مروری بر نکات جدید غربالگری دوران بارداری

الف) نکات مربوط به پروتکل های غربالگری با استفاده از سرم مادر

‏-‏  سندرم پاتو باعث افزایش ‏Inhibin A‏ در غربالگری سه ماهه دوم می شود.‏

‏-‏  از سودمندی های جانبی پروتکل غربالگری سه ماهه اول تشخیص موارد بالایی از تریپلوئیدی (چه به صورت فرم ‏digynic‏ - ست اضافه کروموزومی با منشاء مادری - و چه به صورت فرم ‏diandric‏ – ست اضافه ‏کروموزومی با منشاء پدری) می باشد.‏

‏-‏  در فرم دای ژنیک تریپلوئیدی: هم ‏PAPP-A‏ و هم ‏free BhCG‏ بشدت کاهش می یابند.‏

‏-‏  در فرم دیاندریک تریپلویئدی: ‏free BhCG‏ بشدت افزایش یافته، اما  ‏PAPP-A‏ تغییر چندانی نمی کند.‏

‏-‏  در حاملگی متعاقب ‏ART‏ (چه به روش ‏IVF‏ و چه به روش ‏ICSI‏) تفاوت معنی داری بین میزان ‏NT‏ در گروه ‏فوق و گروه کنترل وجود ندارد. سطح ‏PAPP-A‏ کمی در این گروه کاهش می یابد ولی معنی دار نمی باشد. اما ‏سطح ‏free BhCG‏ بطور معنی داری نسبت به گروه کنترل افزایش می یابد (حدود 13%).‏

‏-‏  به دلایل فوق میزان مثبت کاذب پروتکل غربالگری سه ماهه اول در حاملگی های متعاقب ‏ART‏ حدود 1% بیشتر ‏از گروه با حاملگی طبیعی می باشد.‏

‏-‏  در بازه های زمانی مجاز برای انجام پروتکل های غربالگری جنین، قدرت تشخیص تست ها در یک فرد تغییر می کند ‌‏(بدلیل دامنه تغییرات سطح مارکرها در خون طی هفته های مختلف)، بنابراین در صورت تکرار یک پروتکل ‏غربالگری طبق آزمایشات غربالگری جنین در بهترین مراکز غربالگری در تهران در دو بازه زمانی مختلف بهتر است همیشه بدترین ریسک ملاک ارزیابی قرار گیرد.‏

‏-‏  سطح هورمون ‏Free BhCG‏ در جنین های دختر مبتلا به داون تا 20.8% ، سطح هورمون ‏PAPP-A‏ در ‏جنین های دختر نرمال 10% و در جنین های مبتلا به داون 13% بالاتر از جنین های پسر است و بر عکس ‏میزان ‏NT‏ در جنین های دختر نرمال و مبتلا به داون حدود 4-3% کمتر از جنین های پسر می باشد (این رقم ‏در بعضی از منابع تا 12% هم ذکر شده است). این امر منجر به کاهش 2-1 درصدی در میزان قدرت تشخیص ‏و همینطور کاهش موارد اسکرین مثبت تست های غربالگری سه ماهه اول در جنین های دختر نسبت به جنین ‏های پسر می شود.‏

‏-‏  در سندرم ترنر بطور معنی دار ‏NT‏ افزایش و ‏PAPP-A‏ کاهش می یابد. اما سطح ‏free BhCG‏ تغییر معنی ‏داری پیدا نمی کند. 96% موارد سندرم ترنر در غربالگری سه ماهه اول قابل تشخیص است.‏

‏-‏  در سایر اختلالات کروموزومی وابسته به جنس نظیر سوپر زن (‌‎47,XXX‌‏)، کلاین فلتر (‌‎47,XXY‌‏ و ساب تایپ ‏های نادر آن نظیر  ‌‎48,XXXY‌‏ (که به آن سندرم ‌‎ Barr-Shaver-Carr‏ هم می گویند)، ‌‎48,XXYY‌‏ و ‌‎49,XXXXY‌‏) و سندرم جاکوب یا سندرم ابر مرد (‌‎47,XYY‌‏) فقط افزایش ‏NT‏ مشاهده می شود در حالیکه ‏میزان دو مارکر بیوشیمیایی ‏free BhCG‏ و ‏PAPP-A‏ تغییر معنی داری پیدا نمی کند. بطور کلی 62% سایر ‏اختلالات وابسته به کروموزوم های جنسی در غربالگری سه ماهه اول قابل تشخیص هستند.‏

ب) نکات مربوط به تست ‏NIPT

‏-‏  بطور کلی ‏cfDNA‏ یک قطعه ‏bp‏ 150‌‎ ‎از ‏DNA‏ دو رشته ای است که از نوکلئوزوم ها طی فرآیند آپوپتوزیز ‏و نکروزیز آزاد می شود.‏

‏-‏  بعضی از ترکیبات ضد انعقادی (نظیر ‏Enoxaparin، آسپرین و یا هپارین) با کاهش سطح ‏Fetal Fraction‏ ‏باعث عدم کسب نتیجه از آزمایش ان آی پی تی می شوند (‏No result‏). هر چند مکانیسم این عمل مشخص نیست ولی ‏چون فرآیند آپوپتوزیز در پوسته ریزی سلولهای جفت به خون مادر نقش دارد، ترکیبات ضد انعقادی از طریق ‏کاهش فرآیند ترومبوز جفتی، کاهش هایپوکسیا و کاهش التهاب در ناحیه جفت باعث کاهش فرآیند آپوپتوزیز می ‏شوند.‏

‏-‏  در مواقعی که مشکوک به یک ‏X-linked recessive disease‏ در یک خانواده هستیم، چون احتمال وجود ‏دختر سالم 50%و دختر ناقل (شبیه به مادر) 50% است و از طرفی در صورت پسر بودن جنین، می تواند ‏بیماری در وی ظاهر شود (احتمال 50% پسر بیمار و 50% پسر سالم وجود دارد)، می توانیم قبل از انجام ‏هرگونه تست تهاجمی، از ‏NIPT‏ (که قدرت تشخیص بالایی برای تعیین جنسیت دارد) برای تعیین جنسیت جنین ‏استفاده کنیم.‏

‏-‏  بر اساس مطالعات انجام شده تا سال 2018، اضافه کردن بررسی اختلالات مربوط به کروموزوم های جنسی ‏سبب افزایش دو برابری موارد اسکرین مثبت (2.3% در مقابل 1.2%) و کاهش ‏OAPR‏ (63% در مقابل ‌‏85%) شده است.‏

‏-‏  در مطالعه بزرگی که در سال 2017 ، توسط دکتر سامورا و همکارانش در ژاپن انجام شد، میزان اسکرین مثبت ‏NIPT، 1.8% و میزان ‏PPV‏ در مورد تریزومی 21 معادل 96.5%، در تریزومی 18 معادل 8/82% و در ‏تریزومی 13 معادل 63.6% گزارش گردید و در این میان دو مورد منفی کاذب نیز بدست آمد. از این رو، ‏قدرت تشخیص تریزومی 21 معادل 99.3% گزارش گردید (زیرا 279 مورد از 281 مورد سندرم داون ‏تشخیص داده شد).  از مجموع 30613 مورد بررسی، در مورد 51  بیمار هم هیچ جوابی برای ‏تست ان آی پی تی‏ بدست ‏نیامد (‏No result‏).‏

‏-‏  کارایی تست ‏NIPT‏ در زمانی که سن جنینی بالا است (یعنی در مرحله ‏Late gestation‏ باشد که معادل سن ‏جنینی 23 هفته و یا بیشتر است) و بیمار یک یافته اولتراسوند غیر طبیعی دارد که بشدت پزشک و بیمار را ‏نگران کرده است بسیار بالاست (‏PPV‏ معادل 100% می باشد).‏

‏-‏  عدم گرفتن جواب در تست ‏NIPT‏ کمترین شیوع را در روش ‏MPS‏ (‏Massive Parallel Sequencing‏) ‏به میزان 1.58% و بالاترین شیوع را هم در روش های ‏SNP‏ (‏Single-Nucleotide Polymorphism‏) ‏به میزان 6.39%‌‎ ‌‏ مشاهده می شود.‏

پرسش و پاسخ