مدیریت اختلالات سیتولوژی نادر نظیر AGC و یا AIS طبق گایدلاین ASCCP 2019

مدیریت اختلالات سیتولوژی نادر نظیر AGC و یا AIS

اختلالات سلولهای گلاندولار 

طبق سیستم طبقه بندی بتسدا 2014 برای زمانی که سلولها گلاندولار دچار اختلال می شوند ، بصورت ذیل تفکیک صورت می گیرد:

1- Atypical Endocervical Cells (NOS = Not Otherwised Specified or specify in comment)

2- Atypical Endometrial Cells (NOS = Not Otherwised Specified or specify in comment)

3- Atypical Glandular Cells (NOS = Not Otherwised Specified or specify in comment)

4- Atypical Endocervical Cells , favor neoplasia

5- Atypical Glandular Cells , favor neoplasia

6- Endocervical Adenocarcinoma in situ (AIS)

7- Adenocarcinoma (endocervical, endometrial, extrauterine , or NOS)

کلمه  AGC و یا Atypical Glandular Cell  جایگزین ترم قبلی AG-US در ترم بتسدا شده است چرا که با    ASC-US  اشتباه می شد.

این ابنورمالیتی ها در کمتر از 1% سیتولوژی ها سرویکس دیده می شود.

آبنورمالیتی ها گلاندولار در زنان بالای  40 سال شایعتر است (بر خلاف آبنورمالیتی های اسکواموس که در زنان 15 تا 29 سال شایعتر است.

میزان بروز آن در زنان حامله و غیر حامله مشابه می باشد.

تقریباً تمام AGC ها از اندو سرویکس و یا آندومتر منشا می گیرند، گاهی منشائ لوله های رحمی و یا تخمدان هم می تواند باشد.

در موارد نادر منشا غیر ژنیکولوژیک می تواند داشته باشد و علامتی از یک بدخیمی گلاندولار مخفی و یا occult می باشد مثل کولون، پستان و معده

گاهی می تواند همراه با اختلالات خوش خیم رحمی مثل پولیپ و یا متاپلازی توبال باشد.

در 30% موارد همراه با بیماری بدخیم و یا قبل از بدخیمی است و جالب است اکثر ضایعاتی که در بررسی هیستولوژیک پیدا می شوداسکواموس است تا گلاندولار.


در AGC که بدنبال روش تشخیصی اکسیژنال پیگیری می شود ، احتمال:

- تشخیص هیستولوژیک AIS ، حدود 3 الی 4 درصد می باشد،

- تشخیص + CIN 2، حدود 9%، 

- و تشخیص invasive carcinoma، حدود 2 تا 3% می باشد.

طبق مطالعه KPNC همه انواع AGC به همراه تست HPV مثبت ریسکی معادل 26% برای ابتلاء فوری به + CIN 3 دارد و اگر HPV منفی باشد این ریسک به حدود 1.1% می رسد.

ولی در سایر مطالعات نشان داده است که در AGC - favor neoplasia و AIS همراه با HPV مثبت ریسک فوری 55% برای + CIN 3  دارد، و سایر انواع AGC ریسک معادل 20% دارند.


کانسر اندومتریال در زنان پره منوپوز بدون هیچ ریسک فاکتوری بسیار نادر می باشد ولی شیوع کانسر اندومتریال در حال افزایش می باشد ، بنابراین تاکید شده است در مواردیکه اندیکاسیون دارد نمونه برداری از اندوسرویکال هم انجام شود.

ریسک فاکتورهای بدخیمی و یا قبل از بدخیمی در AGC کدامند؟

- عفونت HPV مثبت باشد، که احتمال تشخیص هیستولوژیک CIN در آنها بیشتر است.

- در سنین بالای 50 سال احتمال کانسر اندومتر و در سنین زیر 40 سال احتمال کانسر سرویکس در اینها بیشتر است.

- بیمارانی که در دو نمونه سیتولوژی متوالی یک Persistent AGC-NOS دارند از نظر بیماری گلاندولار در منطقه پرخطر می باشند. 


نحوه مواجهه با تمام انواع AGC ها و سلولهای آتیپیک اندومتر طبق آلگوریتم ذیل صورت می گیرد:
.

.

.

.


تمام زیر گروههای AGC (Atypical Glandular Cells) و AIS (Adenocarcinoma In Situ)  به غیر از Atypical Endometrial Cells یک وضعیت کلینیکی ویژه بوده و در زنان غیر باردار باید صرف نظر از نتیجه HPV جهت کولپوسکوپی  و ECS (EndoCervical Sampling)  ارجاع داده شوند.

تریاژ این بیماران با reflex HPV و یا تکرار سیتولوژی قابل قبول نبوده.

در زنان 35 ساله و بیشتر از آن به همراه کولپوسکوپی ، باید Endometrial Sampling هم انجام شود.

البته بهتر است که در زنان زیر 35 سال در موارد کلینیکی که ریسک اندومتریال نئوپلازیا زیاد است ، نظیر:

- خونریزی غیر طبیعی رحمی Abnormal Uterine Bleeding

- وضعیت هایی که پیشنهاد کننده یک عدم تخمک گذاری مزمن 

- افراد چاق

توصیه می شود که  Endometrial sampling هم انجام شود.

زمانی که Atypical Endometrial Cells  داریم نحوه فالوآپ آن 

- بیوپس آندومتر + نمونه گیری از اندوسرویکال سل (ECS) است و این گروه زمانی به کولپوسکوپی نیاز دارند که در سیتولوژی آبنورمالیتی اسکواموس هم دیده شود.

نکته: در خانم باردار نمی توان بیوپسی از آندومتر و یا آندوسرویکس انجام دهیم و در این موارد فقط با احتیاط از کانال آندوسرویکس با سایتوبراش نمونه برداری می شود.

.

نحوه فالوآپ مواردیکه در سیتولوژی بصورت AGC- NOS (Not Otherwised Specified) و یا Atypical Endometrial Cells - NOS گزارش شده بود در الگوریتم ذیل آمده است:

.

.

.

.

نحوه فالوآپ مواردیکه در سیتولوژی بصورت AGC- NOS (Not Otherwised Specified) و یا Atypical Endometrial Cells - NOS گزارش شده بود و در کولپوسکوپی هیستولوژی HSIL و یا + CIN 2 و یا AIS و یا cancer گزارش نشده باشد ، در الگوریتم فوق آمده است.

اگر هر کدام از cotesting ها مثبت باشد بیمار مجدد برای کولپوسکوپی ارجاع داده می شود و اگر هر دو منفی بود بیمار سه سال بعد برای  cotesting ارجاع داده می شود.

وجود سلول های گلندولار آتیپیک در سیتولوژی جزو دسته بندی های تشخیصی با تکرارپذیری کم است.

بطور کلی AGC اگر همراه با HPV مثبت ، بویژه HPV 18 همراه باشد، نشانه ای از ریسک بالایی برای وجود یک ضایعه + CIN 2 می باشد.

هرچند تمام سیتولوژی های AGC صرف نظر از جواب HPV کاندید کولپوسکوپی می شوند.

سیتولوژی AGC در موارد ذیل دیده می شود:

- پولیپ

- متاپلازیا

- آدنوکارسینومای سرویکس

- کانسر اندومتریوم، لوله های رحمی، تخمدان و سایر مناطق به ویژه زنان مسن HPV منفی دیده می شود.

در مواقعی که در سیتولوژی اولیه AGC - favor neoplasia گزارش شود و یا AIS گزارش شود و در کولپوسکوپی نتوانیم بخوبی آنها را از هم تفکیک کنیم ، از یک روش Diagnostic Excisional Procedure استفاده می کنیم.

بدلیل آنکه بیمارانی که سیتولوژی AGC, favor neoplasia و یا AIS گزارش می شود ، بدلیل آنکه از نظر بیماریهای تهاجمی زمینه ای بسیار در گروه پرخطر می باشند بنابراین بهتر است که یک روش تشخیصی اکسیژنال به همراه نمونه برداری از اندوسرویکس و اندومتر انجام شود.


نمونه برداری از اندوسرویکس بهتر است در قسمت بالای بستر برش اکسیژنال انجام شود.

اگر نتیجه منفی بود یک سونوی واژینال به همراه اندازه گیری CA 125 درخواست می شود.

اگر هر دو منفی بود هر 6 ماه یکبار cotesting به اضافه نمونه برداری از اندوسرویکس انجام می شود.


اگر در سیتولوژی AGC-endomerial گزارش شود و در بررسی اولیه که شامل نمونه گیری از آندومتر و آندوسرویکس می باشد چیزی پیدا نکنیم ، کولپوسکوپی هم انجام می دهیم.

اگر کولپوسکوپی منفی بوده ، 6 ماه بعد هم مجدد از آندومتر و آندوسرویکس نمونه گیری می شود اگر بازهم منفی بود به روتین غربالگری برگشت داده می شود.

.

.

آدنوکارسینومای سرویکال درجا و یا AIS

این مرحله قبل از کانسر آدنوکارسینوم مهاجم است و فاصله زمانی بین این دو حداقل 5 سال می باشد.

شیوع AIS خیلی کمتراز CIN 3 می باشد و عفونت HPV و بخصوص ژنوتایپ های 16 و 18 جزو ریسک فاکتورهای این بیماری می باشد.

همیشه بدون سپتوم می باشد.

زنانی که تشخیص AIS داده می شوند در سیتولوژی:

- در 50 الی 70% موارد آبنورمالیتی گلاندولار دارند،

- در 26 الی 30% موارد آبنورمالیتی اسکواموس دارند

- در 15% موارد هر دو نوع دیده می شود.

- و در 4% موارد سیتولوژی نرمال دارند.

روش تشخیص AIS به روش هیستولوژیک می باشد و با کونیزاسیون تشیخصی تایید می شود.

ضایعات آن معمولاً منشاء اسکواموس - کالمنار جانکشن می باشد که به سمت بالا و داخل کانال اندوسرویکس می روند.

همچنین ضایعات ممکن است در قسمت فوقانی کانال نزدیک به آندومتر قرار گیرد و یا ممکن است عمق اندوسرویکس را درگیر کند.

الگوی ضایعات AIS  بسیار متفاوت است و بنابراین تشخیص وسعت کامل بیماری در برخی موارد بسیار مشکل است.

در 10 الی 15% موارد هم بیماری بصورت مالتی فوکال است، یعنی بین ضایعات حداقل 2 میلی متر مخاط نرمال داریم که به عبارتی skip lesions دیده می شود. بنابراین اگر مارژین ها نرمال باشد به معنی اطمینان خاطر از عدم باقی ماندن کانسر نمی باشد.

بنابراین توصیه می شود که حتی اگر بیمار برنامه ای برای هیستروکتومی دارد باید قبل اش از یک روش تشخیصی اکسیژنال (نظیر کونیزاسیون) استفاده شود. 

بعد از تشخیص هیستولوژیک AIS باید کونیزاسیون انجام شود تا هم کانسر تهاجمی رد شود و هم وسعت بیماری مشخص شود. البته مقالات تاکنون هیچگونه تفاوتی جهت ارجح بودن روش کونیزاسیون با چاقوی سرد (cold knife conization) در مقابل LEEP و یا Loop electrosurgical excision procedure وجود ندارد.

در هنگام استفاده از Diagnostic excision procedure  باید ضایعه طوری برداشت شود که دست نخورده باقی بماند و یک حاشیه قابل تفسیری هم داشته باشد.

عمق برداشت حداقل 10 میلی متر باشد و اگر بیمار قصدی برای بارداری در آینده ندارد به 18 تا 20 میلی متر برسد.

پس از انجام کونیزاسیون حتماً از باقیمانده اندوسرویکس نمونه گیری شود.

سپس بر اساس جواب پاتولوژی و بررسی پاتولوژیک مارژین ها ، ECS و  خواسته بیمار برای حفظ باروری تصمیم گیری شود.

اگر مارژین ها و نمونه گیری ECS منفی باشد و بیمار نیاز به باروری نداشته باشد ، پیشنهاد هیستروکتومی ساده می شود. چرا که پاترن انتشار AIS بگونه ایست که حتی زمانیکه مارژینها در کونیزاسیون منفی می باشد نمی توان مطمئن بود که ضایعه کاملاً برداشته شده است.

حتی اگر مارژین منفی باشد احتمال بیماری باقی مانده 2.6%، عود بیماری 20% و تشکیل یک کارسینوم تهاجمی 0.7% می باشد.

اگر مارژین ها مثبت باشد احتمال باقی مانده 19.4% ، عود بیماری 53% و کارسینوم تهاجمی 5.2% است. در این بیماران ما مجدد نیاز داریم که re-excision انجام دهیم تا به یک مارژین منفی برسیم (حتی اگر برنامه هیستروکتومی برای بیمار داریم).

اگر با یک persistent positive margins  روبرو شدیم re-excision  امکان پذیر نبود، استفاده از هیستروکتومی ساده و یا رادیکال اصلاح شده توصیه می شود.

اگر بیمار قصد بارداری دارد و حفظ باروری برای ما اهمیت داشته باشد، استفاده از روش های excisional تا زمانیکه مارژین منفی باشد قابل قبول می باشد.

مراقبت از بیماران فوق هر 6 ماه یکبار تا سه سال با استفاده از cotesting و ECS ادامه می یابد و بعد از آن سالیانه تا 2 سال و بعد از آن بیمار هیستروکتومی شود.

اگر با یک persistent positive margins  روبرو شدیم، دیگر مدیریت حفظ باروری توصیه نمی شود و بیمار هیستروکتومی شود.

توجه شود که همیشه قبل از هیستروکتومی باید وضعیت مارژین ها و نمونه گیری از اندوسرویکس ها انجام شده تا ریسک بیماری باقی مانده (residual disease) و ریسک کانسر تهاجمی در نمونه های هیستروکتومی شده مشخص شود.

 

پرسش و پاسخ