مروری بر نکات جدید غربالگری دوران بارداری

الف) نکات مربوط به پروتکل های غربالگری با استفاده از سرم مادر

‏-‏  سندرم پاتو باعث افزایش ‏Inhibin A‏ در غربالگری سه ماهه دوم می شود.‏

‏-‏  از سودمندی های جانبی پروتکل غربالگری سه ماهه اول تشخیص موارد بالایی از تریپلوئیدی (چه به صورت فرم ‏digynic‏ - ست اضافه کروموزومی با منشاء مادری - و چه به صورت فرم ‏diandric‏ – ست اضافه ‏کروموزومی با منشاء پدری) می باشد.‏

‏-‏  در فرم دای ژنیک تریپلوئیدی: هم ‏PAPP-A‏ و هم ‏free BhCG‏ بشدت کاهش می یابند.‏

‏-‏  در فرم دیاندریک تریپلویئدی: ‏free BhCG‏ بشدت افزایش یافته، اما  ‏PAPP-A‏ تغییر چندانی نمی کند.‏

‏-‏  در حاملگی متعاقب ‏ART‏ (چه به روش ‏IVF‏ و چه به روش ‏ICSI‏) تفاوت معنی داری بین میزان ‏NT‏ در گروه ‏فوق و گروه کنترل وجود ندارد. سطح ‏PAPP-A‏ کمی در این گروه کاهش می یابد ولی معنی دار نمی باشد. اما ‏سطح ‏free BhCG‏ بطور معنی داری نسبت به گروه کنترل افزایش می یابد (حدود 13%).‏

‏-‏  به دلایل فوق میزان مثبت کاذب پروتکل غربالگری سه ماهه اول در حاملگی های متعاقب ‏ART‏ حدود 1% بیشتر ‏از گروه با حاملگی طبیعی می باشد.‏

‏-‏  در بازه های زمانی مجاز برای انجام پروتکل های غربالگری جنین، قدرت تشخیص تست ها در یک فرد تغییر می کند ‌‏(بدلیل دامنه تغییرات سطح مارکرها در خون طی هفته های مختلف)، بنابراین در صورت تکرار یک پروتکل ‏غربالگری طبق آزمایشات غربالگری جنین در بهترین مراکز غربالگری در تهران در دو بازه زمانی مختلف بهتر است همیشه بدترین ریسک ملاک ارزیابی قرار گیرد.‏

‏-‏  سطح هورمون ‏Free BhCG‏ در جنین های دختر مبتلا به داون تا 20.8% ، سطح هورمون ‏PAPP-A‏ در ‏جنین های دختر نرمال 10% و در جنین های مبتلا به داون 13% بالاتر از جنین های پسر است و بر عکس ‏میزان ‏NT‏ در جنین های دختر نرمال و مبتلا به داون حدود 4-3% کمتر از جنین های پسر می باشد (این رقم ‏در بعضی از منابع تا 12% هم ذکر شده است). این امر منجر به کاهش 2-1 درصدی در میزان قدرت تشخیص ‏و همینطور کاهش موارد اسکرین مثبت تست های غربالگری سه ماهه اول در جنین های دختر نسبت به جنین ‏های پسر می شود.‏

‏-‏  در سندرم ترنر بطور معنی دار ‏NT‏ افزایش و ‏PAPP-A‏ کاهش می یابد. اما سطح ‏free BhCG‏ تغییر معنی ‏داری پیدا نمی کند. 96% موارد سندرم ترنر در غربالگری سه ماهه اول قابل تشخیص است.‏

‏-‏  در سایر اختلالات کروموزومی وابسته به جنس نظیر سوپر زن (‌‎47,XXX‌‏)، کلاین فلتر (‌‎47,XXY‌‏ و ساب تایپ ‏های نادر آن نظیر  ‌‎48,XXXY‌‏ (که به آن سندرم ‌‎ Barr-Shaver-Carr‏ هم می گویند)، ‌‎48,XXYY‌‏ و ‌‎49,XXXXY‌‏) و سندرم جاکوب یا سندرم ابر مرد (‌‎47,XYY‌‏) فقط افزایش ‏NT‏ مشاهده می شود در حالیکه ‏میزان دو مارکر بیوشیمیایی ‏free BhCG‏ و ‏PAPP-A‏ تغییر معنی داری پیدا نمی کند. بطور کلی 62% سایر ‏اختلالات وابسته به کروموزوم های جنسی در غربالگری سه ماهه اول قابل تشخیص هستند.‏

ب) نکات مربوط به تست ‏NIPT

‏-‏  بطور کلی ‏cfDNA‏ یک قطعه ‏bp‏ 150‌‎ ‎از ‏DNA‏ دو رشته ای است که از نوکلئوزوم ها طی فرآیند آپوپتوزیز ‏و نکروزیز آزاد می شود.‏

‏-‏  بعضی از ترکیبات ضد انعقادی (نظیر ‏Enoxaparin، آسپرین و یا هپارین) با کاهش سطح ‏Fetal Fraction‏ ‏باعث عدم کسب نتیجه از آزمایش ان آی پی تی می شوند (‏No result‏). هر چند مکانیسم این عمل مشخص نیست ولی ‏چون فرآیند آپوپتوزیز در پوسته ریزی سلولهای جفت به خون مادر نقش دارد، ترکیبات ضد انعقادی از طریق ‏کاهش فرآیند ترومبوز جفتی، کاهش هایپوکسیا و کاهش التهاب در ناحیه جفت باعث کاهش فرآیند آپوپتوزیز می ‏شوند.‏

‏-‏  در مواقعی که مشکوک به یک ‏X-linked recessive disease‏ در یک خانواده هستیم، چون احتمال وجود ‏دختر سالم 50%و دختر ناقل (شبیه به مادر) 50% است و از طرفی در صورت پسر بودن جنین، می تواند ‏بیماری در وی ظاهر شود (احتمال 50% پسر بیمار و 50% پسر سالم وجود دارد)، می توانیم قبل از انجام ‏هرگونه تست تهاجمی، از ‏NIPT‏ (که قدرت تشخیص بالایی برای تعیین جنسیت دارد) برای تعیین جنسیت جنین ‏استفاده کنیم.‏

‏-‏  بر اساس مطالعات انجام شده تا سال 2018، اضافه کردن بررسی اختلالات مربوط به کروموزوم های جنسی ‏سبب افزایش دو برابری موارد اسکرین مثبت (2.3% در مقابل 1.2%) و کاهش ‏OAPR‏ (63% در مقابل ‌‏85%) شده است.‏

‏-‏  در مطالعه بزرگی که در سال 2017 ، توسط دکتر سامورا و همکارانش در ژاپن انجام شد، میزان اسکرین مثبت ‏NIPT، 1.8% و میزان ‏PPV‏ در مورد تریزومی 21 معادل 96.5%، در تریزومی 18 معادل 8/82% و در ‏تریزومی 13 معادل 63.6% گزارش گردید و در این میان دو مورد منفی کاذب نیز بدست آمد. از این رو، ‏قدرت تشخیص تریزومی 21 معادل 99.3% گزارش گردید (زیرا 279 مورد از 281 مورد سندرم داون ‏تشخیص داده شد).  از مجموع 30613 مورد بررسی، در مورد 51  بیمار هم هیچ جوابی برای ‏تست ان آی پی تی‏ بدست ‏نیامد (‏No result‏).‏

‏-‏  کارایی تست ‏NIPT‏ در زمانی که سن جنینی بالا است (یعنی در مرحله ‏Late gestation‏ باشد که معادل سن ‏جنینی 23 هفته و یا بیشتر است) و بیمار یک یافته اولتراسوند غیر طبیعی دارد که بشدت پزشک و بیمار را ‏نگران کرده است بسیار بالاست (‏PPV‏ معادل 100% می باشد).‏

‏-‏  عدم گرفتن جواب در تست ‏NIPT‏ کمترین شیوع را در روش ‏MPS‏ (‏Massive Parallel Sequencing‏) ‏به میزان 1.58% و بالاترین شیوع را هم در روش های ‏SNP‏ (‏Single-Nucleotide Polymorphism‏) ‏به میزان 6.39%‌‎ ‌‏ مشاهده می شود.‏

پرسش و پاسخ

سوال 1399/02/20

سئوال: سلام خسته نباشید غربالگری سه ماهه اول دادم عدد nt 2 بود در ازمایش خون ریسک ابتلا به سندروم داون زده تریسومی ۲۱ 1.98 تریسومی ۱۸ و ۱۳ ۱.۲۶۴۰۰ برام امینوسنتز تجویز کردن ۱۳ هفته باردارم نگران سلامت جنین و هم انجام عمل سنتز نظرتون چیه شما؟

پاسخ مدیر 1399/02/20

جواب: با قدرت تشخيص ٨٥٪ ریسک تان در محدوده پر خطر بوده و با توجه به جوابتان می توان دو تا کار برایتان توصیه نمود: 1- ترجیحأ: انجام تست آمنیوسنتز و یا CVS (با قدرت تشخیص بالای 99.5%) 2- قابل قبول: در صورت آنکه به دلایل موجه پزشکی انجام آمنیوسنتز پس از مشاوره توصیه نشود ‌‏(البته به شرطی که جواب پرخطر ناشی از ‏NT‏ بیش از 3 میلی متر نباشد)، مانند مسائل زیر می توان تست NIPT انجام دهد (با قدرت تشخیص بالای 99.0%) . این مسائل عبارتند از: ‎ ‎ ‏ - زنانی که وحشت زیادی از نمونه گیری تست های تشخیصی دارند، ‌‎ ‌‏ ‌‎ ‌‏ ‌‎ ‌‏ - زنانی که زیر بار ریسک سقط تست های تشخیصی نمی روند، ‏ - زنانی که خونریزی واژینال دارند و یا تهدید به سقط هستند، ‏ - زنانی که‎ ‎گروه خونی ‏Rh‏ منفی دارند،‎ ‎ ‏ ‌‎ ‌‏ ‌‎ ‌‏- زنانی که سابقه سقط مکرر دارند، به شرط آنکه کاریوتایپ پدر و مادر نرمال باشد، بشرط آنکه علت سقط مکرر ‏اختلالات کروموزومی نباشد، ‏ - زنانی که ‏HIV‏ و یا ‏HCV‏ مثبت هستند، ‏ - زنانی که ‏Hbe Ag‏ مثبت دارند و یا ‏HBV viral load > 1,000,000 copies/ml‏ ‏ ‏ - زنانی که جفت پایین دارند، ‏ - زنانی که مالتیپل فیبروما دارند، - زنانی که سابقه پارگی کیسه آب دارند، ‌‎ ‌‏ ‌‎ ‌‏ ‌‎ ‌‏- مواردی که کشت آمنیوسیتها موفقیت آمیز نمی باشد، ‏ ‌‎ ‌‏ ‌‎ ‌‏ ‌‎ ‌‏- مواردی که با یک جنین طلایی مواجه شده ایم.‏ که عبارتند از: 1- جنینی که بعد از چندین سال ناباروری حاصل شده است،‏ ‏ ‌‎ ‌‏ 2- جنینی که از والدین با سن خیلی بالا حاصل شده است،‎ ‎ ‏ ‌‎ ‌‏ 3- جنینی که حاصل ‌‎ ART (Artificial Reproductive Technology)‌‏ مثل ‏IVF‏ و یا ‏ICSI ‌‏ می ‏باشد.‌‎ ‎

سوال 1399/02/11

سئوال: سلام من در غربالگری سه ماهه دوم احتمال سندروم دان ۱ به ۸ بود ازمایش نیفتی دادم جواب منفی شد چه کار کنم خیالم راحت باشه یاازمایش دیگه ای نیاز انجام بدم؟من هفته ۲۷ بارداری هستن

پاسخ مدیر 1399/02/11

جواب: اگر آنومالی اسکن هم انجام داده اید و خوب بوده است نگران نباشید.

سوال 1399/01/21

سئوال: سلام‌‌درسونو‌منnt1.91هست‌وازمایش‌غربالگری‌سندرم‌نشون‌داده‌ودرغربالگری‌سه‌ماهه‌دوم‌سالمه‌میشه‌بگین‌بچه‌سالمه‌یانه

پاسخ مدیر 1399/01/21

جواب: ریسک نهایی محاسبه شده در تریزومی ها در غربالگری سه ماهه اول ، دوم و ترکیبی (سکوئنشیال) را برایم بنویسید.

سوال 1399/01/20

سئوال: با سلام آزمایش سه ماهه غربالگری دخترم مشکوک به سندروم داون هست که پزشکش برای آزمایش دی ای ان فرستاد ما انجام بدیم آیا جواب آزمایش اگه منفی باشه دیگه جای نگرانی نیست مطمئن باشیم که بچه سالم هست با تشر فراوان از شما

پاسخ مدیر 1399/01/20

جواب: با 98% اطمینان جای نگرانی وجود ندارد.

سوال 1399/01/19

سئوال: سلام.من هفته ۲۰ رفتم غربالگری وسونو انومالی بهم گفت دو کیست ۱۰و ۶ میلی متری بترتیب سمت راس وج جنین وجود دارد ایا مشکلی هست.

پاسخ مدیر 1399/01/19

جواب: اگر ریسک تریزومی 18 در تست های غربالگریتان کمتر از 1:1000 می باشد (یعنی مخرج کسر بزرگتر از 1000 است) جای نگرانی ندارد ولی اگر بیشتر از آن می باشد توصیه می کنم با یک پریناتولوژیست مشورت کرده و در صورت لزوم تست NIPT برایتان انجام شود.

سوال 1398/12/25

سئوال: سلام.من هفته دوازده رفتم برای غربالگری سونوم همه چی عالی بود و ان تی ۱.۶۴ اما تو ازمایش خون رینک سندروم دوان رو زده بینابین.خیلی استرس دارم تورو خدا کمکم کنید.دکتر برام سلفری نوشت و انجام دادم ۱۴ فروردین جوابش میاد

پاسخ مدیر 1398/12/25

جواب: نگران نباشید احتمال مشکل دار بودن جنین حدود 0.4% است و بالای 99.6% نرمال است.

سوال 1398/11/04

سئوال: من در ازمایش اولم ریسک سندروم دان low rusk بود . ولی در ازمایش غربالگری دوم یک به بیست و پنج هستش. من الان در هفته نوزدهم هستم ، تست nptiدادم که تا سه روز دیگر جوابش بهم بدن چون امینوسنتز خیلی زمان میبره، لازمه امینوسنتز هم بشم؟یا npti کافیه

پاسخ مدیر 1398/11/04

جواب: جواب کامل هر دو مرحله را با عدد MoM ها و عدد NT در سونوگرافی برایم بنویسید.

سوال 1398/09/26

سئوال: با سلام،من آزمایش غربالگری اولم خوب بود و مشکلی نداشت،در سونوگرافی غربالگری دومم،پزشک نتونست یکی از کلیه هارو ببینه،و یه آزمایش دیگه برام نوشتن،ایا امکان داره فرزند من یه کلیه داشته باشه،و اینکه چند درصد امکان خطا وجود دارد؟

پاسخ مدیر 1398/09/26

جواب: اولاً چه آزمایشی برایتان نوشت؟ بهتر است پیش یک سونولوژیست متبحر دیگری هم سونو کنید.

سوال 1398/07/29

سئوال: باسلام من ۳۵سال سن دارم وهفته دوازدهم بارداریم هست پزشک توصیه کردن که NIPtانجام بدم ،امانمیدونم که آزمایشی روانجام بدم که درداخل ایران انجام میشه یادرخارج،یاغربالگری معمولی

پاسخ مدیر 1398/07/29

جواب: آزمایشی که در ایران انجام می شود به روش IONA می باشد که تحت لیسانس همان کمپانی Premaitha انگلیس انجام می شود و دارای مجوز CE-IVD می باشد.

سوال 1398/06/28

سئوال: سلام غربالگری ۳ماهه اول من نوشته ۱/۸۰۴وجواب سونوگرافی همه چی خوب و طبیعی ایامن باید آزمایش ان آی پی بدم

پاسخ مدیر 1398/06/28

جواب: نگران نباشید با قدرت تشخيص ٨٥٪ ریسک تان در محدوده خطر بینابین بوده و با توجه به جوابتان می توان دو تا کار برایتان توصیه نمود: 1- ترجیحأ: انجام تست NIPT (با قدرت تشخیص 99%) 2- قابل قبول: انجام کواد مارکر در هفته 15 و گزارش پروتکل سکوئنشیال و در انجا تصمیم گیری شود که نیاز به انجام تست های تشخيصی بيشتر مثل آمنيوسنتز داریم یا خیر (با قدرت تشخیص 95%)

سوال 1398/06/05

سئوال: سلام من 35 سال دارم و فرزند دوم را باردارم. تا به حال سقط جنین نداشته ام. غربالگری مرحله اول و آزمایشات همه چیز خوب و نرمال بوده است. غربالگری مرحله دوم در ازمایش 1:400 را نشان می دهد. ایا این ریسک خطر دارد یا نه؟؟؟؟؟؟؟ ازمایش سلفری نیاز ددارد یا خیر؟؟؟ با تشکر

پاسخ مدیر 1398/06/05

جواب: اگر هر دو مرحله را در یک آزمایشگاه انجام داده اید از آزمایشگاه بخواهید ریپورت سکوئنیشیال را هم به شما بدهد و نتیجه نهایی ریسک تریزومی ها را در این ریپورت اگر کمتر از 1:1000 بود جای نگرانی ندارد.

سوال 1398/05/20

سئوال: سلام من در بار داری انوکساپارین و آسپرین مصرف میکنم دکترم به جای تست های تشخیصی غربالگری اول مستقیم سل فری برایم تجویز کردن به دلیل سقط مکرر اما تو سایتتون خوندم که این دارو ها باعث میشه که تست niptنتیجه نداشته باشه لطفا راهنماییم کنید

پاسخ مدیر 1398/05/20

جواب: در درصدی کمی از افراد ممکن است جواب ندهد ولی اگر سن جنین بالای 12 هفته باشد معمولاً مشکلی پیش نمی آید.

سوال 1398/03/04

سئوال: با سلام دکتر برای همسر بنده امینو سنتز نوشته. الان جواب امده که جنین دختر و xxx با afp نرمال هستش. سوال اینکه الان چهره این بچه ایا طبیعی هستش یا نه؟ دوم اینکه هیچ کسی جواب درستی به ما نداده و پزشک قانونی هم اجازه سقط نمیده بابت این موارد,من باید چیکار کنم؟

پاسخ مدیر 1398/03/04

جواب: به هر حال این بیماران اصطلاحاً سوپر زن هم گفته می شوند. مشخصات ظاهری این بیماران عبارتست از: قد بلند تر از میانگین قد جامعه هستند. ولی این بلندی قد هیچگونه ویژگی غیر طبیعی از نظر جثه و فیزیک بدن ایجاد نمی کند. از نظر تکامل جنسی و قدرت تولید مثل نرمال هستند. ریسک ناتوانی در یادگیری و تکوین گفتاری و مهارت های زبانی در این افراد بالاست. مهارت های حرکتی در این افراد نیز با تاخیر همراه است.

سوال 1397/11/06

سئوال: سلام من سونو سه ماهه اول که دادم همه چی نرمال بود و اندازه بینی ۱.۳بود الان که رفتم سونو دادم گفتند که از,یک طرف تیغه بینی,دیده میشه و از یک طرف نه پزشکم من را به پریناتولوژیست معرفی,کرد و ایشون گفتند که استخوان بینی نیست الان من دو روز هست رفتم امینوسنتز,و خیلی نگرانم خودم ۳۲سال و همسرم ۳۸ سال داریم و از طرفی سابقه سندروم در فامیل هیچکدوم نیست.اگر جواب امینوسنتز خوب باشه ممکنه اصلا استخوان بینی تشکیل نشه بعد برای جنین چه اتفاقی ممکنه بیفته در ضمن من عکس رنگی چهره جنین را دارم که بینی و صورتش نرمال هست

پاسخ مدیر 1397/11/06

جواب: نگران نباشید اگر آمنیوسنتز نرمال شود یعنی اختلالات کروموزومی ندارد و تیغه بینی در هفته های بالاتر تشکیل می شود.

سوال 1397/07/29

سئوال: باسلام درسه ماهگی اولییه غربالگری انجام دادم و پزشکم گفت سندرم دیده شده حالا ازمایش دی ان ای دادم بعد از ده روز اماده می شه ایا جای نگرانی داره

پاسخ مدیر 1397/07/29

جواب: بطور کلی تست های غربالگری سه ماهه اول قدرت تشخیص 85% داشته (یعنی از 100 مورد سندرم داونی که در جامعه آزمایشی وجود داشته باشد 85 مورد را می تواند تشخیص دهید) و مثبت کاذب بین 3 الی 5 درصد دارد یعنی 3 الی 5 درصد جامعه جواب مثبت دارند در حالیکه در مراحل بعدی مشخص می شود که بچه سالم است. بنابراین جای نگرانی وجود ندارد.