نحوه پیگیری نمونه نامناسب يا Unsatisfactory در گزارش پاپ اسمير، طبق آخرین دستورالعمل ASCCP ورژن 2019

نحوه پیگیری نمونه نامناسب[1] در گزارش پاپ اسمیر بر مبنای آخرین دستورالعمل [2]ASCCP


نمونه نامناسب

قبل از بررسی نمونه سلولی سیتولوژی برای تست پاپ اسمیر ، لازم است ، کفایت نمونه اخذ شده که بصورت رضایت بخش (satisfactory) و یا غیر رضایت بخش (unsatisfactory) بیان می شود ، مشخص شود.

چنین وضعیتی بر اساس تعداد مناسبی سلول اسکواموس (در اسمیر تهیه شده به روش سنتی و یا conventional تعداد سلولها باید بین 8 تا 10 هزار باشد و در نوع Liquid base حدود 5 هزار باید باشد) به همراه و یا فقدان حضور سلولهای اندوسرویکال گفته می شود.

نمونه رضایت بخش است که سلولها هم well visualized و هم well preserved بوده و حداقل یک سوم لام را پوشانده باشند.

بطور کلی نمونه ای را نامناسب و یا Unsatisfactory می گوییم که:

1- نمونه ای که بیش از 75% سلولهای آن نامشخص (واضح و روشن نباشد) باشد بعنوان نمونه ناکافی و یا غیر رضایت بخش در نظر گرفته می شود.

توجه: مواردی که باعث می شوند نمونه به صورت "نمونه نامناسب" اطلاق شود شامل پوشیده شدن توسط خون[3]، التهاب[4] می باشد،

2-  وجود تعداد ناکافی سلولهای سنگفرشی در اسمیر ،

3- هر گونه مشکل مربوط به نداشتن لیبل، شکستگی اسلاید و یا نشت مایع از ویال در روش های بر پایه مایع (Liquid base) در این دسته بندی قرار می گیرد.

یافتن نتیجه "نمونه نامناسب" در مورد 1% از انواع نمونه های سیتولوژی مشاهده می شود.

این نمونه ها برای ارزیابی اختلالات اپی تلیال غیرقابل اعتماد هستند و مطالعات نشان داده اند که ریسک بیماری در زنان دارای این نتیجه، نسبت به پاپ اسمیر نرمال بالاتر است.


با توجه به آنکه امروزه در آمریکا اکثر موارد سیتولوژی با استفاده از محیط های بر پایه مایع[5] انجام می شوند، این امر می تواند بسیاری از فاکتورهای پوشاننده (خون، سلولهای التهابی و موکوس ) را کنترل کند.

در مورد نحوه پیگیری زنانی که نتیجه تست شان (به عنوان بخشی از تست دوگانه یا Co-testig) به صورت "نمونه نامناسب" گزارش شده، مدارک اندکی وجود دارد، با این حال ریسک بیماری با درجات بالا[6] در زنان HPV منفی ظاهراً کم است.

در مورد بعضی از تستهای HPV، کنترلی در مورد میزان سلولاریتی اپی تلیال وجود ندارد، لذا ممکن است نتیجه منفی HPV قابل اعتماد نباشد (البته این مشکل در سیستم Cobas HPV با اندازه گیری محتوای بتاگلوبین موجود در نمونه رفع شده است و اگر میزان محتوای بتاگلوبین کمتر از استاندارد مورد نیاز باشد تست غیرقابل قبول بوده و به صورت منفی بودن HPV گزارش نمی شود).

در مقایسه با آخرین راهنما، تکنیک های نمونه گیری برای به حداقل رساندن سیتولوژی "نمونه نامناسب" تغییری نکرده است.

اسپاچول های نوک پهن، اسپاچول برس دار و برس های جارویی[7]، کارآمد به نظر می رسند.

در صورت استفاده از دو وسیله برای نمونه گیری، ابتدا باید از نوع اکتوسرویکال استفاده شود.

نحوه پیگیری نتایج نامناسب

"نمونه نامناسب" را باید مطابق الگوریتم ذیل پیگیری نمود.

.

.

.

.

- اگر نتیجه HPV منفی و یا نامشخص (یعنی تست انجام نشده) گزارش شود، تست غربالگری بر پایه سن (سیتولوژی، cotesting  و غربالگری بر پایه HPV alone) باید 4-2 ماه بعد تکرار می شود.

بطور کلی درست است که بعضی از روش های FDA approved نظیر Cobas HPV و Oncolarity BD که برای primary HPV screening تائیدیه FDA را هم گرفته اند و همینطور با کنترل B- گلوبولین ، سلولاریتی را کنترل می کنند ولی بطور جنرال در این گایدلاین علت منفی شدن تست HPV در نمونه های unsatisfactory می تواند ناشی از تعداد ناکافی سلول اسکواموس بوده و در نتیجه توصیه می شود که همانند یک نمونه با HPV نامشخص در نظر گرفته شده و مجدد تست 2 الی 4 ماه بعد تکرار شود.

البته ذکر این نکته ضروری است که تعداد سلولی که برای معتبر شدن یک تست HPV لازم است از تعداد سلول لازم در سیتولوژی برای تبدیل یک نمونه unsatisfactory به یک نمونه اپتیمال ، کمتر است ، بنابراین امکان داشتن HPV منفی واقعی در نمونه های unsatisfactory وجود دارد.

ولی نمی توان ریسک کرد و در نتیجه در اینجور مواقع بهتر است 2 الی 4 ماه بعد تست غربالگری بر پایه سن تکرار شود (به جای اینکه بیمار به روتین غربالگری با فاصله 5 ساله بر پایه HPV منفی طبق یک پروتکل primary HPV screening قرار گیرد).

- تریاژ بوسیله reflex HPV testing توصیه نمی شود.

توجه: بهتر است که در صورت وجود عفونت که منجر به التهاب و اثر پوشانندگی سلولهای التهابی می شود درمان آنتی بیوتیکی مناسب صورت گیرد و یا در افرادیکه آتروفیک گزارش شده است درمان استروژنی انجام شود و بعد اقدام به نمونه گیری مجدد نمود.

- در زنان 25 سال به بالا که تست دوگانه انجام داده اند و نتیجه سیتولوژی "نمونه نامناسب" و HPV مثبت گزارش شده، دو اقدام قابل قبول است: تکرار سیتولوژی در 4-2 ماه بعد و یا ارجاع مستقیم جهت انجام کولپوسکوپی.

- کولپوسکوپی در مورد زنانی توصیه می شود که در دو نتیجه متوالی "نمونه نامناسب" گزارش شده است.

- اگر نتیجه تکرار نمونه گیری 4-2 ماه بعد، نرمال شد، بیمار به پروتکل روتین غربالگری برمی گردد.

- اگر نتیجه تکرار نمونه گیری 4-2 ماه بعد، گزارش سیتولوژی غیرطبیعی را به همراه داشت، باید پیگیری ها طبق ادامه همین پروتکل ASCCP انجام شود.

بطور خلاصه می توان گفت که اگر یک تست HPV منفی در یک ساختار cotesting و یا یک سیتولوژی با میزان ناکافی سلول گزارش شود ، نباید به مانند یک تست منفی در پروتکل primary HPV screening در نظر گرفته شود و باید حتماً تکرار شود.

توجه 1:

این راهنما تاکید می کند که برای بدست آوردن نتیجه مناسب باید حتماً از روش هایی برای تست HPV استفاده شود که هم از لحاظ آنالیتیکال و هم از لحاظ کلینیکال معتبر بوده و تکرار پذیری، حساسیت کلینیکال، ویژگی و ارزش پیشگوئی کننده مثبت و منفی آنها برای اثبات وجود پره کانسر (CIN 2+)، توسط FDA تأئید شده باشد.

توجه 2:

منظور از تست HPV در این راهنما، فقط گزارش انواع پرخطر یا کانسروژنیک HPV می باشد و باید برای پیشگیری از درمان های بیش از حد و غیرقابل قبول یا overtreatment از گزارش انواع کم خطر HPV اجتناب نمود.

توجه 3:

تست HPV كه بر پايه DNA Testing مي باشد در اين پروتكل مورد تاكيد مي باشد.

توجه 4:

بر مبناي مطالعه ATHENA هم اگر استراتژي HPV alone جهت غربالگري مدنظر مي باشد، فقط تست Cobas HPV مورد تأئيد مي باشد.

توجه 5:

فواصل بين غربالگري ها بر مبناي نوع پروتكل متغيير بوده و شامل: سيتولوژي به تنهايي (هر سه سال يكبار)، Co-testing (هر ٥ سال يكبار) و Cobas HPV alone (هر ٥ سال يكبار) مي باشد.

Unsatisfactory Cytology :1

2: (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (= ASCCP

3: Obscuring blood

4: inflammation

5: liquid-base media

6: high-grade

7: Broom