricuspid Regurgitation‏): دریچه تریکوسپید دریچه ای سه لتی است که ‏دهلیز راست را از بطن راست جدا می کند. نارسایی تریکوسپید زمانی اتفاق می افتد که این دریچه به ‏درستی بسته نمی شود و باعث برگشت رو به عقب خون به دهلیز راست (در زمان انقباض بطن راست) می ‏شود. با گذشت زمان، این وضعیت قلب را تضعیف کرده و منجر به نارسایی قلب می شود‎.‎‏ در هفته های ‏‏11 تا 13 بارداری در جنین های مبتلا به تریزومی 21، 18 و 13 و همینطور جنین هایی که یک اختلال ‏قلبی ماژور دارند، این یافته مشاهده می شود و همچنین در 1 درصد جنین های نرمال، 55 درصد جنین ‏های مبتلا به سندرم داون و در یک سوم جنین های مبتلا به تریزومی 18 و 13 نیز دیده می شود.

-       ترکیب ‏این یافته با غربالگری سه ماهه اول ترکیبی، سبب افزایش قدرت تشخیص تا حد 90 الی 95% و کاهش ‏موارد مثبت کاذب به 3% می شود. بهتر است این یافته در بیمارانی که ریسک بینابین 1:51 تا 1:1000 ‏برای تریزومی 21 دارند (معادل 15 درصد جامعه نرمال) چک و مجدداً ریسک تریزومی 21 ارزیابی ‏شود. بهترین بازه زمانی برای بررسی ‏TR‏ سن 11 هفته تا 13 هفته و 6 روز می باشد. بدین منظور تهیه ‏یک نمای ‏Apical four-chamber‏ (قسمت بالای چهار حفره قلب) ضروری بوده و بزرگنمایی عکس ‏باید طوری انتخاب شود که سینه (‏Thorax‏) تمام تصویر را اشغال نماید. ‏

‏-‏ توده اکوژن در روده (‏Echogenic Bowel Focus‏) در 1-2 درصد جنین های نرمال و 13 تا 21 ‏درصد جنین های مبتلا به داون دیده می شود. این سافت مارکر در موارد ذیل نیز قابل مشاهده است: سایر ‏اختلالات کروموزومی از جمله اختلالات کروموزوم های جنسی (که در اینصورت فرد کاندید انجام ‏NIPT‏ ‏و یا آمنیوسنتز شود)، ‏IUGR‏ (که در اینصورت یک سونوگرافی هفته 32 برای ارزیابی رشد جنین توصیه ‏می گردد)، بیماری سیستیک فایبروزیز (که در این حالت مشاوره ژنتیک و در صورت لزوم کنترل والدین ‏از نظر ناقل بودن بیماری فوق توصیه می شود)، عفونت های مادرزادی (بویژه ‏CMV‏ و ‏Toxo‏)، ‏خونریزی داخل مایع آمنیوتیک (سابقه خونریزی اخیر واژینال و یا خونریزی پشت جفت مهم است و طی دو ‏هفته جذب می شود) و انسدادهای دستگاه گوارش جنین (که در اینصورت اندازه گیری سطح ‏AFP‏ توصیه ‏می شود). ‏

‏-‏ اختلالات کروموزومی باعث اختلال در عملکرد روده ها (از جمله کاهش حرکات روده ای و افزایش جذب ‏آب) شده و در نتیجه می توانند خود را بصورت وجود یک توده اکوژن در روده جنین نشان دهند. اگر این ‏سافت مارکر بصورت ایزوله دیده شود، در بیش از 80 تا 90 درصد موارد نمی توان اتیولوژی آنرا پیدا ‏کرد.‏

‏-‏ مادرانی که در جنین شان یک کانون اکوژن در روده وجود دارد، اگر بدلایل دیگری کاندید انجام آمنیوسنتز ‏شده اند، بهتر است در مایع آمنیون به روش ‏PCR‏ از نظر ‏Toxo‏ و ‏CMV‏ نیز بررسی بعمل آید. در غیر ‏اینصورت باید سطح آنتی بادی های ‏IgG & IgM Avidity‏ (بر علیه توکسوپلاسما و ‏CMV‏) در خون ‏مادر چک شوند.‏

‏-‏ پیلکتازی خفیف به افزایش بیشتر و یا مساوی 4 میلی متر قطر لگنچه کلیه در هفته های 15 تا 21 گفته می ‏شود، که در 1 الی 3 درصد جنین های نرمال و 10 الی 25 درصد جنین های مبتلا به سندرم داون دیده می ‏شود در 0.3 تا 0.9 درصد جنین هایی که این سافت مارکر را بصورت ایزوله دارند . اختلالات آنوپلوئیدی ‏دیده می شود. در صورت نرمال بودن کاریوتایپ جنین، جهت اثبات یک پیلکتازی پایدار (‏persistent ‎pyelectasis‏) مورد پیگیری قرار می گیرد (این سافت مارکر در 59% موارد طی بارداری برطرف می ‏شود، 21% به فرم پایدار در می آیند و 12% به فرم شدید پیلکتازی تبدیل می شوند که با ‏اولیگوهیدرآمنیوس همراه است). هرچه شدت پیلکتازی بیشتر باشد احتمال هیدرونفروز و نیاز به جراحی ‏های تهاجمی افزایش می یابد. ریسک وجود هیدرونفروز و بدنبال آن جراحی، بعد از تولد در پیلکتازی ‏خفیف 12%، پیلکتازی متوسط 45% و در فرم شدید آن 88% می باشد. ‏

‏-‏ اتساع مایع در بطن های مغزی (‏cerebral ventriculomegaly‏) که بصورت افزایش مساوی و یا ‏بیشتر از 10 میلی متری بطن های مغزی تعریف می شود در اختلالات آنوپلوئیدی و عفونت های مادرزادی ‏دیده می شود و ممکن است منجر به اختلال رشد در سیستم عصبی مرکزی شود.‏

‏-‏ کوتاهی استخوان ران با استفاده از تعیین نسبت طول استخوان ران به قطر دو استخوان گیجگاهی (‏Femur ‎length/BPD Ratio‏) سنجیده می شود که میزان نرمال آن 0.71 الی 0.87 (0.08 ± 0.79) می باشد. ‏کوتاهی شدید استخوان ران علامتی از ‏Skeletal Dydplasia‏ و یا ابتدای شروع ‏IUGR‏ می باشد. ‏حساسیت این مارکر در اختلالات آنوپلوئیدی کم است.‏

‏-‏ کوتاهی استخوان بازو (‏Humerus length‏) نسبت به کوتاهی استخوان ران ارزش بیشتری برای تشخیص ‏سندرم داون دارد، زیرا اختلاف اندازه استخوان بازوی کودک نرمال با یک کودک مبتلا به سندرم داون به ‏مراتب بیشتر از اختلاف اندازه استخوان ران شان می باشد. ‏

‏-‏ ‏40 درصد جنین های مبتلا به سندرم داون اختلالات قلب و عروقی نیز دارند. از آنجائیکه این اختلالات با ‏شیوع بالا در جنین های نرمال هم دیده می شوند، بنابراین وجود آنها بعنوان یک مارکر تشخیصی برای ‏سندرم داون قابل استفاده نمی باشد.‏

‏-‏ شایعترین اختلالات ساختاری (‏Structural anomalies‏) که در سندرم داون داون دیده می شوند عبارتند ‏از: اختلالات قلبی - عروقی و آترزی (انسداد) روده می باشند.‏

‏-‏ شایعترین اختلالات ساختاری که در سندرم ادوارد (تریزومی 18) دیده می شوند عبارتند از: اختلالات قلبی ‏‏– عروقی، آنومالی های سیستم عصبی مرکزی، آنومالی اندامها نظیر دست مشت شده (‏clenched ‎hand‏)، روی هم قرار گرفتن انگشتان (‏overlapping fingers‏)، پاچنبری (‏club feet‏)، کف پای ‏محدب (‏Rocker-bottom foot‏)، فک کوچک، پایین بودن محور گوش ها و طیف وسیعی از اختلالات ‏ساختاری دیگر. ‏

‏-‏ شایعترین اختلالات ساختاری که در سندرم پاتو (تریزومی 13) دیده می شوند عبارتند از: اختلال رشد، پلی ‏داکتیلی (وجود بیش از 5 انگشت در انگشتان دست و پا)، کلیه های بزرگ و اکوژن، اختلالات سیستم ‏عصبی مرکزی نظیر: هولوپروزنسفالی (یک اختلال نسبتاً شایع مغز که در اثر نقص در فرآیند دو نیمه شدن ‏پروزنسفال یا قسمت قدامی مغز جنین ایجاد شده و می تواند با وجود نقایصی در صورت از جمله نزدیکی فاصله ی ‏چشمها، کوچک بودن اندازه ی سر، شکاف کام و لب و... همراه باشد)، نقص های موجود در خط میانی صورت، ‏اختلالات قلبی – عروقی و سایر آنومالی ها.‏

‏-‏ شایعترین یافته های سونوگرافیک در سندرم ترنر عبارتند از: سیستیک هایگروما، لنفوآدنوما ژنرالیزه، ‏افزایش ضخامت بافت های نرم بصورت برجسته و مشخص، هیدروپس، اختلالات قلبی – عروقی نظیر ‏تنگی دریچه آئورت، هایپوپلازی سمت چپ قلب و آنومالی کلیه.‏

‏-‏ شایعترین یافته سونوگرافیک در تریپلوئیدی با منشاء پدری وجود یک جفت خیلی بزرگ به همراه تغییرات ‏سیستیک شبیه به پارشیال مول می باشد. اختلالات ماژور در سایر بافت های بدن نیز دیده می شود.‏

‏-‏ شایعترین یافته های سونوگرافیک در تریپلوئیدی با منشاء مادری بصورت حمله اولیه علائمی نظیر ‏محدودیت رشد نامتقارن در بدن بوده که بصورت بزرگی سر نسبت به سایر قسمت های بدن نمایان می شود. ‏بعلاوه جفت کوچک بوده و ظاهر سیستیک ندارد. اختلالات ماژور در سایر بافت های بدن نیز دیده می ‏شود.‏

‏-‏ در بیمارانی که تست ‏NIPT‏ انجام داده اند، انجام ژنتیک سونوگرام که شامل ارزیابی سافت مارکرهای ‏اختلالات آنوپلوئیدی هستند توصیه نمی شود (بدلیل افزایش موارد مثبت کاذب و کاهش ارزش پیشگویی ‏کننده مثبت آن).‏

‏-‏ وجود هرگونه اختلال ساختاری در جنین، فرد را کاندید انجام تست های تشخیصی (بخصوص به روش ‏Array CGH‏ یا همان ‏Chromosomal Microarray‏) می کند.‏

پرسش و پاسخ