استاندارد های ASCCP سال 2019 برای انجام کولپوسکوپی

استاندارد های ASCCP سال 2019 برای انجام کولپوسکوپی

طبق استاندارد جدید افراد ذیل بدلیل ریسک پایین فوری برای داشتن + CIN 3، کاندید کولپوسکوپی راندوم (غیر هدفمند) نمی شوند:

1- سیتولوژی کمتر از HSIL گزارش شده است

2- در پارشیال ژنوتایپینگ  HPV 16 , 18 گزارش نشده است.

3- در نمای کولپوسکوپی هیچ چیز غیر طبیعی به نفع بیوپسی مشاهده نمی شود که اصطلاحاً به این موارد برداشت کلی کولپوسکوپیک و یا colposcopic impression نرمال دارند (جانکشن اسکواموس - کالمنار بطور کامل دیده می شود، هیچ منطقه استووایت (acetowhitening) ، هیچگونه آبنورمالیتی و حتی متاپلازی در ظاهر مشاهده نمی شود.

توجه شود که باید به نوع منطقه ترانسفوریشن زون و یا جانکشن اسکواموس - کالمنار در اکتوسرویکس دقت شود و اگر تیپ این منطقه از نوع 1 و یا 2 باشد نیاز به بررسی بیشتر با بیوپسی نمی باشد.

انواع مختلف ترانسفورمیشن زون 

.

Transformation zone types:

Type 1: Completely ectocervical.

Type 2: Endocervical component but fully visible.

Type 3: Endocervical component, not fully visible. 

.

بنابراین این گروه از افراد فقط مورد رصد (observe) قرار می گیرند (بدون نیاز به بیوپسی).

ولی کسانی که این کرایتریا را ندارند حداقل در دو منطقه و یا حداکثر از 4 منطقه بیوپسی هدفمند (از مناطق اسیدووایت) برای افزایش قدرت تشخیص ضایعات پره کانسریک گرفته می شود.

بطور کلی ضایعات ناشی از HPV 16 استووایت تر بوده و بیشتر قابل مشاهده می باشند.

از طرفی چون واکسن از بسیاری از عفونت های HPV پیشگیری می کند، ضایعاتی که در اثر سایر ژنوتایپ های HPV ایجاد می شود ، سختتر در کولپوسکوپی قابل رویت می باشند.

این گایدلاین توصیه می کند که در افرادیکه ظاهر کولپوسکوپیک شان نرمال است ، ولی درجاتی از استووایت، متاپلازی و یا هر گونه آبنورمالیتی که به نفع + CIN 2 باشد باید تحت کولپوسکوپی قرار بگیرند.

منطق این توصیه بر مبنای آن است که ریسک + CIN 2 بین 1 الی 7% و + CIN 3 به کمتر از 1% در بیماران موجود در گروه کم خطر می باشد.

پروتکل کولپوسکوپی KPNC ، فراتر از استانداردهای کولپوسکوپی ASCCP است و بر مبنای بیوپسی از 4 کوادرانت سرویکس و ECC می باشد.

.

نمایی از نحوه شماره گذاری در 4 کوادرانت سرویکس

.

.

.

انجام ECC در بیمارانی که کولپوسکوپی شان ناکافی (inadequate) گزارش شده ، در گروه کم خطر نمی باشند ولی ضایعه ای دیده نمی شود و همینطور برای گروهی که ضایعه دارند توصیه آن قابل قبول می باشد.

در این گایدلاین اشاره شده است که هرچه تعداد کولپوسکوپی انجام شده توسط کولپوسکوپیست طی ماه کمتر باشد ، از مهارت فرد کم شده و روش انجام آن سخت تر هم می شود. بنابراین آموزش های مهارت افزایی و نگهداری مهارت افراد حال حاضر از مهمترین چالش های استاندارد جدید ASCCP برای کولپوسکوپی می باشد.

مستنداتی که طی انجام کولپوسکوپی باید تکمیل شود:

1- طی اولین طبقه بندی باید مستندات زیر برای هر کولپوسکوپی مدنظر قرار گرفته و تکمیل شود:

1-1- آیا سرویکس دیده می شود یا خیر؟

1-2- آیا اسکوامو/کالمنار جانکشن دیده می شود یا خیر؟

1-3- آیا ضایعه استووایت (acetowhite) دیده می شود و محل استقرارش کجاست؟

1-4- از چند تا از ضایعات استووایت نمونه برداری باید بشود؟

2- در دسته دوم حداقل استانداردهای لازم برای پیگیری بیمار در تنظیم مدیریت بیماری دهانه رحم دیده شده است.

بیماری که در غربالگری یک ضایعه high grade دارد ، باید طوری برنامه ریزی شود که 4 هفته بعد از ریپورت غربالگری مورد تماس قرار گیرد و یک ارزیابی در چهار هفته بعد از تماس داشته باشد.

و بیماری که یک بیماری تهاجمی مشکوک در ریپورت آزمایشگاه دارد باید طی دو هفته بعد از ریپورت آزمایشگاه تماس گرفته شود و  دو هفته بعد از  تماس مورد ارزیابی قرار گیرد.

بطور کلی ویزیت کولپوسکوپی توصیه شده توسط Threshold ، باید شامل اطلاعات مفید برای تصمیم گیری کلینیکال باشد.

انجام ECC : آخرین توصیه های در مورد انجام ECC ، از گایدلاین های 1011 می باشد که برای روشن شدن موضوع و جهت یادآوری دوباره بیان می شود.

- انجام ECC برای زنان غیرحامله با کولپوسکوپی inadequate ، "ارجح است ” .

- انجام ECC برای زنان غیرحامله وقتی فرد در پایین ترین ریسک نمی باشد و ضایعه ای یافت نمی شود، ” ارجح است ” .

- انجام ECC برای زنان غیرحامله که در پایین ترین ریسک نمی باشند و ضایعه دیده می شود، "قابل قبول است ”.

.

.

استثنائات آستانه عمل در کولپوسکوپی:

1- تمام سیتولوژی های ASC-H صرف نظر از جواب HPV تحت کولپوسکوپی قرار گیرند.

منطق این مسئله آن است که که ASC-H های HPV مثبت نسبت به موارد HPV منفی ریسک بالاتری برای ابتلاء به + CIN 3 دارند، ولی ریسک کانسر سرویکس این دو یکسان است. 

ریسک فوری ASC-H های HPV مثبت 26% و ریسک کانسر سرویکس آن 0.92% است.

ریسک فوری ASC-H های HPV منفی 3.4% و ریسک کانسر سرویکس آن 0.69% است.

از آنجائیکه ریسک فوری کانسر سرویکس ، بطور نامتناسب (disproportionately) با ریسک فوری ابتلاء به + CIN 3 تفاوت دارد ، بنابراین گروه کاری گایدلاین ASCCP توصیه نموده است که موارد ASC-H صرف نظر از نتیجه HPV طبق گایدلاین 2012 ، تحت کولپوسکوپی قرار بگیرند.


2- بیماران HPV 18  مثبت به همراه سیتولوژی نرمال (NILM) کاندید کولپوسکوپی شوند (برای روشن شدن مطلب لازم به ذکر است بیمارانیکه  HPV 16 مثبت به همراه سیتولوژی نرمال هستند هم کاندید حتمی کولپوسکوپی هستند).

منطق این مسئله آن است که درست است که ریسک فوری موارد HPV 18 مثبت به همراه سیتولوژی نرمال برای ابتلا به + CIN 3 در حدود 3% می باشد ولی ریسک فوری کانسر سرویکس 0.2% و ریسک 5 ساله آن 0.56% است که با توجه به نسبت نامتناسب بین ریسک + CIN 3 و کانسر سرویکس ، هنوز توصیه به انجام کولپوسکوپی در این موارد می شود.

این مسئله ممکن است بعلت آن باشد که + CIN 3 و AIS وابسته به HPV 18 ، تشخیص شان سخت باشد و یا امکان تبدیل فوری ضایعات پره کانسر به کانسر در موارد HPV 18 زیاد باشد.

در سالیان اخیر ، شیوع کانسر سرویکس وابسته به HPV 18 در حال افزایش است و HPV 18 دومین عامل یافت شده در علت ایجاد کانسر سرویکس مهاجم می باشد.

به همین دلیل بعلت افزایش ریسک کانسر سرویکس ناشی از HPV 18 ، منطق این گایدلاین توصیه می کند که این افراد کاندید کولپوسکوپی شوند.

3- توصیه به انجام کولپوسکوپی در مواقعی شود که دو جواب پی در پی سیتولوژی غیررضایت بخش (unsatisfactory) داریم.

منطق این توصیه آن است که از گایدلاین 2012 به بعد هنوز شواهدی جدیدی مبنی بر نقض این توصیه در گایدلاین 2012 مشاهده نشده است، لذا همان دستورالعمل قبل جاری است.

هر کشوری باید یک سری شاخص های کیفیتی (Quality Indicators) برای استاندارد سازی پروسه کولپوسکوپی طراحی و اجرا کند.

همچنین باید یک برنامه آموزش رسمی کولپوسکوپی (formal colposcopic training program) که تحت نظر افراد مهارت دیده در هر کشوری وجود داشته باشد و این آموزش شامل چهار هسته اصلی:

1- تشخیص و مدیریت بیماری

2- مدل های درمانی

3- مستندسازی

4- حفظ مهارت   باشد.