مروری بر نکات جدید غربالگری دوران بارداری

الف) نکات مربوط به پروتکل های غربالگری با استفاده از سرم مادر

‏-‏  سندرم پاتو باعث افزایش ‏Inhibin A‏ در غربالگری سه ماهه دوم می شود.‏

‏-‏  از سودمندی های جانبی پروتکل غربالگری سه ماهه اول تشخیص موارد بالایی از تریپلوئیدی (چه به صورت فرم ‏digynic‏ - ست اضافه کروموزومی با منشاء مادری - و چه به صورت فرم ‏diandric‏ – ست اضافه ‏کروموزومی با منشاء پدری) می باشد.‏

‏-‏  در فرم دای ژنیک تریپلوئیدی: هم ‏PAPP-A‏ و هم ‏free BhCG‏ بشدت کاهش می یابند.‏

‏-‏  در فرم دیاندریک تریپلویئدی: ‏free BhCG‏ بشدت افزایش یافته، اما  ‏PAPP-A‏ تغییر چندانی نمی کند.‏

‏-‏  در حاملگی متعاقب ‏ART‏ (چه به روش ‏IVF‏ و چه به روش ‏ICSI‏) تفاوت معنی داری بین میزان ‏NT‏ در گروه ‏فوق و گروه کنترل وجود ندارد. سطح ‏PAPP-A‏ کمی در این گروه کاهش می یابد ولی معنی دار نمی باشد. اما ‏سطح ‏free BhCG‏ بطور معنی داری نسبت به گروه کنترل افزایش می یابد (حدود 13%).‏

‏-‏  به دلایل فوق میزان مثبت کاذب پروتکل غربالگری سه ماهه اول در حاملگی های متعاقب ‏ART‏ حدود 1% بیشتر ‏از گروه با حاملگی طبیعی می باشد.‏

‏-‏  در بازه های زمانی مجاز برای انجام پروتکل های غربالگری جنین، قدرت تشخیص تست ها در یک فرد تغییر می کند ‌‏(بدلیل دامنه تغییرات سطح مارکرها در خون طی هفته های مختلف)، بنابراین در صورت تکرار یک پروتکل ‏غربالگری طبق آزمایشات غربالگری جنین در بهترین مراکز غربالگری در تهران در دو بازه زمانی مختلف بهتر است همیشه بدترین ریسک ملاک ارزیابی قرار گیرد.‏

‏-‏  سطح هورمون ‏Free BhCG‏ در جنین های دختر مبتلا به داون تا 20.8% ، سطح هورمون ‏PAPP-A‏ در ‏جنین های دختر نرمال 10% و در جنین های مبتلا به داون 13% بالاتر از جنین های پسر است و بر عکس ‏میزان ‏NT‏ در جنین های دختر نرمال و مبتلا به داون حدود 4-3% کمتر از جنین های پسر می باشد (این رقم ‏در بعضی از منابع تا 12% هم ذکر شده است). این امر منجر به کاهش 2-1 درصدی در میزان قدرت تشخیص ‏و همینطور کاهش موارد اسکرین مثبت تست های غربالگری سه ماهه اول در جنین های دختر نسبت به جنین ‏های پسر می شود.‏

‏-‏  در سندرم ترنر بطور معنی دار ‏NT‏ افزایش و ‏PAPP-A‏ کاهش می یابد. اما سطح ‏free BhCG‏ تغییر معنی ‏داری پیدا نمی کند. 96% موارد سندرم ترنر در غربالگری سه ماهه اول قابل تشخیص است.‏

‏-‏  در سایر اختلالات کروموزومی وابسته به جنس نظیر سوپر زن (‌‎47,XXX‌‏)، کلاین فلتر (‌‎47,XXY‌‏ و ساب تایپ ‏های نادر آن نظیر  ‌‎48,XXXY‌‏ (که به آن سندرم ‌‎ Barr-Shaver-Carr‏ هم می گویند)، ‌‎48,XXYY‌‏ و ‌‎49,XXXXY‌‏) و سندرم جاکوب یا سندرم ابر مرد (‌‎47,XYY‌‏) فقط افزایش ‏NT‏ مشاهده می شود در حالیکه ‏میزان دو مارکر بیوشیمیایی ‏free BhCG‏ و ‏PAPP-A‏ تغییر معنی داری پیدا نمی کند. بطور کلی 62% سایر ‏اختلالات وابسته به کروموزوم های جنسی در غربالگری سه ماهه اول قابل تشخیص هستند.‏

ب) نکات مربوط به تست ‏NIPT

‏-‏  بطور کلی ‏cfDNA‏ یک قطعه ‏bp‏ 150‌‎ ‎از ‏DNA‏ دو رشته ای است که از نوکلئوزوم ها طی فرآیند آپوپتوزیز ‏و نکروزیز آزاد می شود.‏

‏-‏  بعضی از ترکیبات ضد انعقادی (نظیر ‏Enoxaparin، آسپرین و یا هپارین) با کاهش سطح ‏Fetal Fraction‏ ‏باعث عدم کسب نتیجه از آزمایش ان آی پی تی می شوند (‏No result‏). هر چند مکانیسم این عمل مشخص نیست ولی ‏چون فرآیند آپوپتوزیز در پوسته ریزی سلولهای جفت به خون مادر نقش دارد، ترکیبات ضد انعقادی از طریق ‏کاهش فرآیند ترومبوز جفتی، کاهش هایپوکسیا و کاهش التهاب در ناحیه جفت باعث کاهش فرآیند آپوپتوزیز می ‏شوند.‏

‏-‏  در مواقعی که مشکوک به یک ‏X-linked recessive disease‏ در یک خانواده هستیم، چون احتمال وجود ‏دختر سالم 50%و دختر ناقل (شبیه به مادر) 50% است و از طرفی در صورت پسر بودن جنین، می تواند ‏بیماری در وی ظاهر شود (احتمال 50% پسر بیمار و 50% پسر سالم وجود دارد)، می توانیم قبل از انجام ‏هرگونه تست تهاجمی، از ‏NIPT‏ (که قدرت تشخیص بالایی برای تعیین جنسیت دارد) برای تعیین جنسیت جنین ‏استفاده کنیم.‏

‏-‏  بر اساس مطالعات انجام شده تا سال 2018، اضافه کردن بررسی اختلالات مربوط به کروموزوم های جنسی ‏سبب افزایش دو برابری موارد اسکرین مثبت (2.3% در مقابل 1.2%) و کاهش ‏OAPR‏ (63% در مقابل ‌‏85%) شده است.‏

‏-‏  در مطالعه بزرگی که در سال 2017 ، توسط دکتر سامورا و همکارانش در ژاپن انجام شد، میزان اسکرین مثبت ‏NIPT، 1.8% و میزان ‏PPV‏ در مورد تریزومی 21 معادل 96.5%، در تریزومی 18 معادل 8/82% و در ‏تریزومی 13 معادل 63.6% گزارش گردید و در این میان دو مورد منفی کاذب نیز بدست آمد. از این رو، ‏قدرت تشخیص تریزومی 21 معادل 99.3% گزارش گردید (زیرا 279 مورد از 281 مورد سندرم داون ‏تشخیص داده شد).  از مجموع 30613 مورد بررسی، در مورد 51  بیمار هم هیچ جوابی برای ‏تست ان آی پی تی‏ بدست ‏نیامد (‏No result‏).‏

‏-‏  کارایی تست ‏NIPT‏ در زمانی که سن جنینی بالا است (یعنی در مرحله ‏Late gestation‏ باشد که معادل سن ‏جنینی 23 هفته و یا بیشتر است) و بیمار یک یافته اولتراسوند غیر طبیعی دارد که بشدت پزشک و بیمار را ‏نگران کرده است بسیار بالاست (‏PPV‏ معادل 100% می باشد).‏

‏-‏  عدم گرفتن جواب در تست ‏NIPT‏ کمترین شیوع را در روش ‏MPS‏ (‏Massive Parallel Sequencing‏) ‏به میزان 1.58% و بالاترین شیوع را هم در روش های ‏SNP‏ (‏Single-Nucleotide Polymorphism‏) ‏به میزان 6.39%‌‎ ‌‏ مشاهده می شود.‏

پرسش و پاسخ

سوال 1397/11/06

سئوال: سلام من سونو سه ماهه اول که دادم همه چی نرمال بود و اندازه بینی ۱.۳بود الان که رفتم سونو دادم گفتند که از,یک طرف تیغه بینی,دیده میشه و از یک طرف نه پزشکم من را به پریناتولوژیست معرفی,کرد و ایشون گفتند که استخوان بینی نیست الان من دو روز هست رفتم امینوسنتز,و خیلی نگرانم خودم ۳۲سال و همسرم ۳۸ سال داریم و از طرفی سابقه سندروم در فامیل هیچکدوم نیست.اگر جواب امینوسنتز خوب باشه ممکنه اصلا استخوان بینی تشکیل نشه بعد برای جنین چه اتفاقی ممکنه بیفته در ضمن من عکس رنگی چهره جنین را دارم که بینی و صورتش نرمال هست

پاسخ مدیر 1397/11/06

جواب: نگران نباشید اگر آمنیوسنتز نرمال شود یعنی اختلالات کروموزومی ندارد و تیغه بینی در هفته های بالاتر تشکیل می شود.

سوال 1397/07/29

سئوال: باسلام درسه ماهگی اولییه غربالگری انجام دادم و پزشکم گفت سندرم دیده شده حالا ازمایش دی ان ای دادم بعد از ده روز اماده می شه ایا جای نگرانی داره

پاسخ مدیر 1397/07/29

جواب: بطور کلی تست های غربالگری سه ماهه اول قدرت تشخیص 85% داشته (یعنی از 100 مورد سندرم داونی که در جامعه آزمایشی وجود داشته باشد 85 مورد را می تواند تشخیص دهید) و مثبت کاذب بین 3 الی 5 درصد دارد یعنی 3 الی 5 درصد جامعه جواب مثبت دارند در حالیکه در مراحل بعدی مشخص می شود که بچه سالم است. بنابراین جای نگرانی وجود ندارد.