کلیات گایدلاین 2019، ASCCP و اصول ده گانه این گایدلاین ها

کلیات گایدلاین 2019،    ASCCP  و اصول ده گانه این گایدلاین ها 

بطور کلی هدف اصلی در غربالگری دهانه رحم ، یافتن ضایعات پیش سرطانی است که در این مرحله بطور موثر درمان می شوند و از تبدیل آن به ضایعات تهاجمی دهانه رحم پیشگیری می شود.

در این گایدلاین بیماری که ریسک بالایی برای + CIN3  دارد ، و بالطبع به درمانهای پیشگیری کننده نیاز بیشتری دارد ، تحت شرایطی بدون انجام کولپوسکوپی می توان یک درمان فوری (Expedited treatment) برایش انجام داد.

زمانی که ریسک کمتر است ولی هنوز بالاست ، بیمار برای رد کردن ضایعات پره کانسریک نیازمند درمان ،کاندید انجام کولپوسکوپی می شود.

زمانی که ریسک پایین تر است ولی هنوز نرمال نشده است، بیمار نیازمند مراقبت (surveillance) بیشتر و در فواصل کوتاهتر می باشد (فواصل 1 الی 3 سال و حداقل در دو سطح از دقت و توجه). مراقبت بیشتر بدلیل کاهش ریسک سرطانهای بازه ای (interval cancers) تا قبل از ویزیت بعدی می باشد.

و زمانی که ریسک خیلی کاهش پیدا می کند ، بیمار به پروتکل روتین غربالگری خودش بر می گردد.

حداقل اطلاعات بیمار ، نتایج تست های فعلی و سن بیمار است، اگر سوابق قبلی (نتایج تست های قبلی ، نتیجه بیوپسی، حتی نتیجه پیگیری بعد درمان ) را هم داشته باشیم می توان استفاده کرده و وارد جدول نمود و Risk  را مشخص نماییم.

اصل اول :  مبنای غربالگری بر پایه HPV و یا HPV Based  میزان ریسک را مشخص می کند.

یعنی مبنای استفاده از جداول این گایدلاین ها و محاسبه ریسک داشتن یک تست HPV در هنگام مراجعه بیمار برای غربالگری کانسر دهانه رحم (Current HPV test results) می باشد و بعنوان مهمترین فاکتور پیش بینی کننده (the most important prediction factor) برای یک مدیریت دقیق ( precision management) کانسر سرویکس نقش بازی می کند.

- سیتولوژی دارای ویژگی بالایی است ولی حساسیت آن کم است و ارزش پیشگویی کننده منفی آن کمتر است (بعبارتی جواب سیتولوژی نرمال خیلی خیالمان را راحت نمی کند)

-  اساس تست HPV در گایدلاین بر مبنای HPV DNA Test می باشد که  approved بودن متد آزمایش به تایید اداره غذا و داروی آمریکا (FDA approved) رسیده باشد. 

- تمام تست های HPV مورد استفاده در این گایدلاین فقط شامل High risk HPV باشد و شامل موارد کم خطر نباشد (گزارش موارد کم خطر می تواند منجر به درمان بیش از حد بیمار و یا overtreatment بیمار شود.

- روش های mRNA هم که مورد تایید FDA می باشند فقط بصورت پروتکل Co-test قابلیت استفاده دارند.

.

اصل دوم:  با استفاده از نتایج تست های غربالگری فعلی ، سوابق تست های غربالگری قبلی ، بیوپسی و سن بیمار می توان ریسک را تعیین کرد.

- با هر ریسک به یک آستانه عمل (Action Thresholds) بر مبنای استفاده از جداول ده گانه تعیین ریسک می رسیم.

- بر مبنای ریسک بدست آمده می توان کولپوسکوپی را به تاخیر انداخت (Deferral of colposcopy) : بطور مثال زمانی که ریسک برای ابتلاء به + CIN3 پایین است می توان یک سال صبر نمود و مجدد یک co-testing انجام داد و اگر هنوز آبنورمالیتی باقی مانده بود، آنموقع کولپوسکوپی انجام شود.

- بر مبنای ریسک بدست آمده می توان بدون انجام کولپوسکوپی درمان را شروع کنیم که به آن درمان فوری (expedited treatment)  می گویند که در واقع به عدم نیاز به بیوپسی قبل از درمان گفته می شود که در حالت های ذیل توصیه می شود:

     - -  وقتی ریسک فوری بیمار (immediate risk) برای ابتلا به + CIN3 بیبشتر از 60% می باشد.

    - -  بیماری که HPV 16  مثبت به همراه سیتولوژی HSIL داشته (در حالیکه قبلاً غربالگری نرمال داشته)

    - -  بیماری که HPV مثبت (صرف نظر از نوع ژنوتایپ) و سیتولوژی HSIL داشته و هیچ سابقه ای از غربالگری قبلی نداشته و یا بندرت یک غربالگری داشته است.

    - -  زمانی که ریسک فوری بیمار برای ابتلا به + CIN3  بین 25 تا 59 درصد باشد بعنوان یک اقدام قابل قبول (acceptable) می توان از expedited treatment  استفاده نمود. 

.

اصل سوم:  گایدلاین های حاضر امکان به روز شدن با اطلاعات جدید، آزمایشات جدید و واکسیناسیون HPV را دارند ولی Action Thresholds ثابت هستند.

.

اصل چهارم: کولپوسکوپی و بیوپسی هدفمند زمانی استفاده می شود که نیاز به تشخیص ضایعات پره کانسر نیازمند به درمان داشته باشیم.

- استاندارد کولپوسکوپی شامل گرفتن 2 تا 4 نمونه بیوپسی از مناطق استو وایت باید رعایت شود.

-  بیوپسی راندوم و یا کورکورانه (blind) دیگر توصیه نمی شود.

.

اصل پنجم:  هدف اصلی غربالگری پیشگیری از کانسر سرویکس ، از طریق تشخیص زودهنگام ضایعات پره کانسریک و درمان به موقع و راحتتر آن می باشد.

- هدف دوم تشیخص کانسر سرویکس در مراحل اولیه است (که ندرتاً در اسکرین پیدا می شود). چرا که فرض بر آن است که با غربالگری های منظم و طبق فواصل توصیه شده، ضایعات در مرحله پره کانسر تشخیص داده می شوند.

.

اصل ششم :  گایدلاین ها شام همه افرادیکه سرویکس دارند می شوند. از جمله: زنان ، مردان transgender دارای سرویکس،  زنانی که تحت هیستروکتومی سوپرا سرویکال قرار گرفته اند.

- حتی بیمارانی که توتال هیستروکتومی شده اند ولی سابقه ای از یک    HSIL، AIS   و + CIN2  داشته اند لازم است طبق گایدلاین مورد پیگیری قرار گیرند.

.

اصل هفتم:   ریسک یکسان نیازمند مدیریت یکسان (Equal risk Equal management) می باشد. ریسک یکسان مدیریت یکسانی دارد صرف نظر از چه ترکیبی از نتیجه و سابقه بیمار منجر به تولید آن ریسک شده است.

.

اصل هشتم: حداکثر پیشگیری جهت کانسر باید با حداقل صدمه برای بیمار همراه باشد (بخصوص برای زنان در سنین باروری ، حفظ باروری شان می باشد).

- بعبارتی باید از انجام تست بیش از حد (overtesting) و یا درمان بیش از حد (Overtreatment) اجتناب کنید. بطور کلی بیماران با ریسک بیشتر باید با فواصل کوتاهتر مورد فالوآپ قرار گیرند و موارد با ریسک کم باید در فواصل طولانی تر ، تست کمتر و روش تهاجمی کمتر مورد فالوآپ قرار گیرند.

.

اصل نهم:  گایدلاین جهت غربالگری افراد بدون علامت و با غربالگری غیر طبیعی طراحی شده است.

تست های تشخیصی (از قبیل سیتولوژی، کولپوسکوپی، imaging، بیوپسی سرویکس، اندوسرویکس و آندومتر) در موارد ذیل کاربرد مستقیم دارد:

-  اگر بیماری خونریزی غیرطبیعی رحمی و یا سرویکال دارد ،

- در مشاهده سرویکس ضایعات غیر طبیعی دیده شود.

که این دو از علایم کانسر می باشد. توجه کنیم که گایدلاین ها تمام وضعیت های کلینیکی و یا قضاوت های کلینیکی را پوشش نمی دهد.

.

اصل دهم: هدف گایدلاین ها کاربرد در آمریکا بوده است. کشورهای مختلف از نظر سطح دسترسی به کولپوسکوپی، محدودیت در توانایی فالوآپ بیماران، زیر ساخت ها ناکافی در پاتولوژی و نظرات متفاوت از مزایا و هزینه ها بین ریسک کانسر ، قیمت تمام شده ، تست بیش از حد انجام شده و درمان بیش از حد باید در هر کشوری مدنظر قرار گرفته و تعریف شود.


چرا برای تعیین ریسک معیار + CIN3 انتخاب شد (در حالیکه در گایدلاین قبلی معیار  + CIN2  بود)؟

1- تشخیص پاتولوژی  CIN3  دقیق تر از  CIN2  می باشد.

2- میزان برگشت و یا رگرس  CIN2 به حالت نرمال بدون انجام هرگونه درمانی قابل توجه است.

3- انواع HPV در  CIN3 شباهت بیشتری به کانسر دارند.


آیا اطلاعات حاصل از بررسی مطالعه KPNC در آمریکا قابلیت تعمیم به سایر جوامع را دارد؟

چندین جمعیت با نژاد و شرایط اقتصادی و اجتماعی مختلف مورد بررسی قرار گرفتند (دسترسی افراد با اسکرین و احتمال + CIN3  متفاوت بوده) ولی با نتایج تست مشابه در ترکیب با شرح حال بیماران ریسک یکسانی بدست آمده.

  • درمان های Excisional (برداشت محل ضایعه بدون آسیب رساندن جدی به سلول ها مثل:

    - -  برداشت جراحی الکتریکی با استفاده از لوپ یا Loop Electrosurgical Excision Procedures = LEEP   که به آن (
    Large Loop Excision of the Transformation Zone (LLETZ 

    - -  و یا Knife conization :

                           - -  در درمان HSIL که در بیوپسی CIN2 و یا CIN3 بدست آمده است بر روش درمان Ablation  (رداشتن محل ضایعه به روش تخریبی مثل لوپ سوزاننده[Cautering] و یا فریزینگ[freezing or cryotherapy]) ارجحیت دارد.

                           - -  برای درمان AIS و یا Adenocarcinoma In Situ ارجحیت دارد.

  • در CIN1

                - -  فقط مشاهده و فالوآپ بیماری طی یک بازه زمانی در مقابل انجام درمان ارجحیت دارد.

                - -  درمان زمانی قابل قبول است که CIN1 بیشتر از دو سال پایدار باقی بماند.  

  • توصیه مراقبت (Surveillance) بدنبال یک هیستولوژی CIN3, CIN2 و AIS شامل:

                - -  حداقل به مدت 25 سال هر سه سال یکبار با روش HPV alone test و یا co-testing باید انجام شود.

                - -  غربالگری بیشتر از 25 سال نیز قابل قبول است (تا زمانیکه امید به زندگی بیمار با یک وضعیت خطرناکی مواجه نشود)

  • دریک مطالعه که بیماران فقط رصد شدند (observational) ، در صورت عدم درمان CIN 3 ، امکان ریسک بلند مدت تبدیل آن به invasive cervical cancer ، حدود 30% طی 30 سال گزارش شده است.

 

در این گایدلاین ها درجه  بندی توصیه ها صورت گرفته که از دو نظر رتبه بندی می شوند:

1- قدرت توصیه (A-E)

2- کیفیت شواهد (I-III)

توصیف هر کدام از این رتبه بندی ها در تصویر ذیل آمده است:

.

.

باید توجه شود که این گایدلاین فقط نحوه فالوآپ و مراقبت بیماران را بعد از کولپوسکوپی و درمان تا 2 سال بعد نشان می دهد (چرا که هنوز اطلاعات ریسک بعد از فالوآپ دو ساله تکمیل نشده است).

بطور مثال نحوه برخورد با بیماری که HPV مثبت و سیتولوژی ASC-US دارد طبق گایدلاین ASCCP 2019 به صورت ذیل می باشد:

 

پرسش و پاسخ