نکاتی کاربردی در مورد غربالگری در بارداریهای دوقلویی

طی سال های گذشته با توجه به درمان هایی که برای ناباروری انجام می گیرد، احتمال بارداری چند قلویی افزایش یافته است.

بارداری چند قلویی انواع متفاوتی دارد. آنچه به طور کلی برای دو قلوها اعمال می شود برای سه قلوها یا بیشتر نیز به کار برده می شود، فقط در حد وسیع تر.

قبل از آنکه در مورد نکات مهم غربالگری بارداریهای دو قلویی بحثی کنیم ابتدا شرحی کامل از انواع دوقلویی ها داده می شود.
 

دوقلوهای همسان

دوقلوهای همسان از یک نطفه یا یک سلول تخم و یک اسپرم به وجود می آیند.

این نوع دوقلوها همیشه از یک جنس هستند و بسیار به هم شباهت دارند.

البته این شباهت به طور صد در صد نمی باشد، زیرا بعد از تقسیم رویانی که سبب به وجود آمدن دو رویان می گردد مواد پروتوپلاسمی به طور مساوی میان آن ها تقسیم نمی شود.

این دو قلوها می توانند از یک جفت یکسان باشند و یا دو جفت مجزا داشته باشند.

به طور تقریبی یک سوم از دو قلوها تک تخمکی می باشند. این نوع بارداری ها عمدتا مستقل از نژاد، وراثت، سن و تعداد بارداری ها می باشند.

پیامد روند دو قلویی به زمان تقسیم تخمک بعد از لقاح بستگی دارد.

- اگر تخمک در عرض 72 ساعت بعد از لقاح تقسیم شود، منجر به تشکیل دو نطفه با دو جفت و کیسه آب مجزا می شود.

در سونوگرافی این قل ها هیچ تفاوتی با دو قلوهای دو تخمکی ندارند که از دو تخم مجزا بارور شده اند. به این وضع دو آمنیوتیکی/دو کوریونیکی می گویند.

- اگر تقسیم در روزهای سوم تا هشتم بعد از باروری صورت گیرد، دو قلوها در دو کیسه آب جداگانه ولی با یک جفت مشترک تشکیل می گردند.

یک پرده جنینی کیسه ها را از یکدیگر مجزا می کند. اگر جنین ها با دو جفت جداگانه باشند ضخامت پرده جنینی بیشتر از زمانی است که جنین ها، جفت مشترک دارند. این وضعیت دو آمنیوتیکی/یک کوریونیکی نامیده می شود.

- در صورتی که تقسیم در بین روزهای هشت تا سیزده بعد از باروری انجام گیرد، دو قلوها در یک کیسه آب مشترک و با یک جفت مشترک تشکیل می گردند.

این وضعیت که تک آمنیوتیکی/تک کوریونیکی نامیده می شود، از نشانه های بارز تک تخمکی بودن دو قلوها می باشد.

 

نکته:

تخمکی که بعد از روز سیزدهم بارداری تقسیم شود به دو قلوهای به هم چسبیده یا سیامی منجر می شود که بی نهایت نادر است.

 

دو قلوهای ناهمسان

گاهی ممکن است در اثر آزاد شدن دو تخمک و لقاح آن ها با دو اسپرم مختلف سبب به وجود آمدن دوقلوهای ناهمسان یا دو تخمکی شود.

 

این دو قلوها ممکن است از یک جنس و یا از هر دو جنس باشند.

این نوع دوقلوها از لحاظ ارثی به اندازه فرزندان غیر دو قلو یک خانواده با یکدیگر تفاوت دارند. در واقع دو قلوهای ناهمسان، دو قلوهای واقعی نیستند و تنها به طور همزمان به دنیا می آیند.

احتمال این نوع بارداری زمانی افزایش می یابد که شما داروهای باروری مصرف می کردید، زیرا این داروها امکان تخمک گذاری بیش از یک تخمک را بالا می برد.

میزان بروز دوقلویی ناهمسان به میزان قابل ملاحظه ای تحت تاثیر نژاد، وراثت، سن مادر، تعداد بارداری ها و به ویژه داروهای موثر بر باروری قرار می گیرد.

دوقلوهای ناهمسان که از دو تخمک و دو اسپرم جداگانه تشکیل می گردند، همیشه دارای دو کیسه آب مجزا می باشند. این دوقلوها دارای دو جفت می باشند که گاهی این دو جفت به هم متصل و گاهی از هم مجزا می باشند.

بطور کلی دو جفت مجزا نشانه ای از دوقلویی دی زایگوتیک می باشد. بارداری دوقلویی با یک جفت منفرد تشخیص کوریونیسیتی (تعداد کوریون یا غشای بیرونی که پیرامون جنین ها را در بارداری های چند قلو فرا گرفته است) را مشکل می کند.

کوریونیسیتی جفت در دو قلویی رل مهمی در پیامد بارداری دارد.

معمولأ در این مواقع ضخامت غشاء بین دو جنین (مساوی و یا بیشتر از 2 میلی متر) نشانه ای از دی کوریونیک بودن جنین است. در جنین های مونوکوریونیک این غشاء خیلی نازک بوده و معمولأ تا سه ماهه دوم دیده نمی شود.

بر مبنای علامت جفت در سونوگرافی در هفته 11-13+6 در دوقلویی دی کوریونیک ما Lambda sign و در دوقلویی مونوکوریونیک T sign دیده می شود، که به آن twin peak sign هم گفته می شود (که نقطه شروع تقسیم غشاء را در سطح جفت نشان می دهد). دقت در این دو علامت می تواند با صحت بیش از 99% در سه ماهه اول در مورد کوریونیسیتی نظر دهد.

 

بارداری چند قلویی

هر کدام از روندهای توضیح داده شده در بالا و یا هر دوی آن ها می تواند منجر به بارداری بیش از دو قلویی گردد.

به این صورت که سه قلوها، چهار قلوها و ... ممکن است همه همسان یعنی از یک تخمک و یا همه غیر همسان یعنی از تخمک های بارور شده مختلف و یا مخلوطی از هر دو باشند.

مثلا ممکن است یک بارداری سه قلویی شامل دو جنین تک تخمکی و یک جنین تشکیل شده از تخمک بارور شده دوم باشد که نتیجه آن دو نوزاد یک تخمکی همسان و یک نوزاد دو تخمکی غیر همسان می باشد.

در موارد نادر ممکن است یک تخمک بارور شده به سه قسمت تقسیم شود که به سه قلوهای تک تخمکی منجر گردد.

به‌طوركلی، در هر زایمان، احتمال دوقلوزایی یك درصد است و دو درصد از كل بارداریها رو دو قلوی تشكیل می دهد.

دوقلوهای تك‌تخمی خصوصیات جسمی یكسان و ویژگی‌های ژنتیكی همانند دارند.

رنگ پوست، مو، چشم و ساختار بدن آنها مشابه است و گروه‌های خونی یكسانی دارند.

آنها اغلب تصاویر آینه‌ای یكدیگرند. مثلا ً یكی چپ‌دست و دیگری راست‌دست است، اما اثر انگشتشان متفاوت است.

در جمعیت عمومی، تعداد دوقلوهای دوتخمی بیشتر از دوقلوهای تك‌تخمی است. در حدود ۳۳ درصد از دوقلوهای جهان تك‌تخمی و حدود ۶۷ درصد دوتخمی‌اند.

اما حالت سومی هم وجود دارد. اگر تخمك مادر قبل از لقاح دونیم شود و هر نیمه با یك اسپرم مستقل بارور شود، دوقلوی حاصل را نیمه‌همسان می‌نامیم.

احتمال دوقلوزایی در زنان وقوع دوقلویی تك‌تخمی تصادفی است و چندان تحت تأثیر عوامل مختلف قرار نمی‌گیرد. این اتفاق تقریباً در ۳ تا ۴ مورد از هر ۱۰۰۰ تولد در سراسر جهان رخ می‌دهد.

اما میزان شیوع تولد دوقلوهای دوتخمی در سراسر جهان متفاوت است و عوامل متعددی در وقوع آن مؤثرند.

وراثت یك عامل مهم است. اگر بستگان درجه اول مادر دوقلو داشته باشند، احتمال بارداری دوقلویی در او افزایش پیدا می‌كند.

احتمال دوقلوزایی در بارداری بعدی مادری كه قبلا ً دوقلوی دوتخمی به دنیا آورده، دو برابر است.

اما سابقه فامیلی پدر هیچ اثر ارثی در دوقلوزایی ندارد یا احتمال تأثیرگذاری آن مختصر است.

نژاد مادر عامل دیگری است كه در احتمال دوقلوزایی تأثیر می‌گذارد. شیوع تولد دوقلوهای تك‌تخمی متأثر از نژاد نیست؛ ولی ۷ تا ۱۰ مورد از هر ۴ هزار تولد در سفیدپوستان، ۱۰ تا ۴۰ مورد از هر هزار تولد در افریقایی‌ها، و ۳ مورد از هر هزار تولد در آسیایی‌ها دوقلوی دوتخمی‌اند.

 

ایالات متحده امریكا از جمله كشورهایی است كه بالاترین میزان تولد چندقلویی را دارد، یعنی یك مورد در هر ۹۰ بارداری، و ژاپن كمترین میزان را با احتمال یك مورد در هر ۱۵۵ تولد.

 

زنان سیاه‌پوست قوم یوروبا (Yoruba) در غرب كشور نیجریه، با احتمال یك مورد در هر ۲۰ تولد، ركورددار دوقلو و چندقلوزایی در جهان هستند. سن مادر و قد و وزن او هم در میزان دوقلوزایی تأثیر دارد.

بیشترین میزان تولد دوقلوهای دوتخمی در زنان بالای ۳۵ سال و زنان چاق و قدبلند رخ می‌دهد.

استفاده از برخی داروها در مرحله پیش از تخمك‌گذاری در چرخه ماهیانه زن هم شیوع تولد دوقلوهای دوتخمی را افزایش می‌دهد.

این داروها شامل مخدرها و داروهای القا‌كننده تخمك‌گذاری، كه برای درمان نازایی زنان تجویز می‌شوند، هستند.

همچنین در زنانِ با گروه‌های خونی A و O، به‌دلایل نامشخصی، شیوع دوقلوزایی نسبت به جمعیت عمومی بیشتر است.

جالب آنكه در زنانی كه در اواخر دوره تخمك‌گذاری باردار می‌شوند، احتمال بارداری چندقلو بیشتر است كه شاید به علت رسیده بودن بیش از حد تخمك‌ها باشد.

عامل اصلی افزایش احتمال بارداری دوقلویی و چندقلویی استفاده از روش‌های درمان ناباروری است.

روش‌های كمك به باروری (ART)، مانند لقاح آزمایشگاهی، باعث افزایش میزان تولد چندقلوها می‌شوند. در لقاح آزمایشگاهی، هرچه تعداد جنین‌های انتقال‌داده‌شده به رحم افزایش یابد، احتمال بارداری چندقلویی هم افزایش می‌یابد.

بارداری دوقلویی بارداری دوقلویی را می‌توان با روش‌های بالینی، بیوشیمیایی و بیوفیزیكی تشخیص داد.

در معاینه، ارتفاع جسم رحم از میزان مورد انتظار برای بارداری تك‌قلویی در همان سن بیشتر است؛ در نتیجه، شكم بزرگ‌تر از حد معمول آن سن جنینی می‌شود.

در ادامه بارداری، ممكن است دو جنین قابل لمس باشند و دو سرعت ضربان قلب مختلف شنیده شود.

اگر تنها به روش‌های بالینی فوق اكتفا شود، تقریباً یك‌سوم بارداری‌های دوقلویی تشخیص داده نمی‌شود و در زمان زایمان كشف می‌شود. بنابراین، از آزمون‌های بیوفیزیكی و بیوشیمیایی كمك گرفته می‌شود.

سونوگرافی قادر به نشان دادن بارداری دوقلویی، وضعیت جفت و پرده‌های جنینی و نیز تعیین جنسیت جنین‌هاست. اما خطاهای تشخیصی در این روش، در مواردی كه بیش از دو جنین وجود داشته باشد، بسیار شایع است.

تغییرات فیزیولوژیكی در زنانِ با بارداری دوقلویی شكل تشدیدشده تغییرات بارداری‌های تك‌قلویی است.

میزان متوسط افزایش وزن در زنِ با اندازه بدنی طبیعی كه دوقلو باردار است ۹/۱۵ تا ٢٠/٤ كیلوگرم است.

 

به‌طوركلی، در زنانِ با بارداری دوقلویی، هشت مشكل طبی شیوع بیشتری دارد:

١- زایمان زودرس: مدت زمان بارداری تك‌قلویی ۳۷ تا ۴۲ هفته از زمان شروع آخرین دوره قاعدگی است.

تحقیقات نشان داده‌اند كه بروز زایمان زودرس در بارداری‌های دوقلویی سه تا هفت برابر بارداری‌های تك‌قلویی است.

متوسط طول مدت بارداری برای دوقلو ۳۵ هفته، برای سه‌قلو ۳۳ هفته و برای چهارقلو ۲۹ هفته است.

زایمان زودرس احتمال مرگ‌ومیر جنین یا نوزاد را قبل، حین و بعد تولد افزایش می‌دهد.

٢- پرفشاری خون: احتمال ابتلا به پرفشاری خون در بارداری دوقلویی دو تا چهار برابر افزایش می یابد.

٣- جداشدگی جفت: جفت به دیواره رحم متصل می‌شود و جنین از طریق بند ناف با آن ارتباط دارد.

جفت خون، اكسیژن و غذا برای جنین تهیه می‌كند.

ممكن است در بارداری چندقلویی، عملكرد جفت غیرطبیعی باشد یا عملكردش را زودتر از موقع از دست بدهد.

اگر جفت نتواند اكسیژن یا غذای كافی برای جنین فراهم كند، جنین رشد مناسبی نخواهد داشت.

میزان متوسط وزنِ هنگام تولد برای تك‌قلوها ۳۳۰۰ گرم، برای دوقلوها ۲۵۰۰ گرم، برای سه‌قلوها ۱۸۰۰ گرم و برای چهارقلوها ۱۴۰۰ گرم است.

٤- كم‌خونی: لزوم افزایش حجم خون مادر، همراه با افزایش نیاز جنین به آهن، باعث بالا رفتن احتمال بروز كم‌خونی در بارداری دوقلویی می‌شود.

این مادران، برای پیشگیری از كم‌خونی، باید در طول بارداری مكمل‌های آهن و اسید فولیك مصرف كنند.

٥- افزایش مایع آمنیوتیك: این عارضه در ۲ تا ۵ درصد از بارداری‌های دوقلویی اتفاق می‌افتد.

٦- عفونت ادراری: خطر ابتلا به عفونت‌های دستگاه ادراری در زنان با بارداری چندقلویی چهار برابر افزایش می‌یابد.

٧- خونریزی پس از زایمان: حدود ۱۰ درصد از زنانی كه دوقلو به دنیا می‌آورند، در دوره پس از زایمان، دچار نارسایی انقباضی رحم می‌شوند.

از آنجا كه خونریزی پس از زایمان با انقباضات عضلات رحم مهار می‌شود، این نارسایی موجب خونریزی شدید پس از زایمان می‌شود.

٨- سزارین: زایمان طبیعی دوقلوها ممكن است و در بعضی موارد نیز به‌راحتی انجام می‌شود. اما از آنجا كه در بارداری‌های دوقلویی و چندقلویی، احتمال قرار گرفتن جنین‌ها در وضعیت‌های غیرطبیعی زیاد است، نیاز به عمل جراحی سزارین برای به دنیا آوردن این نوزادان بیشتر است.

اكثر سه‌قلوها با عمل سزارین متولد می شوند.

فرزندان مونوکوریونیک بیشتر از آنهایی که جفت مجزا دارند در خطر قرار دارند. در فرزندان مونوکوریونیک – دی آمینیوتیک احتمال بروز سندرم TTTS و یا (twin-twin transfusion syndrome) وجود دارد. در این سندرم، جریان خون بین دو قلوها نامتعادل است. یک دو قلو خون را به دیگری می دهد. دوقلوی اهدا کننده خون کمتری دارد و دریافت کننده خون بیشتری دارد. وقتی این سندرم در بارداری اتفاق می افتد می تواند عوارض شدیدی را برای یکی از فرزندان و یا هر دو آنها در پی داشته باشد. اگر چه این نوع از بارداری (مونوکوریونیک – دی آمینیوتیک) به ندرت اتفاق می افتد اما بسیار خطرناک است.

 

نکات مهم

سونوگرافی NT به همراه سن مادر قدرت تشخیص حدود 75% برای سندرم داون در دو قلویی ها دارد. شیوع NT بالا در دوقلویی ها مونوکوریونیک بیشتر از دی کوریونیک است و معمولاً تظاهری از سندرم TTTS می باشد.

بطور تئوریک سطح مارکرهای بیوشیمیایی در دوقلویی باید دو برابر سطح آن در تک قلویی باشد و همینطور ریسک اختلالات آنوپلوئیدی در دوقلویی ها دو برابر است (هر چند مطالعات اخیر نشان داده است که ریسک اختلالات آنوپلوئیدی در دوقلویی های مونوکوریونیک معادل بارداری تک قلویی است).

اگر اندازه گیری سونوی NT به همراه سن انجام نشده باشد می توانیم از مارکرهای سه ماهه دوم استفاده کنیم.

امروزه غربالگری سه ماهه اول در دو قلویی قدرت تشخیص بالا و مثبت کاذب قابل قبول (5.7% در دی کوریونیک و 4.4% در مونوکوریونیک) دارد.

در تعیین جنسیت هم در دوقلویی به روش cell free fetal DNA اگر از متد SRY-specific cffDNA استفاده شود ، بطور معنی داری سطح SRY-cffDNA در دو قلویی های پسر به مراتب بیشتر از تک قل های پسر بعد از هفته 28 می باشد. البته استفاده از DYS14 می تواند حساسیت بیشتری داشته باشد و مطالعات اخیر نشان می دهد که اندازه گیری DYS14-cffDNA می تواند با قدرت تشخیص بالا حداقل وجود یک قل پسر را در دوقلویی با صحت خیلی بالا مشخص کند.

سونوگرافی با قدرت تشخیص بالا می تواند کوریونیستی را نشان دهد ولی دقت آن در مورد zygocity بالا نیست.
جنین های مونوزایگوت بصورت کلینیکالی می توانند بصورت دوقلویی مونوکوریونیک نشان داده شوند، که بطور عمومی ریسک بالاتری برای پیامدهای نامطلوب بارداری نسبت به دوقلویی دی زایگوتیک دارند.

دوقلویی های دی زایگوتیک هر کدام باید بطور مجزا مورد ارزیابی قرار گیرند (برای اینکه هر کدام از یک تخم بارور مجزا منشاء می گیرند)، در حالیکه دوقلویی های مونوزایگوت می توانند بصورت یک حاملگی تک قل در نظر گرفته شوند.

دکتر Struble’s و همکاران نشان داده اند که مدیان Fetal Fraction بدست آمده در دوقلویی های مونوزایگوت 14.0% و در دی زایگوت ها 7.9% می باشد.

مطالعات نشان داده اند که قدرت تشخیص NIPT در دوقلویی معادل تک قلویی بوده، ولی بدلیل هم پوشانی بین سطوح مختلف cffDNA با منشاء از هر دو قل امکان تشخیص اینکه که کدام یک از قل ها مشکل دارند وجود ندارد.

دیده شده که سطح cffDNA نه تنها با افزایش سن جنین افزایش می یابد، بلکه در اختلالات شدید مربوط به عملکرد جفت (نظیر پره اکلامپسی، IUGR و هموگلوبینوپاتی) نسبت به اختلالات خفیف جفت تفاوت معنی داری در سطح cffDNA دیده می شود.

مشخصه درجه اختلال در عملکرد جفت با نقص در قدرت تهاجمی تروفوبلاست ها به شریانهای اسپیرال (spiral) مادری مشخص می شود. بنابراین سطح cffDNA می تواند یک مارکر تشخیصی بالقوه (potential prognostic marker) برای placental dysfunction می باشد و همینطور همبستگی مستقیمی بین سطوح cffDNA با شدت جراحتهای جفت (مانند ترموکوآگلوآسیون جفت که برای درمان سندرم TTTS استفاده می شود) دارد.